抗菌药物
1细菌主要的耐药机制
a灭活酶与钝化酶的产生
b抗生素渗透屏障作用
c靶位结构改变
d细菌代谢状态或营养缺陷
e细菌菌膜形成
2甲氧西林耐药葡萄球菌
MRSA：甲氧西林耐药金葡菌
Methicillin – resistant Staphylococcus aureus
MSSA:甲氧西林敏感金葡菌
Methicillin – susceptible Staphylococcus aureus
MRCNS:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌
Methicillin - resistant coagulase negative Staphylococcus
MSCNS:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌
Methicillin - susceptible coagulase negative Staphylococcus
3葡萄球菌按耐药性分类：a不产青霉素酶 b甲氧西林敏感 c甲氧西林耐药
4在胆汁中浓度较高的头孢菌素为：a头孢曲松 b头孢哌酮
5内科预防用药的疾病有：疟疾 风湿热 百日咳 HIV 流感 等
外科预防用药的手术有：清洁-污染 污染 手术
6治疗伪膜性肠炎宜选用的抗生素为：甲硝唑 去甲万古霉素或万古霉素
7院外单纯性膀胱炎的常见病原菌为：大肠杆菌 腐生葡萄球菌
8隐球菌脑膜炎治疗宜选用：两性霉素B 联合 氟胞嘧啶
9肺炎非典型病原体(Atypical Pathogens)： 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌
10社区获得性肺炎病原体常见细菌： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌
11抗菌药物在人体内吸收，分布，代谢和消除的过程，以数学方程式形式加以描述， 即称为抗菌药物的药动学。 T
12产生灭活酶不是引起细菌耐药性的重要机制 F
13所有B内酰胺酶类抗生素均布宜用于治疗甲氧西林耐药葡萄球菌感染 T
14肾功能不全时禁用氨基糖苷类抗生素 F
15引起过敏性休克最常见的药物为亲霉素 T
16两性霉素B静脉滴注时容易引起寒战 发热 静脉炎等反应 T
17尿路感染的脓尿诊断标准为WBC>=10/HP F
18院内获得性细菌性脑膜炎的常见病原菌为葡萄球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 T
19伪膜性肠炎的病原菌为 艰难梭菌 T
20院内革兰阳性菌菌血症的主要病原菌为金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 T
21心内膜炎抗菌治疗原则:
目标：杀灭心瓣膜、心内膜及赘生物中细菌
应用杀菌剂，避免用抑菌剂
联合具有协同作用的抗菌药
采用最大治疗剂量
疗程充足，一般4～6周，减少复发
静脉给药
血清杀菌滴度宜1:8或1:16以上
部分患者尚需外科手术治疗
大剂量应用青霉素等药物时宜分次静滴
22必考 社区获得性肺炎的经验抗菌治疗
A 门诊治疗：轻、中度，无基础疾患
国外：大环内酯类，多西环素
中国：阿莫西林，青霉素，一、二代头孢±大环内酯类
B 门诊治疗：轻、中度，合并心、肺等基础疾患
国外：头孢呋辛，头孢泊肟，大剂量阿莫西林，
阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松，
+大
环内酯类或多西环素
单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性如MOX）
中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂±大环内酯类
C 住院患者：
国外：头孢噻肟或曲松加大环内酯类或多西环素
或单用新氟喹诺酮类
中国：静脉一代、二代及三代头孢或酶抑制剂合
剂±大环内酯类
D ICU患者：无铜绿假单胞菌易患因素
国外： 三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类
中国：可借鉴
E ICU患者：有铜绿假单胞菌易患因素
国外：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦
+环丙沙星
或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦
+氨基糖苷类+大环内酯类
中国：可借鉴
23最低杀菌浓度MBC
最小杀菌浓度（minimum bactericidal concentration，MBC）：抗菌药物使试验菌最初的活菌总数减少99.9%或以上所需要的最低抗菌药物浓度。
