中医内科学 胃痛、呕吐、腹痛、泄泻、痢疾、便秘

寒邪内阻
湿热壅滞
1、辨证依据 （1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或 溏滞不爽。 （2）胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便 短赤。 （3）苔黄燥或黄腻，脉滑数。 2、治法： 通腑泻热。 3、方药： 大承气汤。
中脏虚寒
1、辨证依据 （1）腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时 喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻； （2）神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳 不佳，面色无华，大便溏薄； （3）舌质淡，苔薄白，脉沉细。 2、治法： 温中补虚，缓急止痛。 3、方药： 小建中汤。
不 通 则 痛
素体脾虚 ，劳倦过度 久病脾胃受损 肾阳不足 药物损伤
热病、火郁、药物
脾胃虚弱 运化失职 胃失温养 或中阳不足， 中焦虚寒 损伤胃阴 胃失濡养 不 荣 则 痛
[诊查要点]
一、 诊断依据 1 ．主证：上腹近心窝处胃脘部发生疼 痛为特 征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、 剧痛等不同的性质。 2 ．兼证：常伴食欲不振，恶心呕吐， 嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。 3．发病年龄：以中青年居多。 4．病史：多有反复发作病史，发病前多 有明显的诱因。
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3．胃阴不足证 呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不 欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。 证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降 失司。 治法：滋养胃阴，降逆止呕。 代表方：麦门冬汤加减。 常用药：人参、麦冬、粳米、甘草滋养 胃阴；半夏降逆止呕；大枣益气和中。
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7．脾胃虚寒证 症状： 胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓， 劳累或受凉后发作或加重，泛 吐清水，神疲纳呆，四肢 倦怠，手足不温，大便溏薄。 舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。 证机概要：脾虚胃寒，失于温养。 治法：温中健脾，和胃止痛。 代表方：黄芪建中汤加减。
呕 吐
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证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。 治法：化瘀通络，理气和胃。 代表方：失笑散合丹参饮加减。
6．胃阴亏耗证 症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热， 消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。
舌脉：舌红少津，脉细数。 证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。 治法：养阴益胃，和中止痛。 代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。
辨证论治
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2．食滞内停证 呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏 或结，舌苔厚腻，脉滑实。 证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。 治法：消食化滞，和胃降逆。 代表方：保和丸加减。 常用药：山楂、神曲、莱菔子消食和胃；陈 皮、半夏、茯苓理气降逆，和中止呕；连翘散 结清热。
（四）饮食停滞
1、辨证依据 （1）脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸； （2）厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便 奇臭，或大便秘结； （3）苔厚腻，脉滑。 2、治法： 消食导滞。 3、方药： 枳实导滞丸。
肝气郁滞
1、辨证依据 （1）脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁； （2）痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气 则舒，遇忧思恼怒则剧； （3）苔薄白，脉弦。 2、治法： 疏肝解郁，理气止痛。 3、方药： 柴胡疏肝散。
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2．呕吐与噎膈 呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕 吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之 病，进食哽噎不顺或食不得人，或食人 即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较 轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因 内伤所致，病情深重，病程较长，预后 欠佳。
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脾胃系病证
第一节
胃
痛
[概 述]
一、定义
胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼 痛为主症的病证。 特点： 1、自觉症状：疼痛 2、部位：上腹胃脘部近心窝处
[病因病机]
一、病因 1.外邪犯胃 2.饮食伤胃
3.情志不畅
4.脾胃素虚
二、病机
寒、热、湿诸邪 内客于胃 气机阻滞，胃气不和
饮食不节，过饥过饱 损伤脾胃 胃气壅滞，胃失和降 五味过极，辛辣无度 忧思恼怒，伤肝损脾 脾失健运，胃气阻滞 胃失和降 肝失疏泄 ，横逆犯胃
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1．起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入 侵。 2．保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤 当注意。 3．饮食方面也应注意调理。脾胃素虚患者，饮食不宜 过多，同时勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物。若胃中有 热者，忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服温 燥药物，戒烟。 4．对呕吐不止的病人，应卧床休息，密切观察病情变 化。服药时，尽量选择刺激性气味小的，否则随服随吐， 更伤胃气。服药方法，应少量频服为佳，以减少胃的负 担。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或 姜汁，以免格拒难下，逆而复出。
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诊断要点
诊断依据 1．初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久 病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不 甚。 2．新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、 脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎 靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。 3．本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁， 或久病不愈等病史。
泄泻
【概说】
一、概念 泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄，甚至 泻出如水样便的病证。 大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而 直下者为泻。
二、病证鉴别 泄泻与痢疾的鉴别 两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。 泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化 病 痢 疾 泄 泻 为主证，大便不带脓血，也无里急后重，腹痛或无。而痢疾 名 以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为特征。 病 深 浅
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2．脾胃阳虚证 饮食稍多即吐，时作时止，面色咣白，倦怠乏 力，喜暖恶寒，四肢不温， 口干而不欲饮，大 便溏薄，舌质淡，脉濡弱。 证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。 治法：温中健脾，和胃降逆。 代表方：理中汤加减。 常用药：人参、白术健脾和胃；干姜、甘草 甘温和中。
舌脉：舌苔厚腻，脉滑。
证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。
