内固定取出

另外说一些题外话（有兴趣的战友可以查些文献）
• 前臂钢板取出术有一定的并发症发生 , 术后再 骨折的发生率也高于其他部位; 而肱骨由于桡 神经的存在 , 使内固定的取出也有相当的风险 , 金属内植物的存在对于上肢骨骼的生物力学无 明显不良影响 , 因此影响广泛的AO组织认为 “上肢内固定既没有必要也不建议取出” ； • 当然患者强烈要求取时也是可以取的
金属内固定物是否应该取出呢？
• 目前常用的医用不锈钢以及钛金属材料都具有很好的 安全性能，钛金属具有更好的生物相容性。 • 值得注意的是，核磁共振技术在不久的将来会象今天 的CT检查一样逐步得到普及，而不锈钢内固定物由于 妨碍核磁共振检查，有逐步被淘汰的趋势。 • 无磁性而生物性能更好的钛金属材料可能成为未来内 固定材料的主流品种。 • 目前对体内钛金属材料的临床观察已经有十几年甚至 二十年以上的经验积累，大多数保留内固定物的患者 无明显不良反应。因此许多文章认为对无症状的内固 定患者可不必取出内固定。
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• 钢板的材质，部分国产钢板的质量也确实存在 一些瑕疵，比较多见的就是螺钉尾部和螺钉杆 连接处有应力薄弱点，有时会出现试图拧紧螺 钉时，在螺钉尾部和螺杆连接处发生断裂 ，拆 钉时也容量造成滑牙等。 • 对于成年人来讲，无论选用国产还是进口钢板， 绝大多数的钢板螺钉都是没有必要拆除的。除 非人体对钢板螺钉发生了排斥反应，切口长期 不愈合，渗出，或者螺钉钢板松动了，或者钢 板螺钉在皮下凸起，刺激皮肤或者影响肌腱的 滑动，才考虑在骨折愈合后拆除钢板螺钉。
内固定取出的风险因素
• 神经损伤
一般认为内固定取出术是简单安全的手术 ，故多 由低年资的医生进行手术，潜在的风险可能被放大。有报道指出 严重的神经损伤多由低年资的医生操作所为 ---术前风险判断不足、 术中经验不足前（臂及股骨下段取钢板再骨折的发生率较高，而 肱骨及桡骨近段取钢板发生神经损伤的风险相对较大）
内固定取出术的适应症包括：
• 1、骨折愈合，但有不适的临床症状，比如疼痛、感染、 功能受限等。骨折未愈合的情况不在本文的讨论范围。 • 2、股骨的钢板固定或者股骨短节段髓内钉固定。 • 3、固定下胫腓关节的钢板螺钉。 • 4、内固定周围发生腐蚀性骨吸收或有松动、断裂迹象， 比如脊柱内固定松动。 • 5、特定职业，比如运动员、杂技舞蹈演员等的内固定 材料有引起应力骨折风险者应考虑取出。 • 6、患者或者儿童患者的家长不愿面对内固定材料长期 滞留体内的不确定性，主动要求取出者。
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总结语
• 总之，在作好充分的术前准备的前提下， 术中内固定物要尽量取净，但不要强求； 已有学者证实，金属并不会促进细菌生 长和扩散; 环钻、咬骨钳、弧形凿等器械 在内固定取出术中具有操作简便、安全、 有效、创伤小、效果肯定等优点，应常 规准备;
• 没有取不出的内固定，但决不能以付出 骨强度降低甚至骨折的风险为代价；实 在取不出，就只能不取了 • 如何达到既能彻底取出内固定物，又能 维持原来的骨强度，是每一位骨科医师 术前应该认真考虑的问题
内固定物 我们怎么办
衢州柯城区人民医院 胡涌亮
概述
• 内固定物一般都要取出---中国。内固定取出术 约占骨科择期手术的29%，占所有骨科手术的 6% • 20世纪90年代以来，有关内固定物是否应该取 出的讨论颇多。 • 内固定取出术具有一定风险，包括局部血肿、 感染、再骨折、神经损伤、内固定残留取不出 等，并发症率在3％－20％之间 • 对人体有明显影响的严重并发症率总体上应该 在5％以内，其中包括神经损伤、深部感染以 及再骨折等。
