肝性脑病

肝性脑病 Hepatic encephalopathy (HE)

一、定义七、诊断

二、病因八、鉴别诊断

三、诱因九、治疗

四、发病机理十、预后

五、病理十一、预防

六、临床表现

一、定义：

严重肝病或门—体分流所致的严重并发症，是以代谢紊乱为基础，以行为改变，意识障碍和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合病征。

分类：内源性，外源性；急，慢性。

二、病因：

1、重症病毒性肝炎

2、重症中毒性肝炎,不需诱

3、药物性肝病因。

4、各型肝硬化

5、原发性肝癌

6、血吸虫病晚期外源性，有某些诱因

7、妊娠期急性脂肪肝多为慢性。

8、门-体分流术后

9、其他弥漫性肝病的终末期

三、肝性脑病诱因：

1、上消化道大出血；5、便秘；

2、大量排钾利尿；6、尿毒症；

3、大量放腹水；7、外科手术；

4、高蛋白饮食；8、感染；

9、饮酒、安眠药、镇静药、麻醉药（抑制大脑和呼吸中枢造成缺氧）

四、发病机理

肝性脑病的病理生理基础：

,胃肠内摄入或产生的毒素(氨)得不到

1、肝功能衰竭肝脏有效解毒，至脑部

由肝脏生成的维持脑功能所必需的物质减少

2、门-腔静脉（手术或自然）分流

门静脉中的有毒物质绕过肝细胞，经侧支进入体循环而至脑部

（一）氨中毒学说

血氨正常为30-100ug/dl，HE患者的血氨高于正常2-3倍或更高，（但又并非所有HE患者都有血氨升高，例如内源性常不高，而有些病例血氨高却无脑病的表现，所以说明还有其他的发病机理存在）。

正常氨代谢

血氨的来源血氨的代谢

1、肠内产氨90% 1、合成尿素

2、肾脏产氨2、合成谷氨酰胺和谷氨酸

3、肌组织产氨3、肾小管排泄

4、肺部呼出

在肠道：大部分氨来源于

尿素酶

尿素NH3

肠内大肠杆菌

在肾功能衰竭，或上消化道大出血，大量利尿，大量放腹水，感染，休克等导致循环血量不足，肾前性氮质血症。血中尿素浓度增加，于是大量渗入肠腔内，于是肠道产氨增多。

在肠道：小部分氨来源于

氨基酸氧化酶

食物蛋白NH3

细菌

在上消化道大出血（每100g血含20g蛋白）、高蛋白饮食、或便秘、

肝功能差时胃肠功能减弱致含氮物与肠粘膜接触时间长，于是肠道产氨增多，主要为右半结肠。

在肝脏：

在脑、肾、肝、肌肉等组织：

+NH 3 +NH 3

α-酮戊二酸

谷氨酸 谷氨酰胺

ATP ATP

正常时，肌肉、肝、脑组织报取血中的氨（分别是50%、24%、7.5%）； 在肝硬化时，肌肉消耗而摄氨减少，由于门腔分流又使肝摄氨减少，最终使大脑承受较大的氨负荷。

在血液：

H

NH 3 NH +4

（2%） OH — （98%）

1、 NH 3比NH 4较易通过细胞膜和血脑屏障，碱中毒，NH 3增多，

氨进入脑增多；

2、NH 3弥散透过细胞膜，取决于膜两侧PH 梯度，当细胞外液PH 升

高（碱中毒），PH 梯度大，弥散入脑增多。

当进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、放腹水、继发性醛固酮增多，

可致低钾性碱中毒，NH 3增多，入脑增多。

大量氨进入脑组织，1）消耗α-酮戊二酸，α-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，而α-酮戊二酸又不易透过血脑屏障，故影响正常能量代谢，大脑细胞能量供应不足；2）消耗谷氨酸—此为重要兴奋性神经递质，缺少则大脑抑制；3）氨直接干扰神经传导；导致大脑不能维持正常功能。

（二）氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用：

甲基硫醇（由蛋氨酸分解而来）及其衍生物二早基亚砜在动物实验可诱发HE；在严重肝病者，甲基硫醇的血氨浓度增高，伴HE时更高；

短链脂肪酸也能诱发实验性HE；

在HE病人血浆和脑脊液中明显增多；

动物实验，氨、硫醇和短链脂肪酸任一种所用剂量较少时，均不能诱发HE，但联合使用，所用剂量不变也能诱发HE。

（三）假性神经递质学说

兴奋性神经递质多巴胺，去甲肾上腺素，谷氨酸

抑制性神经递质5- 羟色胺，GABA，5-HT等食物中芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸、经肠道细菌脱羧酶作用转变为酪胺和苯乙胺，正常时可在肝内由MAO清除，肝功能衰竭时，清除障碍，进入脑组织，在脑内羟化酶分别形成蟑胺（β-羟酪胺）和苯乙醇胺，这二者的化学结构与去甲肾上腺素相似，能传递神经冲动，但作用很弱，故称假性神经递质，当正常神经递质被假性神经递质取代，则神经冲动传导异常，出现昏迷。

（四）氨基酸不平衡学说：正常血中BCAA/AAA比值为3~3，5/1，BCAA/AAA 竟争同一载体进入血脑屏障。

HE患者芳香族氨基酸↑，由于肝内分解少（主要代谢在肝）→脑支链氨基酸↓，大量进入肌肉（主要代谢在肌肉）↓

5羟色胺

（抑制性神经递质）在动物实验，支链氨基酸有催醒作用。↓

昏迷

（五）脑神经元膜面受体学说

在HE患者，肠道γ-氨基丁酸（GABA）生成增加，吸收血内，通过血脑屏障，与脑神经元膜面受体结合，抑制神经活动。

γ-氨基丁酸受体(γ-aminobutyric acid GABA) 脑神经元膜面有此种受体苯二氮卓受体（benzodiazepines BZ）

复合体苯巴比妥类受体(barbiturates BARB)