肾穿刺活检

体的肾组织，取出少量肾组织，进行病理学分析。目前主要有2种方法，一是开放穿刺肾活组织检查法，一是经皮肤穿刺肾活检法，后一种方法为国内外普遍采用的方法。

肾穿刺活检的重要性有以下几点：

上可有多种类型、不同病理改变的肾病综合征，在治疗效果及疾病转归上均不相同。如不进行肾穿刺检查，就不可能作出正确诊断，因此也就不可能有针对性拟定出合理的治疗方案。

2、判断预后：肾穿刺活检检查可直观地发现肾小球变化情况，提示预后如何，使肾病患者更加清楚的认识自己的病情，指导正确的生活方式，提高生活质量。

3、一些研究表明，肾活检后临床诊断的修正率达34~63%，治疗方案的修正率达19~36%。因此对于肾脏疾病患者来说，肾穿刺活检是非常必要的。

由于肾脏穿刺活检是一项创伤性检查，可以出现多种并发症，因此肾脏穿刺检查应在患者住院中进行，以便进行严密的监护。穿刺前应该进行充分的预备，在穿刺过程中切忌同时进行两侧肾脏的穿刺，进针次数也应该控制在4次以内，穿刺后进行严密的监护，防患于未然，才能保证患者的安全。

肾穿刺活检术的适应症：

1.病情突然恶化的肾脏疾病，如急进性肾小球肾炎和急性肾功能衰竭，患者可在短期内出现少尿或者无尿等异常表现，而且原因不明。

2.反复发作的肾脏疾病，如激素效果不佳的肾病综合征、狼疮性肾炎和紫癜性肾炎等。医生可以依肾穿刺的病理报告判断病情严重程度，调整治疗方案。

3.对一些原因不明的蛋白尿和肾性血尿，或具有家族发病倾向的肾脏疾病，为了不延误治疗，也应及时做肾穿刺检查。如Alport 综合征就是一种具有家族遗传倾向的严重肾脏疾病，病初可能只表现为肾性血尿，若及时行肾活检则能早期发现。

肾穿刺活检术禁忌症：

1．肾穿刺作为一项手术操作，伴有癫痫、精神疾患等无法配合的患者，不宜行肾穿刺。

2．有明显出血倾向(如血友病)的患者，因术后易引起出血不止，故不能做肾穿刺检查。

3．患者肾脏存在感染病灶,如肾脓肿、肾周围脓肿、肾结核和活动性肾盂肾炎等，也不适合行肾穿刺。因为肾穿刺可能会引起感染病灶的转移和扩大，进而加重病情。

4．患者伴有其他脏器的严重病变，如心力衰竭等，同样是肾穿刺的禁忌证。5．肾肿瘤或肾动脉瘤、多囊肾、孤立肾也不宜行肾穿刺。

肾穿刺活检术常见并发症：

肾穿刺活体组织检察法常见的并发症是出血，包括血尿和肾周血肿、腰痛、动静脉痿以及肾破裂、腹痛、偶发感染、误伤其它脏器等。为了幸免此类并发症的发生，除了医生及护士应进行严厉认真的术前各项预备，认真了解患者的状况，排除禁忌症之外，病人亦应当在术前与术后积极配合。病人在术前应消除顾虑，积极配合，练习憋气，在床上解大小便，维持稳定的情绪。术中应当严厉按医生、护士的要求配合，术后应严厉卧床休息24小时，应当平卧、不活动、多饮水，对24小时后仍有肉眼血尿者应当连续卧床休息3天。在1周内应少活动、3个月内不强烈活动和进行体力劳动。

肾周血肿肾穿刺后肾周血肿的发生率达60%～90%，一般较小，无临床症状，多在1～2周内自行吸收。较大血肿发生率为0.5%～1.5%，主要是因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉而致，多在穿刺后确当天出现，但也有报告延迟至穿刺后9～60天才出现血肿。患者表现为腹痛、腰酸痛，穿刺局部有压痛或较对侧稍膨隆，穿刺侧腹部压痛或反跳病，严重时可有血压下降，红细胞压积下降，行B

超或X线检查可进一步证实，一般多可使出血缓解。出血不止、血压下降者，可手术切开结扎止血或应用动脉造影下栓塞止血，此种情况仅占0.15%。大血肿形成后应该使用抗生素预防感染。

腰痛肾穿刺后腰痛的发生率为17%～60%，多因血肿、穿刺损伤和卧床时间过长而致，多于一周内消失，只有极少数患者可以持续很长时间。

动静脉瘘发生率在15%～19%，其中多数没有临床症状，有临床表现者仅占肾穿刺病例的0.1%～0.5%。典型表现为严重的血尿和/或肾周血肿，顽固性高血压，进行性心功能衰竭及腰腹部血管杂音。肾穿刺后动静脉瘘易发生于高血压、肾硬化和血管炎患者，确诊需行肾血管造影。大多数患者的消息脉瘘在3～30

