食管癌IMRT食管瘘及出血危险因素分析要点

例数（ ％） １４（１０．９） ８７（６８．０） ２５（１９．５） ３６（２８．１） ９２（７１．９） ９７（７５．８） ３１（２４．２） ８９（６９．５） ３９（３０．５） ６５（５０．８） ６３（４９．２） ７４（５７．８） ５４（４２．２） ５０（３９．１） ７８（６０．９） １１０（８５．９） １８（１４．１） ６９（５３．９） ５９（４６．１） ７４（５７．８） ５４（４２．２）
项目 性别 男 女 年龄 ≤６５ 岁 ＞６５ 岁 有 无 有 无 有 无 有 无 体重下降 ＞５％ 胸背部疼痛 吸烟史 ＞４００ 支 ／ 年 例数（ ％） 项目 Ｔ２ 期 Ｔ３ 期 Ｔ４ 期 Ｎ 分期 Ｎ０ 期 Ｎ１ 期 Ｍ 分期 Ｍ０ 期 Ｍ１ 期 ＧＴＶ 体积
中华放射肿瘤学杂志 ２０１６ 年 １１ 月第 ２５ 卷第 １１ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１６，Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．１１
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出血发生的危险因素，尽早预防性治疗，对延长患者 生存具有重要意义。 本研究对 １２８ 例 接受根治性 ＩＭＲＴ 的食管癌患者放疗后瘘及大出血的发生情况 和危险因素进行回顾性分析。 材料与方法 １． 研究对象：２０１２ 年１ 月至 ２０１４ 年１２ 月在我院 初治的经病理活检诊断为食管癌的患者， 纳入标准 接受 ＩＭＲＴ。 ①病理活检确诊为食管癌；②ＫＰＳ≥８０；③ 按期完成 放疗；④不合并第二原发癌及其他严重内科疾病；⑤ ３４ ～ ７０ 岁（ 中位数 ５８ 岁） ，余详见表 １。
源自文库
５０．４ ～ ６６������ ０ Ｇｙ （ 中位数 ５６ Ｇｙ） 。 脊髓 Ｄ ｍａｘ ＜４５ Ｇｙ， （２） 化疗： 以铂类为基础的双药联合方案， 主要
２． 一般临床资料： 进入本项研究共 １２８ 例， 年龄
表 １ １２８ 例食管癌患者一般临床特征
包括多西他赛加铂类及紫杉醇加铂类。 ５０ 例患者接 受 １ ～ ６ 个（ 中位数 １ 个） 周期诱导化疗，１１０ 例患者放 ７４ 例患者接受 １ ～ ６ 个（ 中位数 ３ 个） 周期辅助化疗。 ４． 食管瘘或出血诊断与处理 疗过程中接受 １ ～ ４ 个 （ 中位数 ２ 个） 周期同步化疗， （１） 食管瘘：上消化道造影 ８ 例 （ ６６������ ７％） ： 可见
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中华放射肿瘤学杂志 ２０１６ 年 １１ 月第 ２５ 卷第 １１ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１６，Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．１１
· 胸部肿瘤 ·
３０００６０ 天津，国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室 天津医科大学 肿瘤医院放疗科 通信作者：庞青松，Ｅｍａｉｌ：ｐａｎｇｑｉｎｇｓｏｎｇ２０１３＠ １６３．ｃｏｍ
Ａｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ａｎｄ ｆａｔａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｆｔｅｒ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ⁃ｍｏｄｕｌａｔｅｄ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ Ｗａｎｇ Ｄａｑｕａｎ，Ｐａｎｇ Ｑｉｎｇｓｏｎｇ，Ｚｈａｎｇ Ｗｅｎｃｈｅｎｇ，Ｇｕａｎ Ｙｏｎｇ，Ｑｉａｎ Ｄｏｎｇ，Ｗａｎｇ Ｐｉｎｇ，Ｚｈａｏ Ｌｕｊｕｎ，Ｗａｎｇ Ｊｕｎ，Ｚｅｎｇ Ｊｉｎｇ，Ｓｈｉ Ｘｉａｎｇｙｕ，Ｌｉｕ Ｘｉａｏｊｉｅ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉａｔｉｏｎ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ａｎｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ Ｃａｎｃｅｒ，Ｋｅｙ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｏｆ Ｃａｎｃｅｒ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ Ｔｈｅｒａｐｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ ３０００６０，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｐａｎｇ Ｑｉｎｇｓｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｐａｎｇｑｉｎｇｓｏｎｇ２０１３＠ １６３．ｃｏｍ
１１１（８６．７） １７（１３．３）