另外说一些题外话（有兴趣的战友可以查些文献） • 近年对内固定取出术的手术指征也有所 变化 , 随着对生物力学研究的认识 ,多数 骨科医生认同对于股骨或胫骨的内固定 多需要取出 , 而单枚螺钉或年老患者的下 肢内固定以及髋臼内固定可以不取出的 观点
另外说一些题外话（有兴趣的战友可以查些文献） • 股骨颈骨折的内固定物，一般建议尽量 晚取，因为内固定物对股骨颈骨折有支 撑作用，就像置入钽棒一样，降低股骨 头坏死的发生；晚到什么时间好像没有 查到文献； • 有报道尺桡骨骨折内固定物可以不取， 防止再发骨折；
• 总之，患者需要对内固定是否应该取出 享有充分的知情权
进口材料VS国主材料
• 随着原材料工业的进步和骨科内固定器 械的发展更新，目前绝大多数的医疗机 构应用的骨科内固定钢板螺钉的生物相 容性和刚度都是相当好的。 • 所谓国产和进口的钢板螺钉的材质差别， 是一种统计学理论上的差别 ：用进口钢 板螺钉和国产钢板螺钉进行同样条件下 的负荷疲劳试验，1000块进口钢板里只 有1块断裂，而1000块国产钢板里有6块 断裂
拆内固定时机
• 不锈钢钢板最好12－18月拆除。钛钢板 也可不拆，钛钢板要拆最好也是12－15 月拆除，不然有“冷焊接”现象，到时 拆不出。 • 当时拆内固定时机与骨愈合是直接相关， 只能在骨完全愈合后才能拆除，每个个 体愈合时间都不一定一致，且与年龄明 显相关。
国内外资料
• 美国人一般50％以上的骨科内植物不拆。 • 有个AO的德国讲师，很牛BI的，SCI文 章很多，没有他不敢作的手术。他从来 不作肱骨中下端拆钢板螺钉的手术。他 说 Dangerous，“性价比”不高。 • 中国病人与医生喜欢拆，中国病人80％ 以上拆钉。
内固定物与高年龄
• 高龄患者一般不建议取出 • 高龄----一般指65岁以上的患者 • 但当有明显的内固定物产生的副反应时 可以结合病人自身情况决定是否取出 • 有无手术禁忌症，手术的耐受情况，风 险与收益比等考虑
儿童骨骼的内固定材料是否应该取出
• 从实验的资料分析，内固定材料至少在1到2年的短期 内并不影响骨骼发育，对骨骼的长粗和长度生长几乎 没有影响。 • 随着骨骼的生长，内固定材料有嵌入骨骼，或埋入骨 骼的趋势，这是因为骨骼在长粗的过程中发生髓腔吸 收扩大，而外层则是新骨埋旧骨。目前还很难评价钢 板被埋入骨骼会对骨骼产生怎样的影响。 • 尽管对儿童骨骼内固定物是否应该取出存在分歧，但 如果决定进行取出，就应在合适的时机早期及时取出， 取出过晚会为手术造成很大的困难。
取出因素
• 但在复杂的人体环境中，这些金属都潜 在金属腐蚀的可能性，部分人可能对金 属钛产生过敏现象。金属内固定物长期 滞留体内的风险到目前为止还没有得到 充分的评价。 • 从生物力学的角度分析，内固定材料置 留体内会改变骨骼的受力状态，产生应 力遮挡和应力集中两种现象。
• 应力遮挡可能延迟骨折愈合，产生固定部位的 骨质疏松等。 • 应力集中多产生在固定材料与正常骨骼的过渡 部位，使该部位承受的应力增加，比如钢板的 两端，髋关节假体或伽马钉的远端等部位，进 而产生疲劳应力骨折。 • 在所有的骨骼中，股骨承受最大的剪力，股骨 钢板或者伽马钉长期滞留的风险最大，笔者也 曾屡见股骨钢板周围骨折，因此建议应该取出 股骨的钢板或者短节段髓内钉，但长节段髓内 钉是个例外。 • 尽管其他长骨的钢板固定也面临类似风险，但 风险相对要小得多。
风险因素主要包括3个方面，一是解剖因素；二 是固定材料及方法因素；三是骨折的粉碎程度及复位固定技术 原来是开放性骨折或者手术后有感染过程，取内固 定术后的感染可能性 增加，要对各个一切进行预防
• 术后再骨折 • 术后感染
• 血肿及皮肤坏死 • 内固定取出困难（另立章节）
并发症预防
• 首先要认真采集病史 • 其次是充分分析当前以及原始的X线片资 料 • 最后应对再骨折高发的危险部位进行常 规的保护