个月内可自行愈合，无须处理，严重者应及时行肾动脉分支栓塞术或手术处理。

损伤其它器官多因穿刺点选择不当或进针过深而致，可损伤肝、脾、结肠、回肠、十二指肠、胰腺、胆囊、肾上腺、输尿管、肠系膜动脉、胸膜腔等，严重者应手术治疗。所幸的是这种情况极少发现。

感染发生率为0.2%～2.6%，多因无菌措施不严，肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致，如出现发热、剧烈腰痛和白细胞上升时，应使用抗生素。

死亡发生率为0～0.1%，因严重大出血、感染、脏器损伤或出现其它系统并发症而致。

肾穿刺护理：

肾穿刺前必须停用抗凝药，许多病人在行肾穿刺前已经接受了抗凝药物治疗。常用的药有肝素、尿激酶、丹参等，这些均会影响肾穿刺后的出血，所以按肾穿刺术的诊疗标准，在行肾穿刺前停用此类药物。但每个药物在体内的代谢不同，穿刺前几天内停用尚无定论，我们建议在穿刺前三天停用所有的抗凝药。

术前指导：①向病人及家属介绍肾穿刺的目的和效果，根据病人的性格、职业、文化修养不同，针对性地解除病人思想顾虑，使其治疗时处于最佳的心理状态。

②术前1天行穿刺卧位练习，病人俯卧位时呼气和屏气30秒练习，床上大小便练习。③按医嘱做好术前常规的检查：如凝血功能、血常规、双肾B超检查等。

肾穿刺后护理

每0.5h测生命体征1次，连续6次。术后压迫进针部位五分钟后改仰卧位，绝对平卧6 小时，平卧24 小时不下床。6 小时后如无肉眼血尿，生命体征平稳，可适当床上活动双肢。鼓励病人多饮水2000mL～3000mL，以利排尿，防止血凝块梗阻尿路，以促进血凝块排出。进食易消化食物，避免腹胀及呕吐。肾穿刺后当日留取2次尿标本，次日请晨留取第一次尿标本，做尿常规检验，进行动态观察，以

判断血尿有无进行性加重。观察术后穿刺部位有无出血、腰痛或腰酸、腹胀、排尿异常等并发症。

观察指标穿刺后出血指标：主要为血尿。按出血的程度分：镜下血尿、肉眼血尿。病人更换卧位的时间。

肾穿刺对于明确肾小球疾病的诊断具有极其重要的作用，其主要并发症为出血。随着该项技术的日趋完善，肾穿刺后的出血发生概率极低，故肉眼血尿是判断肾穿刺后出血的主要指标。由于穿刺针所经路径组织及血管的损伤及肾脏位置较深，术毕除压迫止血外，主要靠组织血管处自行凝血。通常认为术后病人卧位以利止血。但绝对平卧位病人不易坚持，导致病人饮水、排尿不便，发生消化道、呼吸道不适，且使腰部受力引发腰酸、腰痛、腹胀、面部浮肿等不适。

病人卧位的时间对血尿的影响传统的观念认为，肾穿术后必须制动，有利于防止穿刺后出血的发生。

认真评估病人的个体情况减少穿刺次数，穿刺次数受肾脏的大小、解剖位置、病人的体形、病人的配合度、穿刺的技术等影响。尤其是配合度有问题的病人要加强肾穿刺前的指导。从理论上来说穿刺次数越多，出血的风险性越大。故临床上一般不超过3 次。一经发现以上出血征象，相应的护理措施必须及时、有效地实施，包括以下几个方面：①嘱患者绝对卧床，并反复向家属交代出血的严重性，以引起患者及家属重视，从而能够更好地配合医护工作者的工作。②对于出血量不大者，若为肾造瘘管内出血，可通过夹闭肾造瘘管，以增加肾盂内压力的方法止血。与此同时，应密切观察肾造瘘管及导尿管是否通畅，若不通畅应及时通知医生，以采取相应措施，防止血凝块阻塞尿管及造瘘管引起感染等并发症的发生。

③对于出血量大者，应立即建立双液路，静脉快速滴注液体，补充血容量，同时应密切监测血压、心率、血氧饱和度等指标，及时向医生汇报各个指标的变化情况，此外，检查血常规，观察血红蛋白的情况，然后根据其变化，决定下一步的处理措施。如果经止血、输血治疗后血红蛋白仍持续下降，应在数字减影血管造影下行高选择性肾动脉介入栓塞止血。