低钠血症的处理
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这类病人常伴有不同程度的症状， 处理过急可能发生中心性桥脑髓鞘溶 解（CPM）， 过慢还可能使脑细胞水肿得不到及时 纠正。
四、原因不明的严重低钠血症
Cross 根据个人经验提出以下建议： 如果病人症状较轻，先行CT或MRI检 查 发育前儿童或行经期妇女，纠正速 度为1-2mmol/L/h， 3-4h 后即行影像学检查再决定以后 的纠正速度。
肿瘤如肺癌引起者主要治疗原发病
四环素衍生物 demeclocycline 每日600~1200mg，分次服
副作用： 1.肾毒性，可逆性氮质血症 2.肝硬化病人慎用
一、无症状低钠血症
尿素，每日30g 加入橙汁中服用可提高病人的耐受 性 机理： 渗透性利尿并降低钠排泄分数
二、急性严重低钠血症
• 有癜痫和呼吸暂停先兆时需迅速纠正 • 用法：3%盐水泵入 最初4h提高血Na+ 8~10mmol/L
2.4±0.5 mmol/L/h
15~20mmol/L（血Na+不>125~130mmol/L ）
目标：直至症状改善，癜痫停止 最初48h提高血钠不宜超过
加用速尿可防止肺水肿，提高血钠升高的速度三、慢 Nhomakorabea严重低钠血症
大脑细胞通过适应性机制已产生一定 程度的容量调节，但还不足以防止脑水肿 和神经系统症状 轻者，血Na纠正速度为0.5mmol/L/h 重者（癜痫发作、呼吸暂停征兆），纠正 速度为1~2mmol/L/h
七、迅速纠正低钠血症的副作用-CPM
但目前大多数作者不张主张迅速纠正低 钠血症，除非病人有癫痫发作或出现呼吸 暂停的征兆。 纠正的速度不宜超过 0.5mmol/L/h，当 血钠升至126-130mmol/L时停止治疗。 伴癫痫大发作者，开始3h内的纠正速度 为1.0-1.5mmol/L/h，用注射泵注射3%盐水 1ml/kg可提高血钠1mmol/L。
七、迅速纠正低钠血症的副作用-CPM
在治疗慢性严重低钠血症时如何可预防CPM目前还 未取得一致意见。 Norenberg等研究了12例迅速纠正慢性严重低钠血 症（106mmol/L）病人的尸检结果。 纠正速度为 1-3天内提高 20 mmol/L，个别达到高 钠血症。 3-10天后发生CPM，表现为突然发生的神志紊乱， 四肢松弛性麻痹，眼球凝视，假性球麻痹。此12 例均有慢性酒精中毒、肝病（肝炎或肝硬化）等 发生CPM的独立危险因素。
七、迅速纠正低钠血症的副作用-CPM
另一报告8例病人快速纠正低钠血症后 （ 0.5-1.2mmol/L/h）均发生 CPM，其中 7 例为噻嗪类所致低钠血症，且伴有低钾血 症。 Arieff和Ayus分析了270例严重低钠血 症 （ 1 1 0 mmol/L） 病 人 ， 纠 正 速 度 为 1.3mmol/L/h，31h后达到132±7mmol/L。 结果纠正速度与预后无关。
低钠血症的处理
两点共识
处理低钠血症的依据是有无神经系统 的症状，而不是血清钠的绝对值； 对无症状低钠血症，不管其血清钠水 平如何，应用高张盐水绝无必要且有 潜在的危险。
一、无症状低钠血症
不需要迅速纠正低钠血症 仅需限制液体和处理原发病 药物治疗仅限于限制液体无效或病人不能 耐受的
一、无症状低钠血症
六、血管加压素受体阻断剂
精氨酸血管加压素有两个受体，V1a和V2。 选 择 性 V2 受 体 拮 抗 剂 有 VAP-985， SR121463A 和 OPC-410619、（yolvaptan）， 联合的 V1a/V2 受体拮抗剂有 OPC-31260 和 YM-087（conivaptan）。 这些药物的利水作用是剂量依赖的，对血 压、尿钠、尿钾影响小，因此比较安全。 显然， V2 受体拮抗剂对水潴留的疾病，如 SIADH、肝硬化和心力衰竭可增加无溶质 水清除率，提高血钠水平。
目前用血液透析治疗低钠血症应限于 低血钠严重且伴有肾功能不全者。
六、血管加压素受体阻断剂
近年来，研制了一些口服的非肽类血管 加压素受体阻断剂，已用于治疗晚期肝硬 化伴低钠血症，低钠血症性心力衰竭、 SIADH等取得较好效果。 这些药物有效地增加肾脏无溶质水的排 泄，没有明显的电解质丢失，因此被称为 利水剂（aquaretics）。 它们对血浆肾素、醛固酮、肌酐、尿素 水平也无明显影响。
五、血液透析治疗低钠血症
纠正水电解质紊乱是血液透析的功能 之一。
在Kt/V为1时，应用透析液钠浓度为 145mmol/L透析治疗4h，血钠可110mmol/L 升至130mmol/L，相当于每小时升高5 mmol/L。且透析后发生CPM者少见。
五、血液透析治疗低钠血症
应用透析治疗CPM发生率较低有以下可能： • 将CPM误诊为失衡综合征； • 因尿素同时被清除使Posm升高不明显，一 般说来，4h血液透析血尿素降低的幅度以 Posm计算相当于血钠10-12 mmol/L，有利 于防止发生CPM。
每升高血清钠1mmol/L，需钠0.6（女0.5）mmol/kg，氯化钠0.03g/kg
三、慢性严重低钠血症
停止治疗的指征
症状消失 血钠大于等于120mmol/L 纠正幅度已达15~20 mmol/L 每四小时查血钠浓度