24医院感染的防治原则
A 控制传染源，积极治疗病人，严格消毒隔离
积极治疗感染患者
严格环境消毒措施
妥善处理患者排泄物、分泌物、污染物品和器械
对HCW进行体检，防止传播TB、病肝、伤寒等
对多重耐药及泛耐药菌感染患者进行隔离
带菌者处理
B 切断传播途径，隔离感染患者和易感者
医院布局合理，减少感染传播机会
对不同传播途径疾病采取相应隔离措施
严格无菌手术和操作
HCW洗手
严格血液、血制品和移植器官、组织的筛选和管理
严格器械消毒
术前预防应用抗菌药
C 增强患者抵抗力和免疫功能
缩短患者住院时间和入住ICU时间
避免不必要的侵袭性操作
尽量避免机械通气、各类导管，或缩短时间
避免应用广谱抗菌药
改善病人免疫功能
水痘-带状疱疹免疫球蛋白可预防水痘及带状疱疹
铜绿LPS菌苗可预防铜绿肺炎
J-5抗血清可预防GNB血流感染
内毒素单克抗HA-ZA可减低GNB血流感染的病死率
免疫接种：风疹、麻疹、腮腺炎、乙肝等疫苗
25消除半衰期 在药代动力学中，药物在体内的代谢过程按一级动力学过程进行，故而药物在体内也存在相对稳定的半衰期，称作药物消除半衰期或血浆半衰期，其具体定义是药物在生物体内浓度下降一半所需要的时间。
26第一代头孢菌素的特点有：①对革兰阳性菌（包括对青霉素敏感或耐药的金葡菌）的抗菌作用较第二、三代强，对革兰氏阴性菌的作用较差；②对青霉素酶稳定，但仍可为革兰阴性菌的β-内酰胺酶所破坏；③对肾脏有一定毒性。
第二代头孢菌素的特点有：①对革兰阳性菌作用与第一代头孢菌素相仿或略差，对多数革兰阴性菌作用明显增强，部分对厌氧菌有高效，但对绿脓杆菌无效；②对多种β-内酰胺酶比较稳定；③对肾脏的毒性较第一代有所
降低。
第三代头孢菌素的特点有：①对革兰阳性菌有相当抗菌活性，但不及第一、二代头孢菌素，对革兰阴性菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌如脆弱类杆菌均有较强的作用；②其血浆t1/2较长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中；③对β-内酰胺酶有较高稳定性；④对肾脏基本无毒性。
笫四代头孢菌素 ：第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用弱，不能用于控制金黄色葡萄球菌感染。近年来发现一些新品种如头孢匹罗（Cefpirome）等，不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能，还对葡萄球菌有抗菌作用
27厌氧菌感染治疗原则
a破坏厌氧环境
局部病灶清除
清除坏死组织
解除梗阻
b选择合适的抗菌药物
根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗
病原菌不明时，进行经验治疗
选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物
厌氧菌感染多为混合感染，需联合用药
c对症处理与支持治疗
脓毒性血栓性静脉炎应用肝素
破伤风抗毒素
血浆或全血
积极治疗原发病
28抗菌药物在人体内吸收，分布，代谢和消除的过程，以数学方程式形式加以描述， 即称为抗菌药物的药动学
29医院感染
a住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
b医院工作人员在医院获得的感染
一、下列情况属于医院感染
对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染：有明确潜伏期者则以自入院时起超过人平均（或常见）潜伏期的感染
本次感染直接与上次住院有关
在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙病灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
新生儿经产道时获得的感染
由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB等的感染
二、下列情况不属于医院感染
皮肤粘膜开放性伤口只有细菌寄殖而无症状及体征
对创伤或非生物因子刺激而产生的炎症反应
新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等、
30 再感染（尿路感染）
再感染是指原初感染已治愈，由不同菌株再次感染，常发生在原初治疗停药6周之后，多见于膀胱炎。
31大部分头孢菌素经肾脏排泄 T
32阿奇霉素对流感嗜血杆菌的抗菌作用差 F
33通过质粒传递的耐药现象最为重要，也最常见 T
34产ESBLs菌株所致感染的治疗宜选用第三代头孢菌素 F
35中度肾功能不全时，头孢曲松，头孢哌酮亦需要减量使用 F
