华西医学院妇产科精品课程之妊娠高血压

下列标准至少一条符合者可诊断为重度子痫前期 1，中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷 等 2，肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括右上腹不适或右上腹持续性疼痛等 3，肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 4，血压改变：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg 5，血小板减少：PLT< 100×109/L 6，蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白(3+) 7，少尿：24小时尿量<500ml 8，肺水肿 9，脑血管意外 10，血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 11，凝血功能障碍 12，胎儿生长受限或羊水过少
小于胎龄儿
小而不规则的胎盘
临床表现
典型表现：妊娠20周后出现高血压、水肿、 蛋白尿。 轻度可无症状或轻度头晕，血压轻度升高， 伴水肿或轻微蛋白尿； 重度出现头痛、眼花、恶心、呕吐、持续 性右上腹疼痛等，血压明显升高，蛋白尿 增多，水肿明显；甚至昏迷、抽搐等。
根据美国妇产科医师协会（ACOG）2002年的公告和2004年出版的妇产科学指南， 以及美国医学继续教育（Continuing Medical Education，CME）系列讲座 （2002），重度子痫前期诊断标准见下表：
心血管
血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心 输出量减少，使心血管系统处于低排高阻 状态； 内皮细胞损伤，血管通透性增高，血管内 液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水 肿、心肌点状出血或坏死； 肺血管痉挛，肺动脉高压，易发生肺水肿， 严重时导致心力衰竭。
血液
容量：
患者血液浓缩，血容量增加不足，表现为红细 胞比容上升。
氧化应激学说
妊娠使能量需求增加，导致孕妇血液中的极低密 度脂蛋白浓度升高。20周以前，孕妇血浆中的游 离脂肪酸升高，血浆白蛋白的保护作用减弱，脂 肪以甘油三脂形式集聚在血管内皮细胞上。 氧化应激学说认为：缺氧胎盘的局部氧化应激反 应产生的细胞因子作用于全身血管系统，导致全 身血管内皮细胞的氧化应激能力损伤。应激产生 的不稳定活性氧沉积于内皮下，产生相对稳定的 脂质过氧化物，导致血管内皮细胞损伤。
用药前及用药过程中的注意事项：
定时检查膝反射是否消失； 呼吸不小于16次/分钟； 尿量不少于25ml/h或600ml/24h； 备用钙剂：出现镁中毒，立即予10%葡萄糖酸钙 10ml,iv； （肾功能不全时减量或停用，有条件可监测血镁浓 度，产后24小时停药）
降压
使用指征：
收缩压≥160mmHg ，或舒张压≥110mmHg或平均动 脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压妊娠前已使 用降压药者。
较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用； 对胎儿、新生儿影响小；
冬眠药物（度非：哌替啶＋异丙嗪）
广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐. 氯丙嗪可导致血压陡降，使胎儿缺氧，目前较少使用。
其他
苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用 致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前慎用。
解痉
治疗子痫前期和子痫的主要方法
妊娠期高血压疾病
华西附二院 妇产科 பைடு நூலகம்兴会
妊娠期高血压疾病
hypertensive disorder complication pregnancy
是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、 子痫前期、子痫、慢性高血压合并子痫前 期以及慢性高血压。其中前三者以往统称 为妊娠高血压综合征（pregnancy induced hypertension）。发病率我国是9.4%，国 外是7%~12%。是孕产妇和围生儿患病及死 亡的主要原因之一。
鉴别诊断
妊娠期高血压疾病——慢性肾炎合并妊娠 子痫——癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸 形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷
治 疗
基本治疗原则： 休息、镇静、解痉、降压、利尿、适时终 止妊娠 适时终止妊娠——治疗妊娠期高血压疾病 最有效的措施
病情不同，治疗原则略有不同：
妊娠期高血压：一般采用休息、镇静、对症等处 理； 子痫前期：除了一般处理，还要进行解痉、降压 等治疗，必要时终止妊娠； 子痫：需要及时控制抽搐发作、防治并发症、经 短时间控制病情后及时终止妊娠； 妊娠合并慢性高血压：以降血压为主。
每日总量25-30g； 用药中可监测血清镁离子浓度。
毒性反应（镁离子浓度）： 正常孕妇：0.75-1mmol/L 治疗有效：1.7-3mmol/L 中毒剂量：>3mmol/L 中毒症状 首先膝反射减弱、消失，继之全身肌张力减退、 呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸 肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。
主要机制：解除全身小动脉痉挛，缓解症状
首选药物——硫酸镁
作用机制： a,降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放,松弛骨骼肌； b,降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑抽搐； c,降低机体对血管紧张素Ⅱ的敏感性； d,刺激血管内皮合成前列环素，抑制内皮素合成，以缓 解血管痉挛状态； e,解除子宫胎盘血管痉挛，改善母儿血氧交换。
病因及发病机制
目前国内外大部分研究集中在子痫前期-子 痫的病因和发病机制； 研究认为：胎盘病理生理变化→全身血管 内皮细胞损伤→子痫前期的临床症状；
主要的病因学说：
遗传易感学说 免疫适应不良学说 胎盘缺血学说 氧化应激学说 （以上4种学说都是从某个侧面反映子痫 前期-子痫的发病过程，它们不是排他的， 事实上是相互作用的。）
凝血：
患者存在广泛的血管内皮损伤，触发凝血机制， 表现为凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。 重症者可出现微血管病性溶血，特征为溶血、 异形红细胞、网织细胞升高、血红蛋白尿。血小 板减少，肝酶升高，溶血（HELLP综合征）。
子宫胎盘血流灌注
绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌注下降 可导致： 胎盘梗死； 胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过少，严 重者可致死胎。 胎盘早剥，严重时母儿死亡；
一般处理
休息：充足睡眠，左侧卧位，每日休息不少于10 小时。 密切监护母儿状态：定期询问孕妇有无头痛、视 力改变、上腹不适等症状。每日测体重、血压， 隔日测尿蛋白，定期监测血压、胎儿发育状况和 胎盘功能。 间断吸氧 饮食：充足蛋白、热量，一般不限盐和水。
镇静
使用指证：精神紧张、焦虑、睡眠欠佳及子痫前 期、子痫患者。 地西泮
妊娠期高血压疾病的分类
分类 妊娠期高血压 （gestational hypertension） 子痫前期 （pre-eclampsia） 临床表现 BP≥140/90mmHg，尿蛋白(-)。血压升高于妊娠期首 次出现，并于产后12周恢复正常；产后方可确诊。
妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg，且尿蛋白 ≥300mg/24h或(+)。可伴上腹部不适、头痛、视 力模糊等症状。 子痫前期产妇抽搐，不能以其他原因解释。
用药方案（静脉给药结合肌内注射）： 静脉给药： 负荷剂量（25%硫酸镁 10ml+5%GS 20ml 缓慢静推，5-10min内） 维持剂量（25%硫酸镁 60ml+5%GS 1000ml 静滴，1-2g/小时）。 肌内注射： 根据血压状况，决定是否用药（25%硫酸镁20ml+2%利多卡
因2ml,im,qd-bid）。
高危因素
营养不良及低社会经济状况； ♦ 初产妇 （年龄<18岁或>40岁）； ♦ 多胎妊娠； ♦ 妊娠期高血压病史及家族史，慢性高血压 ♦ 慢性肾炎； ♦ 糖尿病； ♦ 抗磷脂综合征； ♦ 血管紧张素基因T235阳性。
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病理生理变化
基本病变：全身小动脉痉挛
小动脉痉挛
外周阻力增大 高血压、 外周脏器缺血
3）尿液检查：尿比重、尿常规。 尿比重≥1.020时提示尿液浓缩。 尿蛋白（+）时尿蛋白含量300mg/24h (子痫前 期)；尿蛋白（3+）时尿蛋白含量5g/24h（重度子 痫前期）。 尿蛋白检查在严重妊娠期高血压疾病患者应每 2日一次或每日检查。