治法：消食导滞，和胃止痛。
代表方：保和丸加减。
3．肝气犯胃证 症状：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、 矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。 舌脉：舌苔多薄白，脉弦。
证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。
治法：疏肝解郁，理气止痛。 代表方：柴胡疏肝散加减。
[鉴别诊断]
疼痛病位 胃 痛 真心 痛 胁痛 上腹近心窝 处胃脘部 心，痛常及 心下 胁 肋 主要症状特点 胃脘部疼痛，伴食欲不振，恶心呕吐， 嘈杂泛酸，嗳气吞腐等，多为隐痛、 胀痛 当胸而痛，其痛多刺痛，剧痛，痛引 肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病 情危急 胁肋疼痛为主，伴发热恶寒，或目黄 肤黄，或胸闷太息
瘀血阻滞
1、辨证依据 （1）少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺； （2）甚则腹有包块，经久不愈； （3）舌质紫暗，脉细涩。 2、治法： 活血化瘀。 3、方药： 少腹逐瘀汤。
五、预后转归
（1）体质好，病程短，正气足：预后好； （2）体质差，病程长，正气不足：预后 差； （3）身体羸瘦，正气日衰：难治； （4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷， 脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。
腹痛
胃 脘 部 以 下 ， 因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可 耻 骨 毛 际 以 牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部 上 位和如何起病来加以辨别。
[辨证论治]
一、辨证要点 实者：病程短，起病急，多痛剧，固定不移， 拒按，脉盛； 虚者：病程长，痛势徐缓，痛处不定，喜按， 脉虚。 寒证：胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减。 热证：胃脘灼痛，势急迫，遇热则痛甚，得寒 则痛减。
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4．肝气犯胃证 呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质 红，苔薄腻，脉弦。 证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失 和降。 治法：疏肝理气，和胃降逆。 代表方：四七汤加减。 常用药：苏叶、厚朴理气宽中；半夏、 生姜、茯苓、大枣和胃降逆止呕。
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(二)虚证 1．脾胃气虚证 食欲不振，食人难化，恶心 呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象 虚弦。 证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。 治法：健脾益气，和胃降逆。 代表方：香砂六君子汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草健脾益气； 半夏祛痰降逆，和胃止呕；陈皮、木香、砂仁 理气降逆。
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概述
呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃 中之物从口中吐出的一种病证。一般以 有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无 物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发 生，故合称为呕吐。
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病因病机
呕吐病因是多方面的，外感六淫、内伤饮食、 情志不调、禀赋不足均可影响于胃，使胃失和 降，胃气上逆，发生呕吐。 呕吐的发病机理总为胃失和降，胃气上逆。其 病理表现不外虚实两类，实证因外邪、食滞、 痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降 失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化 失常，不能和降。
4．湿热中阻证 症状： 胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而 不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。 舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。 治法：清化湿热，理气和胃。 代表方：清中汤加减。
5．瘀血停胃证 症状：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚， 痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。 舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。
三、证治分类 (一)实证 1．外邪犯胃证 突然呕吐，胸脘满闷，发热恶 寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。 证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。 治法：疏邪解表，化浊和中。 代表方：藿香正气散加减。 常用药：藿香、紫苏、白芷芳香化浊，散寒疏表； 大腹皮、厚朴理气除满；半夏、陈皮和胃降逆止呕； 白术、茯苓化湿健脾；生姜和胃止呕。
预防调护
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腹 痛
一 概述
（一）定义 指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼 痛为主要表现的病证。
二 病因病机
1外感时邪
寒凝气滞 伤于暑热 寒郁化热 湿热壅滞 传 导 失 职 腑 气 不 通 腹
痛
2、饮食不节
损伤脾胃 脾 气 腑 失 机 气 腹 健 失 不 痛 运 调 通
三、 证治分类
1、寒邪客胃证 症状： 胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不 渴，或喜热饮。 舌脉：舌淡苔薄白，脉弦紧。
证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。
治法：温胃散寒，理气止痛。
代表方：良附丸加减。
2．饮食伤胃证 症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物， 其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气 及便后稍舒。
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3．痰饮内阻证 呕吐清水痰涎，脘闷 不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。 证机概要： 痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。 治法：温中化饮，和胃降逆。 代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。 常用药：半夏化痰饮和胃止呕；生姜温 胃散寒而止呕；茯苓、白术、甘草健脾 化湿；桔梗温化痰饮。
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病证鉴别
1．呕吐与反胃 呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是 胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表 现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟 食人之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完 谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特 征，因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、 情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不 难分辨的。
三 诊断
﹙一﹚诊断：
1、部位：胃脘以下，耻骨毛际以上，包 括脐腹、肋腹、小腹、少腹。 2、病程：有长有短，起病有缓有急。 3、诱因：饮食、情志、受凉等 4、辅助检查：腹部X线、腹部B超等。 5、排除外科、妇科腹痛。
z四 辨证论治
1、辨证依据 （1）急起腹痛，剧烈拘急，遇寒尤甚，得温 痛减。 （2）恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便 清长，大便尚调。 （3）舌淡红，苔白腻，脉沉紧。 2、治法： 温里散寒，理气止痛。 3、方药：良附丸合正气天香散。 高良姜、干姜、紫苏：温中散寒； 乌药、香附、陈皮：理气止痛。
暴饮暴食
饮食停滞
肥甘厚腻
酿生湿热 饮食不洁 过食生冷 寒湿内停
3、情志失调，气滞血瘀
抑郁恼怒 忧思伤脾 气滞日久 跌仆手术
肝失条达 肝脾不和 气滞血瘀 络脉瘀阻
腑 气 不 通
腹 痛
4、阳气素虚
素体脾阳不振 过服寒凉伤阳 肾阳不足 肾失温煦
脾阳衰惫 脏腑失温 脏腑失养 脏腑虚寒
腑 气 不 通
腹 痛