静脉营养及三升袋的应用

静脉营养及三升袋的应用

一、历史与进展：

20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。

营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。

1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。

历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。

二、应用全肠外营养(TPN)的准则：

1、TPN作为常规治疗的一部分：

①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。

②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。

③中重度急性胰腺炎。

④胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。

2、TPN对治疗有益：

①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。

②中等度应激：7~10天内不能进食。

③肠外瘘。

④肠道炎性疾病。

⑤妊娠剧吐，超过5~7天。

⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。

⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。

⑨大剂量化疗病人。

3、应用TPN价值不大：

①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。

②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。

③已证实不能治疗的病人。

4、TPN不宜应用：

①胃肠功能正常

②估计TPN少于5天。

③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。

三、营养物质的代谢：

1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。

2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。

3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。

基础需要量：热卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。

四、营养状态的评估：

1、静态营养评定：

①脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。

②骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。

③脏器蛋白质：

a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。

b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。

④免疫功能测定

淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比

2、动态营养平定：

氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）

3、简易营养评定法：

参数轻度中度重度

体重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~20%30~35＞1200 下降20%~40%21~30800~1200

下降＞40% ＜21 ＜800

五、能量消耗的推算：

1、Harris –Beredict公式

男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A

女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A

*BBE：基础能量消耗W：体重Kg H：身高cm A：年龄。

校正系数因素增加量

体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20%

2、体重法：

BBE=25~30Kcal/kg d×W

3、每日营养底物的配比

葡萄糖量=NPC×50%÷4

脂肪供量= NPC×50%÷9

氮供=0.16~0.26g/kg d

热/氮=100~150Kcal/1g

胰岛素量=葡萄糖量4÷~5

维生素：水乐维他2~4支

维他利匹特1支

微量元素：安达美1支

电解质：10%氯化钾40~70ml

氯化钠8~12支

液体总量=50~60ml/kg d×W

六、营养液的配制技术（三升袋）

1、洁净台启动20分钟后使用；

2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；

3、配制好的营养液置4℃冰箱保存；

4、营养液的配伍禁忌：

①葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。

②葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。

③氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值

④维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小时匀速输入。

肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）

（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。

（2）能量来源：补充脂肪50-100g/d（占热量30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。

1）成人的每天一般基质供应量：

氮入量（nitrogen）0.10-0.15g/kg

热卡量96-134kJ/kg

（24-32kcal）/kg

热量比（kcal）脂肪：糖=1：1或3：7

氮（N）：钾（K）1g：（5-10）mmol

钠（Na）50-100mmol

2）水和电解质的基础需要量：

水的入量：2000-2500ml/d（1kcal热量/kg.d，给水1-1.5ml）。

尿量：1000-1500ml/d。

电解质：钠100-126mmol，钾60-80mmol，镁7.5-12.5mmol，钙5-10mmol，磷酸盐10mmol。每日维生素需要量：

VitA 25000IU VitB1 15mg

VitB2 5-10mg VitB6 6mg

泛酸20mg VitB12 0-15微克

叶酸 2.5mg VitC 500mg

VitD 100IU VitE 5mg

VitK4 10mg

每日微量元素需要量：

铜0.3mg

碘0.12mg

锌 2.9mg

锰0.7mg

铬0.02mg

硒0.118mg

铁 1.0mg