36 对青霉素严重过敏者，亦可应用头孢菌素 F
37两性霉素B静脉滴注时不容易引起寒战 发热 静脉炎等反应 F
38 院外细菌性脑膜炎的常见病原菌为葡萄球菌 革兰阴性杆菌 F
39 治疗伪膜性肠炎首选氟康唑 F
40 急性肾盂肾炎的菌尿诊断标准为》=104cfu/ml T
41细菌产生耐药的机制为
?? 灭活酶与钝化酶的产生（最为重要和最具临床意义）
?? 抗生素渗透屏障作用
?? 靶位结构改变
?? 细菌代谢状态或营养缺陷
?? 细菌菌膜形成
42 葡萄球菌感染的治疗
非产酶菌株宜选用 青霉素
产酶菌株（甲氧西林敏感）宜选用 苯唑西林或 氯唑西林
甲氧西林耐药菌株宜选用 万古霉素或去甲万古霉素
43 易透入前列腺的抗生素为 喹诺酮类 大环内酯类
44 院内革兰阴性菌败血症的病原体有
大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌
45 血流感染
是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染，血培养均可获阳性结果。为败血症与菌血症统称
46 引起院外肺炎的常见不典型病原体有 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌
47 复杂性尿感指患者尿路存在 功能 或 结构上的异常
48肠球菌感染首选 氨苄西林 联合 庆大霉素 治疗
49 厌氧菌感染首选 甲硝唑 治疗，亦可选用 克林霉素 。
50 简述细菌性脑膜炎的处理原则
a 尽快检出病原菌，并进行药敏试验，以
选择适当抗菌药物
病原菌未明确前，根据临床资料作出病
原判断，尽快开始经验治疗
b选用杀菌剂
c选择易透过血脑屏障的药物
d局部给药应尽量避免
e选择恰当的给药方案
f疗程因不同病原菌而异
g部分脑脓肿的患者，除积极的抗菌治疗外，尚需施行手术引流
51 简述新大环内酯类的特点
包括 ：阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素
特点：a.抗菌谱扩大（支原体 衣原体 军团菌均有良好抗菌活性，对结核分支杆菌有作用），活性增强
b.体内分布广，半衰期延长 服药方便，每日一次
c具有良好的免疫调节作用
d.对酸稳定性好，口服吸收好
e 不良反应低，尤其是胃肠道反应明显降低
52外科预防用药适应症
a手术野有显著污染
b手术范围大，时间长，污染机会大
c异物植入手术，如人工心瓣移植
d手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术
e高龄或免疫缺陷患者
53治疗药物浓度监测TDM
(therapeutic drug monitoring，TDM)
A 定义及目的
测定患者治疗用药的血液或其他体液中药物浓度，应用药代动力学原理和方法拟定最佳的适用于不同患者的个体化给药方案，包括药物剂量、给药间期和给药途径，以提高疗效和降低不良反应，从而达到有效而安全治疗的目的。
B TDM适应证
1治疗指数低、毒性反应强的
药物，治疗浓度范围与中毒浓度接近
2. 某些具有非线性动力学特性的药物（饱和动力学）
3. 有肝、肾、心或胃肠道等脏器疾患的患者
4. 有药物毒性反应发生可能或可疑发生药物毒性反应者
5. 在常用剂量下患者无治疗反应者
6. 需长期服药,而药物又易发生毒性反应者
7. 联合用药发生相互作用改变了药物ADME
8. 在个别情况下确定患者是否按医瞩服药
9. 提供治疗上的医学法律依据
54感染 infection 外源性病原微生物和内源性条件致病性微生物侵入宿主后，进行生长繁殖，释放毒素物质或致体内生态环境失调等引起机体的病理过程
感染性疾病 infectious infection 病原体突破宿主的抵御功能，定植在机体的一定部位，顽强地增值并扩散，蔓延，产生临床症状和疾病
外源性感染 exogenous infection 指由外界的病原微生物进入正常人的人体组织，抵抗宿主的防御功能，在体内繁殖，引起宿主组织损伤和功能障碍。疾病有：细菌性痢疾 病毒性肝炎等
致病菌 pathogen 能引起人类疾病的病原微生物或致病微生物 如：痢疾志贺菌 结核分枝杆菌 甲乙丙型肝炎病毒等 。而引起疾病的细菌称为病原菌。
正常菌群
1在正常人体体表及外界相通的腔道如口腔，鼻咽部，肠道，泌尿道等存在多种微生物，在机体免疫功能正常时对人体有益无害，属于人类正常生物群或环境中通常不致病得微生物。因以细菌和真菌为主，故称为正常菌群。
2正常菌群的存在是保持人体健康的重要因素
3反映出在正常情况下，宿主，正常菌群和外界环境相互适应，保持平衡状态。
内源性感染 endogenous infection
当机体抵抗力降低时，即是免疫力降低时，原来正常寄居或致病力很低的微生物可能侵入人体的易感部位造成感染，又称自身感染 auto-infection或机会感染opportunistic infection