食管内造影剂进入气管 ／ 支气管或纵隔内；胃镜或超 主要治疗方法包括抗感染、 禁食水、 胃肠减压、 充分 引流、经鼻十二指肠营养管置入或空肠造瘘营养支 持、食管及气管支架等。 疗难以有效控制， 通过临床表现、 血常规、 血压心电 监测等明确诊断。 主要采用非手术治疗方法， 包括 应用止血药物、输血等。 开始时间到患者因任何原因导致的死亡时间、 截尾 时间或末次随访时间。 ＰＦＳ 定义为治疗开始时间至 时间或末次随访时间。 ６． 统计方法：采用 ＳＰＳＳ １７������ ０ 软件行 χ２ 检验组 ５． 观察终点： 包括 ＯＳ、ＰＦＳ。 ＯＳ 定义为从治疗 （２） 出血：危及患者生命的出血， 经止血药物治
同步放化疗是局部晚期不可手术食管癌患者的 标准治疗方法，而食管瘘及食管出血是放射治疗的 严重并发症，也是患者治疗相关性死亡的主要原因。
［１］ Ｓｈｉｎｏｄａ 等 报道食管癌根治性放化疗后食管瘘发 万方数据
生率可达 ２３％。 另有研究显示不可手术食管癌患 者经 ３ＤＣＲＴ 或 ＩＭＲＴ 后， 约 ８������ ３％ 患者死于食管出 血 ［２］ 。 放疗后食管穿孔及大出血发生严重威胁患 者生存，且后期治疗效果不佳。 因此，评估食管瘘及
【 Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ａｎｄ ｆａｔａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｆｔｅｒ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ⁃ｍｏｄｕｌａｔｅｄ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ （ ＩＭＲＴ） ｆｏｒ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｗｅｒｅ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ｆｒｏｍ １２８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｒａｄｉｃａｌ ＩＭＲＴ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１４． Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ａｎｄ ｆａｔａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｔｈｏｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ （ ｎ ＝ １０５ ） ａｎｄ ｓｅｖｅｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｇｒｏｕｐ （ ｎ ＝ ２３ ） ． Ｉｎ ｔｈｅ ｓｅｖｅｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｇｒｏｕｐ，１２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ａｎｄ １１ ｆａｔａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ． Ｂｅｔｗｅｅｎ⁃ｇｒｏｕｐ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗａｓ ｍａｄｅ ｂｙ χ２ ｔｅｓｔ． Ｔｈｅ Ｃｏｘ ｍｏｄｅｌ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｃｈｅｓｔ ａｎｄ ｂａｃｋ ｐａｉｎ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｉｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔａｇｅ ｃＴ４ ，ｔｕｍｏｒ ｔｙｐｅ （ ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ） ，ｇｒｏｓｓ ｔｕｍｏｒ ｖｏｌｕｍｅ （ ＧＴＶ） ＞５０ ｃｍ３ ，ａｎｄ ＧＴＶ ｍａｘｉｍｕｍ ｄｉａｍｅｔｅｒ＞２������ ４５ ｃｍ ｗｅｒｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ａｎｄ ｆａｔａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｆｔｅｒ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ （ Ｐ ＝ ０������ ０４２，０������ ０４２，０������ ０１９，０������ ０４６，０������ ００２） ． Ｔｈｅ ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｔｕｍｏｒ ｔｙｐｅ （ ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ） ａｎｄ ＧＴＶ ｍａｘｉｍｕｍ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｗｅｒｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ａｎｄ ｆａｔａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ （ Ｐ ＝ ０������ ０１０，ＨＲ ＝ ０������ ３２９，９５％ ＣＩ：０������ １４２⁃０������ ７６３；Ｐ ＝ ０������ ００９，ＨＲ ＝ ３������ ８０５，９５％ ＣＩ：１������ ４０４⁃１０������ ３１２） ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ＩＭＲＴ ｉｓ ｓｅｖｅｒｅｌｙ ｒｅｓｔｒｉｃｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａ ａｎｄ ｆａｔａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ． Ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｎ ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｔｙｐｅ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ ｏｒ ａ ＧＴＶ ｍａｘ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｏｆ＞２������ ４５ ｃｍ，ｔｈｅ ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｐｌａｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｏｐｔｉｍｉｚｅｄ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． 【 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ 】 Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ ／ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ⁃ｍｏｄｕｌａｔｅｄ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ； Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｆｉｓｔｕｌａｒ； Ｂｌｅｅｄｉｎｇ
王大权 庞青松 章文成 关勇 钱东 王平 赵路军 王军 曾静 石翔宇 刘晓洁
食管癌 ＩＭＲＴ 食管瘘及出血危险因素分析
２０１２—２０１４ 年在本院行根治性 ＩＭＲＴ 的 １２８ 例食管癌患者临床资料， 根据食管瘘或出血发生分为对 照组 １０５ 例与严重并发症组 ２３ 例（ 食管瘘 １２ 例、食管出血 １１ 例 ） ， χ２ 分析比较组间差异， Ｃｏｘ 模型多 ５０ ｃｍ３ 、ＧＴＶ 最大横径 ＞２������ ４５ ｃｍ 均是食管癌放疗后食管瘘及出血发生的危险因素 （ Ｐ ＝ ０������ ０４２、０������ ０４２、
ＤＯＩ：１０．３７６０ ／ ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００４⁃４２２１．２０１６．１１．００８ 【 摘要 】 目的 评估食管癌患者 ＩＭＲＴ 后食管瘘及出血发生情况及危险因素。 方法 收集 因素分析。 结果 初诊存在胸背部疼痛、临床分期为 ｃＴ４ 期、 肿瘤大体类型 （ 为溃疡型 ） 、ＧＴＶ 体积 ＞
０������ ０１９、０������ ０４６、０������ ００２） 。 多因素分析显示大体分型（ 为溃疡型） （ Ｐ ＝ ０������ ０１，ＨＲ ＝ ０������ ３２９，９５％ ＣＩ为 ０．１４２ ～ 径 ＞２������ ４５ ｃｍ 的食管癌患者应优化放化疗方案，降低严重并发症的发生风险。 【 关键词】 食管肿瘤 ／ 调强放射疗法； 食管瘘； 出血
０������ ７６３） 、ＧＴＶ 最大横径（ ＞２������ ４５ ｃｍ） （ Ｐ ＝ ０������ ００９，ＨＲ ＝ ３������ ８０５，９５％ ＣＩ为 １．４０４ ～ １０������ ３１２） 是影响食管瘘及 出血发生的危险因素。 结论 食管瘘及出血的发生严重制约 ＩＭＲＴ 疗效， 对于溃疡型和 ＧＴＶ 最大横
在淋 巴 结 转 移， 则 勾 画 为 ＧＴＶ ｎｄ ； ＣＴＶ 为 ＧＴＶ 及 ＧＴＶ ｎｄ 基础上上下外放 ３ ～ ５ ｃｍ， 并包括相应淋巴引 流区，前后左右外放 ０．６ ～ ０������ ８ ｃｍ， 并不超过解剖学 边界；ＰＧＴＶ 在 ＧＴＶ 基础上外放 ５ ｍｍ；ＰＴＶ 在 ＣＴＶ 基础上外放 ５ ｍｍ。 采用 ６ ＭｅＶ 直线加速器 １．８ ～ ２������ １５ Ｇｙ ／ 次，１ 次 ／ ｄ，５ 次 ／ 周， 全 组 ＰＴＶ 处 方 剂 量 双肺 Ｖ ２０ ＜３０％（ 同步化疗 ＜２８％） 、Ｖ ３０ ＜２０％、肺 Ｄ ｍｅａｎ ＜１８ Ｇｙ，心脏 Ｖ ３０ ＜４０％、Ｖ ４０ ＜３０％。