首诊负责制

首诊负责制制度

一、首先接诊的科室为首诊责任科室,接诊医师为首诊责任人。

二、首诊医师对病人进行初步诊断,并做出相应处理,不允许任何推诿或变相推诿现象。

三、遇到需要急诊抢救的危重病人,应就地抢救治疗;如设备、条件有限,首诊医师在应急对症处理的同时,与上级医院或120联系,并护送病人到上级医院。

四、遇危重、疑难病人处理困难时,应及时请上级医师会诊、它科会诊,或转诊,并上报业务主管部门。

五、病人病情涉及多个科室,原则上首诊科室先处理,必要时请其他科室协同处理,各科室经治医师均应详细记录处理经过。

六、病人因病情需要住院或观察室留观,门诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交接,以保证医疗安全。危重病人进行检查、转科、留观、住院,均需有医护人员护送。

七、因病情需要转院治疗的病人,严格按照双向转诊制度执行。

八、病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时,医生必须尽到告知义务。

三级医师查房制度

一、医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师) 、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、上级医师查房时,下级医师要做好准备工作,如病历、影像学检查片,各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见,应及时记录在病程记录中,并请上级医师签名。

(一)主任、副主任医师查房,应有主治医师、住院医、护士长等有关人员参加。住院期间,对一般病情的新入院患者,首次查房应在其入院1周内完成。对危重患者副主任医师以上人员应即时查房。

(二)主治医师查房对一般病情的新入院患者,首次查房应在其入院24小时内完成,每周至少2次,应有住院医师及有关人员参加,由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房,但至少不少于2次。

(三)住院医师对所管患者要全面负责,对一般患者每日至少查房1次,危重患者随时观察病情变化并及时检查处理,执行上级医师指示,书写整理病历,及时完成病程记录,汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果,出现情况及时报告上级医师,负责检查医嘱执行情况。

三、查房内容

(一)科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗;审查对新入院、危重患者的诊断、诊疗计划和重大手术的适应证及术前准备情况;决定患者出院及转院等;进行必要的教学工作,包括对各级医师的指导,重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题;抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。(二)主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查,听取医生、护士的反映、倾听患者陈述,对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查,及时发现问题并给予具体帮助和指导,检查医嘱执行情况。

(三)住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者,同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单,分析检查结果,提出进一步检查和治疗意见。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历,帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见,认真执行上级医师的指示,并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容,要求对危重患者随时检查并记录。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断, 提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内进行,不得超过两周。

二、死亡病例讨论由科主任主持,讨论结果要详细记录在专用本上,由科主任决定收录于病案中的内容。

三、讨论内容包括:患者死因、评估及诊治抢救的过程、经讨论确认在诊治及抢救过程中存在明显缺陷时, 讨论记录应上报办公室,必要时进行院死亡病例讨论。

四、死亡病例讨论记入病历部分按死亡病例讨论格式书写。

会诊制度

一、会诊主要是解决患者的诊断与治疗。凡遇下列情况,应及时申请会诊:疑难危重病例需要有关科室协助诊治;危急病人需要及时抢救;重大手术前因病情复杂,涉及专科知识,需要提供咨

询或协助;医疗纠纷需要分析判断;错收病人或有合并症,需要转科治疗等。

二、科间会诊由经治医师提出,主治医师决定,填写会诊申请单,提出会诊要求和目的,送往会诊科室。应邀科室会诊医师应是主治医师或高年资住院医师、急诊会诊可由经治医师申请,在会诊申请单上注明“急”字,特别紧急或抢救性会诊可用电话邀请,应邀科室会诊医师可以是住院医

师或主治医师,实习进修医师一律不得单独应邀会诊。会诊时经治医师陪同,必要时主治医师参加。如病人需要专科特殊检查, 经治医师应亲自参加协同检查。

三、一般会诊,应邀医师应在一天内完成。急诊会诊,被邀科室医师必须突出“急”字,及时会诊,不得借故延误。必须随请随到。

四、科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关人员参加,与会人员广泛讨论,对已决定的诊疗方案,经治医师必须服从,认真执行。

五、院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。会诊时一般由申请科主任主持,业务副院长和医务科长参加,经治医师做好会诊记录。

六、院外会诊:本院不能解决的疑难病例,由科主任提出,医务科同意报请业务副院长,由医务科与有关医院联系,确定会诊时间,会诊一般由申请科主任主持,业务副院长、医务科长参加,经治医师做好会诊记录。

七、科内、科间、院内、院外的集体会诊,经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和诊记录,会诊时要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见,主持人要进行小结,认真组织实施。

术前讨论制度

一、凡重大、疑难、新开展手术,均需进行术前讨论,一级急诊手术也要在术前准备时,由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。术前讨论由科主任或主(副主)任医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加,新开展的手术邀请医务科负责人参加

二、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料,包括化验、造影、CT 等。重点的介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。

三、术前讨论的内容包括:诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。

危重患者抢救制度