条件致病菌 opportunistic pathogen
又称为机会致病菌，当人体免疫力降低，从原来寄居在肠道，口咽，泌尿生殖道部位的正常菌群转移至其他易感部位造成感染的细菌。可以属于人体的正常菌群或环境中的通常不致病细菌。
二重感染 suprainfection
临床上较长期，大量使用广谱抗生素药物杀灭了大量正常菌群
耐药的致病和低度致病微生物大量生产繁殖
破坏了原有的平衡，形成菌群失调，严重时称为菌群失调症或菌群交替症
55 标本的采集要求
1抗菌药物治疗前
2正确的部位
3正确的时间
4 足够的数量
5无菌的容器
6 特殊要求应在化验单上注明
56痰涂片的革兰染色要求
1白细胞WBC>=25/LPF
2 鳞状上皮细胞 SEC<10 / LPF
如不符合，重新采样
57尿液检查脓尿
未离心的尿液镜检>=10WBC/mm3
尿沉渣镜检>=5WBC/
HPF
清洁中段尿培养和菌落计数 >=104~105菌落/毫升
58抗菌药物的作用机制
?? 干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。
?? 损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用。
?? 影响细菌细胞蛋白质的合成，使细菌丧失生长繁殖
的物质基础。
?? 破坏核酸的代谢，阻碍遗传信息的复制。
?? 抑制细菌叶酸代谢等
59细菌耐药性的防治原则
1 合理使用抗菌药物，进行细菌耐药检测，供临床选用抗菌药物参考
2医院中必选严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌交叉感染
3加强药政管理，规定抗菌药物必须凭处方供应，严格掌握新抗菌药的审批，加强药物的质量监督。
4寻找和研制新的抗菌药物，以便有效治疗的控制耐药菌感染
60 MIC 最低抑菌浓度 minimal inhibitory concentration
在体外能够抑制细菌生长的最低药物浓度
MIC50 MIC90
在一批实验中能抑制50%或 90%受试菌所需要的MIC
MBC50 MBC90
在一批试验中能使50%或 90%受试菌的活菌总数减少99.9%以上的最低药物浓度。
61临街浓度 breakpoint
根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC 结合常用剂量时该药物所能达到的血药浓度，划定细菌对各种抗菌药物的敏感或耐药的界限
敏感 S 当一种细菌的感染，用该种抗生素常用剂量治疗有效，这种细菌即对该种药物高度敏感，即常规用药时达到的平均血药浓度超过对细菌的MIC的5倍以上。
中介 I当一种细菌的感染，仅仅在应用高剂量抗菌药物才有效，或者细菌处在体内抗菌药物的浓缩部位，如尿液，胆汁等才被抑制，这种细菌即对该种药物中度敏感，即常规用药时达到的平均血药浓度，一般相当于或略高于细菌的MIC。
耐药 R当一种细菌的感染，药物对细菌的MIC高于药物在血液或体液中可能达到的浓度，有时细菌能产生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC大小，仍应判定该菌为耐药。
62 耐药基因的转移方式
转化 transformation
耐药菌溶解后释放DNA进入敏感细菌，与后者体内同种基因重新组合，使敏感菌耐药，仅限于革兰阳性细菌
转导 transduction
耐药菌通过噬菌体将耐药基因转移给敏感菌，转导是金葡菌耐药性转移的主要方式。
接合 conjugation
通过耐药菌的敏感菌的直接接触，由耐药菌直接将耐药基因转移给敏感菌。接合是革兰阴性杆菌耐药转移的主要方式，一次可以完成对多种抗生素的耐药性转移。
转座 transposition
耐药基因及其两侧相连的插入顺序组成转座子，可以从一个质粒转移到另一个质粒，自质粒到染色体或从质粒到噬菌体等。这种方式可以使耐药基因增多，易于播散，造成医院内及医院外的感染流行。
63主要耐药机制—小结
抗菌药物
主要作用 主要耐药机制
β-内酰胺类 PBPs失活 β-内酰胺酶
PBPs亲和力降低
胞壁渗透障碍
糖肽类 与肽聚糖前体结合 与肽聚糖前体结合肽聚糖前体钝化修饰
氨基糖苷类 抑制蛋白质合成（
30S亚基） 钝化酶（乙酰化、磷酸化、
核苷化）
大环内酯类 抑制蛋白质合成（50S亚基） Rrna甲基化、外排泵机制
喹诺酮类 抑制DNA旋转酶（DNA合成） 靶位酶改变、外排泵机制
64药敏试验
测定抗菌药物在体外抑制病原微生物的生长的能力，称为抗菌药物对细菌的抑菌试验。或称为细菌对抗菌药物的敏感试验。
药物敏感性试验测定的方法：
A 稀释法
试管稀释法（肉汤稀释法）
平板稀释法（琼脂稀释法）
B 扩散法（即纸片法）
C E-TEST