血钠浓度迅速提高3~7mmol/L即可终止癫痫发作
四、原因不明的严重低钠血症
四、原因不明的严重低钠血症
Cross 根据个人经验提出以下建议： 如果病人症状较轻，先行CT或MRI检 查 发育前儿童或行经期妇女，纠正速 度为1-2mmol/L/h， 3-4h 后即行影像学检查再决定以后 的纠正速度。
肿瘤如肺癌引起者主要治疗原发病
四环素衍生物 demeclocycline 每日600~1200mg，分次服
副作用： 1.肾毒性，可逆性氮质血症 2.肝硬化病人慎用
一、无症状低钠血症
尿素，每日30g 加入橙汁中服用可提高病人的耐受 性 机理： 渗透性利尿并降低钠排泄分数
二、急性严重低钠血症
• 有癜痫和呼吸暂停先兆时需迅速纠正 • 用法：3%盐水泵入 最初4h提高血Na+ 8~10mmol/L
2.4±0.5 mmol/L/h
15~20mmol/L（血Na+不>125~130mmol/L ）
目标：直至症状改善，癜痫停止 最初48h提高血钠不宜超过
加用速尿可防止肺水肿，提高血钠升高的速度三、慢 Nhomakorabea严重低钠血症
大脑细胞通过适应性机制已产生一定 程度的容量调节，但还不足以防止脑水肿 和神经系统症状 轻者，血Na纠正速度为0.5mmol/L/h 重者（癜痫发作、呼吸暂停征兆），纠正 速度为1~2mmol/L/h
七、迅速纠正低钠血症的副作用-CPM
但目前大多数作者不张主张迅速纠正低 钠血症，除非病人有癫痫发作或出现呼吸 暂停的征兆。 纠正的速度不宜超过 0.5mmol/L/h，当 血钠升至126-130mmol/L时停止治疗。 伴癫痫大发作者，开始3h内的纠正速度 为1.0-1.5mmol/L/h，用注射泵注射3%盐水 1ml/kg可提高血钠1mmol/L。
七、迅速纠正低钠血症的副作用-CPM
在治疗慢性严重低钠血症时如何可预防CPM目前还 未取得一致意见。 Norenberg等研究了12例迅速纠正慢性严重低钠血 症（106mmol/L）病人的尸检结果。 纠正速度为 1-3天内提高 20 mmol/L，个别达到高 钠血症。 3-10天后发生CPM，表现为突然发生的神志紊乱， 四肢松弛性麻痹，眼球凝视，假性球麻痹。此12 例均有慢性酒精中毒、肝病（肝炎或肝硬化）等 发生CPM的独立危险因素。
七、迅速纠正低钠血症的副作用-CPM
另一报告8例病人快速纠正低钠血症后 （ 0.5-1.2mmol/L/h）均发生 CPM，其中 7 例为噻嗪类所致低钠血症，且伴有低钾血 症。 Arieff和Ayus分析了270例严重低钠血 症 （ 1 1 0 mmol/L） 病 人 ， 纠 正 速 度 为 1.3mmol/L/h，31h后达到132±7mmol/L。 结果纠正速度与预后无关。
低钠血症的处理
两点共识
处理低钠血症的依据是有无神经系统 的症状，而不是血清钠的绝对值； 对无症状低钠血症，不管其血清钠水 平如何，应用高张盐水绝无必要且有 潜在的危险。
一、无症状低钠血症
不需要迅速纠正低钠血症 仅需限制液体和处理原发病 药物治疗仅限于限制液体无效或病人不能 耐受的
一、无症状低钠血症
六、血管加压素受体阻断剂
精氨酸血管加压素有两个受体，V1a和V2。 选 择 性 V2 受 体 拮 抗 剂 有 VAP-985， SR121463A 和 OPC-410619、（yolvaptan）， 联合的 V1a/V2 受体拮抗剂有 OPC-31260 和 YM-087（conivaptan）。 这些药物的利水作用是剂量依赖的，对血 压、尿钠、尿钾影响小，因此比较安全。 显然， V2 受体拮抗剂对水潴留的疾病，如 SIADH、肝硬化和心力衰竭可增加无溶质 水清除率，提高血钠水平。
目前用血液透析治疗低钠血症应限于 低血钠严重且伴有肾功能不全者。
六、血管加压素受体阻断剂
近年来，研制了一些口服的非肽类血管 加压素受体阻断剂，已用于治疗晚期肝硬 化伴低钠血症，低钠血症性心力衰竭、 SIADH等取得较好效果。 这些药物有效地增加肾脏无溶质水的排 泄，没有明显的电解质丢失，因此被称为 利水剂（aquaretics）。 它们对血浆肾素、醛固酮、肌酐、尿素 水平也无明显影响。
五、血液透析治疗低钠血症
纠正水电解质紊乱是血液透析的功能 之一。
在Kt/V为1时，应用透析液钠浓度为 145mmol/L透析治疗4h，血钠可110mmol/L 升至130mmol/L，相当于每小时升高5 mmol/L。且透析后发生CPM者少见。
五、血液透析治疗低钠血症
应用透析治疗CPM发生率较低有以下可能： • 将CPM误诊为失衡综合征； • 因尿素同时被清除使Posm升高不明显，一 般说来，4h血液透析血尿素降低的幅度以 Posm计算相当于血钠10-12 mmol/L，有利 于防止发生CPM。
每升高血清钠1mmol/L，需钠0.6（女0.5）mmol/kg，氯化钠0.03g/kg
三、慢性严重低钠血症
停止治疗的指征
症状消失 血钠大于等于120mmol/L 纠正幅度已达15~20 mmol/L 每四小时查血钠浓度
血钠浓度迅速提高3~7mmol/L即可终止癫痫发作
四、原因不明的严重低钠血症