4）眼底检查：可直接观察视网膜小动脉的痉挛程 度是子痫前期-子痫严重程度的重要参考指标。 子痫前期患者可见视网膜动静脉比值1：2以上、 视网膜水肿、絮状渗出或出血，严重时视网膜剥离。 患者可出现视力模糊或失明。 5）其它：心电图、超声心动图可了解心功能，疑 有脑出血可行CT或MRI检查。同时常规检查胎盘功 能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。
选药原则：
对胎儿无毒副作用，且不影响心每搏输出量、肾 血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或 下降过低。
1,胼苯哒嗪 hydralazine：
优点：降压速度快，舒张压下降显著，有益于脑、肾、子 宫胎盘的血液灌注。 ADR：有心脏病、心衰者不宜用。
子痫（eclampsia）
慢性高血压并发子痫前 高血压孕妇于妊娠20周以前无尿蛋白，若孕20周后 (pre-eclampsia 出现尿蛋白≥300mg/24h；或妊娠20周前突然尿 superimposed upon chronic 蛋白增加、血压进一步升高、或血小板减少 hypertension) （<100*109/L） 妊娠合并慢性高血 （chronic hypertension） 妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但妊娠期 无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持 续到产后12周以后。
3.辅助检查 1),血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白、血 细胞比容、血粘度、凝血功能。可根据病情轻重 多次检查。 2),肝肾功能测定：肝功受损可致AST、ALT升高， 低蛋白血症、白/球比倒置；肾功受损时，血清肌 酐、尿素氮、尿酸升高。 重度子痫前期：应测定电解质及CO2结合力， 以早期发现酸中毒并纠正。
遗传易感学说
基于流行病学调查结果：
子痫前期患者的血缘亲属患病风险升高，而相似 生活环境的非血缘亲属患病风险不变； 子痫前期妊娠出生的女儿将来患病的风险高于正 常血压时出生的姐妹； 单卵双生姐妹都发生子痫前期的几率高于双卵双 生姐妹； 来自胎儿或父系的遗传物质亦可导致子痫前期； 多次妊娠妇女更换性伴侣后，特别是性伴侣的母 亲曾患子痫前期，该妇女的发病可能性显著增加。
免疫适应不良学说
子痫前期被认为可能是母体的免疫系统对 滋养层父系来源的抗原异常反应的结果， 有流行病学证据：
在第一次正常妊娠后，子痫前期的风险明显下降； 改变性伴侣后，这种多次妊娠的效应消失； 流产和输血具有预防子痫前期的作用； 通过供卵或捐精的妊娠易发生子痫前期。
胎盘缺血学说
在正常妊娠过程，胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜有 两个时期：1，妊娠早期的受精卵种植过程；2， 妊娠早中期（14-16周）。合体滋养细胞侵入子宫 螺旋动脉，重铸血管，使螺旋动脉总的横截面积 比非孕期增加4-6倍，胎盘的血流量增加。 在子痫前期-子痫患者中，第二时期的滋养细胞侵 入和螺旋动脉重铸不足，螺旋动脉总横截面积仅 为正常妊娠的40%，胎盘灌注不足，处于相对缺氧 状态。
诊 断
诊断
1.病史： 高危因素，临床表现，特别是有无头痛、视力改 变、上腹不适等 2.查体： 高血压，至少出现两次以上血压升高 (≥140/90mmHg)、间隔时间≥6小时。才能确诊。 水肿，一般为凹陷性水肿，自踝部开始，逐渐向 上延伸。水肿局限于膝以下“+”，延及大腿“++”， 延及外阴及腹壁“3+”，全身水肿或伴有腹水“4+”
肾脏
病理：肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀，纤 维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质。严 重者肾皮质坏死，肾功能将无法逆转。
蛋白尿的量标志肾功能损害程度； 肾功能损害引起血浆中的尿素氮（BUN）↑，肌酐 （Cr）↑，尿酸（UA）↑，少尿等； 少数严重者可导致肾功能衰竭。
肝脏
子痫前期可出现：肝脏缺血、水肿、肝功 能异常。 轻度：肝脏长大；血清转氨酶↑、碱性磷 酸酶↑；轻度黄疸； 重度：门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形 成，肝破裂（表现：持续右上腹疼痛）
血管内皮细胞损伤
通透性增加
激活凝血
体液、蛋白渗出
DIC
组织水肿、 血液浓缩
妊娠 期高 血压 疾病 导致 母儿 全身 重要 脏器 损伤
脑
肾
子宫胎盘
全身小动脉痉挛
肝脏
血液
心血管
脑
主要变化：脑血管痉挛，血管内皮损伤， 导致脑缺血、水肿、充血、血栓形成、出 血。 轻者：头痛、眼花、恶心呕吐等。 严重者：视力下降，失明；感觉迟钝、混 乱。个别发生昏迷，甚至脑疝。 子痫患者可有脑电图异常。