D 联合药敏
65 MRSA：甲氧西林耐药金葡菌
Methicillin – resistant Staphylococcus aureus
大多耐药（万古霉素除外）
MSSA:甲氧西林敏感金葡菌
Methicillin – susceptible Staphylococcus aureus
除青霉素外大多敏感
66 抗菌药物的联合应用适应症
1 病因为查明的严重感染：如免疫缺陷 白血病 化疗等
2单一抗菌药物不能有效控制的严重感染，如败血症 感染性心内膜炎 中性粒细胞下降等
3单一抗菌药物不能有效控制的混合感染，如肠穿孔所致的腹膜炎，病原菌多维需氧菌和厌氧菌混合感染
4长期用药可能产生耐药者 如结核病的疗程多在6个月以上，结核分枝杆菌对单一抗菌药容易产生耐药
5其他：治疗隐球菌脑膜炎时联合两领霉素B和氟胞嘧啶，可以适当减少前者的剂量，因而减少其毒性反应。
举例：青霉素，头孢菌素（繁殖期杀菌剂） 联合 氨基糖苷类（静止期杀菌剂）
67 血流感染：血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染，血培养均可获阳性结果。为败血症与菌血症统称
68 感染性心内膜炎的手术指征
A 出现难治性充血性心力衰竭
B 一次以上严重体循环栓塞
C 适宜的抗感染治疗，感染仍不能控制
D 缺乏有效抗菌药物，如真菌性心内膜炎，肠球菌性心内膜炎
E 早期发病的PVE，病原耐药程度高，抗菌药物难以控制感染
F 已出现局部并发症，如瓣膜周围脓肿，心肌脓肿
G 真菌性动脉瘤
H 瓣膜功能不全已发生中至重度心力衰竭
I 因感染瓣膜破坏严重，如穿孔或破裂、狭窄或新出现传导阻滞
69 药物的不良反应 ADRs
一般指在常用量情况下，药物或药物相互作用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不利的反应；亦称副作用、副反应；
70不良事件（adverse events, ADEs）
指患者在用药后出现的任何不良医学情况，包括症状、体征、实验室异常以及死亡等。可由药物引起，亦可由固有疾病或新
并发症引起
***不良反应是与药物相关的不良事件
71可以导致出血的抗生素，即干扰了凝血酶原的合成：头孢哌酮，头孢孟多 拉氧头孢
72 导致癫痫样不良反应：喹诺酮类 碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南）
73 可导致假膜性肠炎的抗生素：林可霉素、克林霉素、氨苄西林等
治疗：停用相关抗生素，首选甲硝唑治疗，无效时可选用去甲万古霉素或万古霉素。
74 临床常见的致病菌：
G+ 细菌 ：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌等。
G- 细菌：
需氧球菌：脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌
需氧杆菌：不动杆菌、铜绿假单胞杆菌
需氧和兼性厌氧：肠杆菌科细菌、肺炎克雷伯杆菌。伤寒杆菌，志贺菌
厌氧细菌:脆弱拟杆菌、痤疮丙酸杆菌等
其他：支原体，衣原体，真菌 等
75目前临床上的耐药性变迁主要表现在那些方面？举例说明。
A 近年来革兰阳性菌的变迁主要表现
金葡菌（尤其是MRSA）耐药菌株的感染增多
凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）感染增多
耐青霉素肺炎链球菌PISP PRSP的出现和传播
万古霉素耐药肠球菌VRE
耐青霉素和耐头孢菌素草绿色链球菌
B 近年来革兰阴性菌的变迁表现为：
TEM-1流感嗜血杆菌
大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药性上升快
克雷伯菌属及肠杆菌中的ESBLs肠杆菌细菌中，尤其是阴沟杆菌中高产AmpC酶
非发酵菌特别是不动杆菌，铜绿假单胞杆菌的泛耐药株
76 ESBLs 超广谱β内酰胺酶 细菌及其药敏试验特点
A?? ESBLs菌株主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的肠杆菌科细菌和非法酵菌中亦可存在
B?? 可水解各种广谱β-内酰胺类抗生素包括第三代的头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素
C?? 多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制
D?? 对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类高度敏感，对头霉素类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制剂复方制剂多数仍呈敏感
