干货抑郁症的认知损害评估及药物疗效

干货抑郁症的认知损害：评估及药物疗效认知损害是抑郁症的重要症状及转归指标；抑郁症的认知障碍可存在于发病前、发病期间和治疗后；各种抗抑郁药针对认知症状的疗效应成为治疗选择的关键因素。

认知评估工具

近期一项国际调查显示，针对抑郁症患者认知损害的适当评估究竟包括哪些组分，受访的61名常规评估患者认知状况的精神科医师并未达成共识。大多数（61%）受访医生表示，他们仅仅依靠病人的病史，而非正式的客观认知测试；同时，那些使用认知测试的临床医生也没有针对最佳测试工具的

共识。上述状况强调了针对这一课题开展进一步研究的需要。

医师实施的工具

以下几种工具都可以用来衡量认知的各种成分（表1）。

这些工具虽然是可靠的，但在临床实践中并不总是易于开展，因为其中一些耗时较长，且需要训练有素的人员实施。然而，临床医生仍应熟悉这些测试，以更好地理解那些涉及这些测试工具使用的研究结果。▲简易精神状态量表（MMSE）MMSE量表广泛用于测试整体认知功能，但不包括执行功能。该测试得分范围为0到30，24分及以上提示无认知障碍。MMSE得分与教育程度相关，这对于该工具在多样化人群中的使用造成了一些问题。此外，针对无痴呆及无精神

病个体，MMSE对于识别细微的认知功能障碍往往欠敏感。▲数字符号替换测试（DSST）DSST基于一个数字-符号编码表，其中1-9的每个数字均对应一个符号。受试者在90秒内尽可能多地按编码表将符号与数字进行匹配，分数越高，认知功能越好。如下图：▲ Stroop 测试Stroop测试呈现一系列代表颜色的字（如红、黄、绿等），但其打印时所使用的字体颜色与其字面意义并不一致（例如，以红色字体打印“绿”字）。受试者须说出字的颜色，而非这个字本身。该测试存在数个版本，但分数通常基于限定时间内正确项的数目。如下图（英文版）：

▲连线试验（TMT）TMT 由2个定时部分组成：A部分测试注意力和认知速度，受试者按照升序顺序（从1到25）将带有编号的圆圈用线连接起来；B 部分测试执行功能，受试者按照数字和字母交叉的顺序连接。得分依据受试者完成任务所需要的时间确定，分数越高提示功能损害越显着。如下图：▲ Rey听觉语言学习测试（RAVLT）受试者阅读一个包括15个单词的列表，并在听到后即刻及经过一段时间后重复尽可能多的单词。分数由受试者所回忆出的单词数目决定。▲简单反应时（SRT）SRT测试包括对时间间隔不规则的刺激的反应。被呈现一个刺激后，受试者即按一下按钮；刺激时间不确定。得分基于受试者的反应时间。▲选择反应时（CRT）与SRT测试类似，但受试者被呈现的是2种可能的刺激与2

个可能的应答：呈现其中一种刺激后，受试者须按下A按钮，而呈现另一个刺激后则按B按钮。分数基于除去错误后的反应时间。▲字母-数字排序测试（LNST）LNST为韦氏成人智力测验的组成部分，主试大声读出数字和字母，患者通过数字大小和字母顺序对它们进行排序，序列长度从2增加至8。连续3次测试失败，测试停止。▲数字划消测验（TDCT）患者有45秒的时间在一系列数列中搜索2个具体的数字。发现数字的次数减去错误次数和被试需要提醒的次数即为

测验得分。

患者自评量表

日常实践中，临床医生需要易于实施、经效度验证、对症状变化敏感的测验量表。目前，2种此类量表可用于抑郁症患者。其局限之处在于，它们所报告的是患者对功能的感知，而非实际功能；另外，不直接评估执行功能导致这些工具的应用尤其受限。▲麻省总医院认知及身体功能问卷（MGH CPFQ）MGH CPFQ包含7个条目，要求受试者将其认知功能与他们最佳水平的认知功能进行比较。有研究使用该问卷评估了MDD患者接受抗抑郁治疗后的认知功能；结果显示，治疗成功后，许多患者的认知功能障碍仍然存在。▲知觉障碍问卷（PDQ）PDQ是一个包含20个条目的、经效度验证适用于MDD患者的调查问卷。另外，一个更为简短的5-条目版本（PDQ-5）也可使用。此问卷评估注意力和专注力、前瞻记

忆、回溯记忆，规划和组织。

抗抑郁药对抑郁认知损害的疗效

针对抗抑郁药对整体认知功能及执行功能的随机安慰剂对

照研究比较缺乏。尽管事实上，认知症状普遍存在于各个年龄组的抑郁症患者中，然而直到最近，研究仍专注于老年抑郁症患者。越来越多的研究表明，针对抑郁症患者的认知功能障碍，尤其是执行功能障碍，传统抗抑郁药治疗的效果往往欠佳。例如，Culang-Reinlieb及其同事开展了一项为期12周的研究，比较了SSRIs类药物舍曲林与TCAs类药物去甲替林对63名45岁以上抑郁症患者的疗效。研究中所使用的认知测试组共包括6个测试。研究显示，除舍曲林组受试者在一项记忆测试和语言学习中分数有所提高（P=0.001），两组其他测试得分均无显着改善。

度洛西汀

在一项2007年的研究中，Raskin及其同事使用RAVLT、DSST、TDCT及LNST评估了SNRIs类药物度洛西汀对311例老年（65–90岁）门诊抑郁症患者认知功能的影响。本项安慰剂对照研究历时8周，首次以认知功能作为主要转归指标，研究结果显示：▲复合认知测试分数方面，度洛西汀优于安慰剂（P▲具体到认知量表的单个条目，度洛西汀在改善工作记忆（P=0.003）及延迟回忆（P=0.02）方面显着优于安慰剂。▲测定执行功能及其他领域的3个认知测试中，度洛西汀

与安慰剂无显着差异。

西酞普兰

2009年的一项研究中，Culang及其同事探讨了SSRIs类药物西酞普兰对174名老年MDD患者（年龄≥75 岁）认知症状的影响，研究为期8周。结果显示，西酞普兰与安慰剂组的DSST（反映整体认知及执行功能）得分无数值上及具有统计学意义的显着差异（图2）。

图2 西酞普兰VS安慰剂对老年抑郁患者认知症状的疗效

沃替西汀

沃替西汀（Vortioxetine）是一种多作用机制抗抑郁药，对多种5-HT转运体及5-HT受体具有亲和力。Katona等进行了一项为期8周的研究，纳入452例年龄≥65岁的老年门诊抑郁症患者，并探讨了沃替西汀、度洛西汀与安慰剂对抑郁症患者认知症状的影响。结果显示：▲两种活性药物均改善了受试者RAVLT测试中即时和延迟回忆的成绩；▲改善DSST 得分方面，沃替西汀组优于安慰剂组；▲路径分析（Path analysis）显示，沃替西汀对DSST得分的改善效应中，有83%为药物的直接影响，即认知功能的改善独立于抑郁症状的改善。这一数字在度洛西汀组中为26%。虽然认知并非研究主要转归指标，但却是相当关键的次要指标。本研究是首项提示抗抑郁药在改善整体认知功能及执行功能方面（如DSST）显着优于安慰剂组的随机对照试验。Mc Intyre等对