E?? 对具非β-内酰胺结构的抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类等的耐药率亦较非产酶株高
77肺炎链球菌的耐药性
青霉素敏感肺炎链球菌：PSSP
Penicillin-susceptible S.pneumoniae
青霉素中介肺炎链球菌：PISP
Penicillin-intermediateS.pneumoniae
青霉素耐药肺炎链球菌：PRSP
Penicillin-resistant S. pneumonia
青霉素不敏感肺炎链球菌：PNSP
Penicillin-nonsusceptibleS.pneumoniae包括PISP和PRSP
78细菌的鉴定
表型分类法：以细菌的形态，生理，生化和血清学反应等细菌的表型为主要依据
分子生物学技术：基因诊断依据分析DNA的碱基组成，基因片段的大小
，与比较DNA的同源性关系，从而分析细菌DNA的亲缘关系。
79细菌主要的耐药机制
A 灭活酶与钝化酶的产生
β-内酰胺酶
?? 氨基糖苷类钝化酶
?? 氯霉素酰基转移酶
?? MLS类抗生素钝化酶（Macrolide-Licosamide
Streptogramin）
B抗生素渗透屏障作用
细胞壁障碍或细胞膜通透性的改变，抗生素无法进入细胞内达到作用靶位而发挥作用。
细胞壁：类脂双层，脂多糖（LPS），阻
碍疏水性抗菌药物进入菌体。
细胞外膜孔蛋白(Outer membrane porin
channels)：OmpF，OmpA，OmpC孔蛋白
丢失或减少，阻碍亲水性抗菌药物进入菌
体。
细胞内膜多药外排泵(Active efflux)：产生新的能量依赖性转运系统。MexA-MexBOprM
C靶位结构改变
靶位酶：二氢叶酸合成酶
靶位生理功能：细菌形态和活力
靶位结构：氟喹酮类DNA旋转酶
举例： MRSA:含mecA基因，编码PBP2a
PBP：Penicillin Binding Protein
D细菌代谢状态或营养缺陷
对氨基苯甲酸产量（PABA）
营养缺陷、L型细菌（无细胞壁）
E细菌菌膜形成
抗菌药物不能透过整个菌膜
菌膜对抗菌药物的敏感性降低
菌膜内的细菌具有独特的生物学特征
80 细菌耐药性是细菌抵御抗菌药物杀菌或抑菌作用的防御功能，也是一种生物学表型。细菌耐药性可以通过基因突变称为细菌的耐药特征传给子代，又可以通过耐药基因的转移，导致耐药基因的扩散。耐药基因可以编码多种耐药机制来抵抗抗菌药物的作用。
81选择性压力：较长期使用某种抗生素，抑制了正常菌群中敏感的细菌，促进耐药菌大量繁殖，或从一个敏感菌群中选择出一个耐药亚群细菌，这种由于使用某种抗生素而选择出来的耐药性细菌常能导致机体菌群失调
82 AmpC酶的检测
A 产AmpC酶菌株主要发生在肠杆菌属、普罗威登菌属、摩根菌属、沙雷菌属和假单胞菌属细菌中
B 对头霉素类、第三代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂耐药，并可同时对氟喹酮类和氨基糖苷类耐药
C 对第四代头孢菌素头孢吡肟和碳青霉烯类敏感
D 如为ESBLs+AmpC酶菌株第四代头孢菌素头孢吡肟亦耐药
83抗菌药的局部应用
能杀死及抑制细菌生长
对皮肤无刺激性
不易产生过敏
大面积烧伤时防治过量吸收致不良反应
主要用于局部的抗菌药物：新霉素、莫匹罗星、SD-银
84 抗菌药物不良反应包括：
毒性反应 变态反应
二重感染 后遗反应等
85耐药性
亦有将细菌产生耐药性列为抗菌药物不良反应者，但耐药性发生是药物与细菌间而非药物与机体间相互作用；
尽管不列入不良反应，但牢记抗菌药物滥用对机体和群体的危害；
86毒性反应
A定义：药物引起的生理、生化等功能异常组织
、器官 等病理改变
B与剂量相关；
C是最常见的不良反应；
D表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道给药局部等；
87 肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见
A 表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿→肾功能不全
B 药物：氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素、替考拉宁、头孢菌素、青霉素类、多粘菌素、四环素、 磺胺药
C 预防与处理：
? 给药个体化；
? TDM；
? 定期随访肾功能、尿常规；
? 调整剂量→停药；
88 中枢神经系统
A 表现：头痛、头晕、失眠、烦燥、焦 虑、幻听幻视、忧郁、定向力丧失、肌阵挛、 癫痫、惊厥、 昏迷等；
B 药物：青霉素类、氟喹诺酮类、亚胺培南、异烟肼 、氯霉素、伏立康唑、利奈唑胺 ；
C 机制：直接刺激、 GABA受体竞争性抑制 ；
D 常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并CNS基础疾病者、鞘内注射或脑室内注射；
E 预防：给药个体化、滴速适当、尽量避免鞘内给药；
89 第八对脑神经损害
? 表现：
耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣→耳聋（高频）
前庭损害：眩晕、头痛→平衡失调
? 药物：
氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素
? 预防：
给药个体化，TDM，老年人与儿童少用
及早发现（电测听）
90 视神经损害与视力障碍
? 表现：视神经炎，视神经萎缩，视网膜出血
? 药物：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药、
四环素、伏立康唑、利奈唑胺
? 多见于较长期和较大量应用
91 神经肌肉接头阻滞
? 表现：眼睑下垂、四肢无力→呼吸肌麻痹
? 药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类、
林可霉素类;
? 机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释
放受阻;
? 常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时;
92 周围神经炎
? 表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部麻木→四肢肌力减退；
? 药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、 乙胺丁醇、硝基呋喃类、利奈唑胺；
? 机制：钙离子缺乏、VitB6缺乏、直接刺激；
93 不良反应的预防：
1．严格抗菌药物应用指征，减少用药种类；
2．熟悉药物主要不良反应，结合患者生理、病理给药，对高危人群予特别考虑
3．充分考虑药物相互作用的影响
4．注意给药的每一环节
5. 密切观察有无不良事件发生
94 药物与不良事件因果关系判断依据
? 时间相关性
? 既往报道
? 重复试验
? 理论可能
? 实验室依据
? 相应的处理是否有效
95 内科预防用药原则
? 用于预防一、二种特殊细菌侵入体内引起感染时，可能获相当效果；如目的在于防止任何细菌的侵入，往往徒劳无功
? 用于一段时间预防感染，可能有效,如长期用药预防，常不能达到目的
? 患者原发疾病可以恢复者，预防用药可能有效；如原发疾病不能治愈或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏，并及早给予经验治疗
96 外科预防用药原则
（1）抗菌药物应在手术开始前或开始时使用，目的是使手术开始伤口暴露时，局部组织中已达到有效药物浓度。
（2）术前过早用药，手术伤口感染率反而上升，说明此时已有部分药物排出，局部组织中药物浓度已低于有效浓度，提示手术时间较长者需要在手术过程中补充抗菌药用量。
（3）已有试验资料证明，接种细菌超过4小时后开始给药，无预防感染作用
（4）合理的预防用药是从手术开始前给药，使局部组织在手术开始至术后3-4小时均保持有效药物浓度
97 外科预防用药给药方法
? 术前30min-2h内或麻醉开始时给药
? 对手术时间较短的清洁手术（3h以内）术前用药1次
? 超过3h的手术或失血量超过1500ml者，可在术中加用1-2次抗菌药物
? 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h
98 深部真菌病
?? 各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、
粘膜由真菌引起的感染－深部真菌病
?? 表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感染－浅部真菌病
99 侵袭性真菌感染防治策略：
预防治疗 先发治疗 经验治疗 目标治疗
100 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌
VISA：万古霉素低度耐药MRSA vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus
hVISA：异质性万古霉素低度耐药MRSA
heterogeneous Vancomycin-intermediate Staphylococcusaureus VISA
VRSA：万古霉素耐药MRSA
Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus