妊娠期恶心与呕吐

妊娠期恶心与呕吐

作者：狄文来源：中国医学论坛报日期：2011-08-26

早孕反应（NVP）在妊娠女性中较为常见，其表现从轻度、中度恶心呕吐到病理性妊娠剧烈呕吐（HG）不等，但其发病机制仍不清楚，目前只能采取对症治疗。虽然多数研究认为NVP对胎儿无危害，但它严重影响了孕妇的生活质量，增加经济负担，对家庭和社会造成一定影响。对HG患者而言，如果未能得到及时和有效的治疗，将会对母体和胎儿造成严重影响。在最近一期《北美临床胃肠病学杂志》上，美国学者Lee对妊娠期恶心与呕吐研究进展作了系统介绍。

恶心和呕吐是妊娠期常见症状。70%~80%的妇女在妊娠早期有恶心和呕吐等症状，称早孕反应（NVP）。0.3%~2%孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以至发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称妊娠剧吐（HG）。

妊娠性恶心呕吐的病因尚不明确。鉴于NVP的临床病程与人类绒毛膜促性腺激素（hCG）水平密切相关，加之葡萄胎、多胎妊娠孕妇血hCG值明显升高，剧烈呕吐发生率也高，说明HG可能与hCG水平升高有关，但临床表现的程度与血hCG水平不一定成正比。此外，HG可能与精神、社会因素等有关。

妊娠性恶心呕吐根据病史、临床表现及妇科检查不难确诊。主要应与葡萄胎及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等相鉴别。此外还应评估血中尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、电解质和淀粉酶的水平以协助了解病情。

多数孕妇只是轻度反应，调整饮食习惯，保持情绪稳定，一般在孕12周左右会自行消失。约10%孕妇症状较重，需口服药物治疗，包括维生素B6 、抗组胺药、胃肠促动力药和其他药物。对于口服药物不能控制其恶心和呕吐的患者，需要静脉补液和营养支持。如果在静脉治疗12小时后，呕吐仍然持续，则有可能需要住院。肠内或肠外营养应仅用于尽管接受药物治疗但体重仍持续下降的患者。——上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科狄文

发病率

据统计，约有70%～80%的妊娠期女性会发生NVP。多数的NVP仅在妊娠前3个月出现，仅少数可持续到分娩。美国和加拿大每年分别有大约4百万和35万的女性发病。

在西方国家以及城市居民中NVP更多见，而在非洲人、美洲印第安人、爱斯基摩人以及绝大多数的亚洲人群中相对较少。在非西班牙裔黑人和西班牙裔人群中NVP患病率最高。这提示NVP的发生可能存在种族差异。

相对于NVP而言，HG较罕见，HG在妊娠中出现的概率仅为0.3%～2%。1000名妊娠女性中约有3～20个人会发生HG，且发病率因种族而异。

危险因素及发病机制

研究显示，NVP在以下妊娠期女性中更为常见：年轻女性、初次妊娠、受教育不足12年的女性、非吸烟者、肥胖妇女。另外，多胎妊娠也是潜在的危险因素。低收入、母亲遗传、既往患有晕动病、前庭功能障碍、偏头痛也可能增加NVP风险。导致HG的危险因素与NVP 相似，此外还包括多胎妊娠、滋养层细胞病以及胎儿畸形等。吸烟对NVP和HG可能都是保护因素。

NVP与HG确切的发病机制还不是很清楚，有研究显示，代谢与激素、幽门螺杆菌、胃肠运动功能障碍、社会心理因素可能参与了NVP和HG的发生。

在众多激素中，与NVP关系最密切的是人绒毛膜促性腺激素（hCG）。

临床特征、诊断及预后

病史与体格检查 NVP俗称“晨吐”，然而大多数女性NVP可以持续全天，仅有2%限于早上。NVP通常出现于停经后数周，在妊娠的10~16周之间症状达到顶峰，通常在20周后缓解，但也有将近10%的女性会持续或超过22周。

大多数NVP患者生命体征和体格检查正常，而HG患者可能会出现脱水和立位晕厥。

鉴别诊断鉴于NVP的普遍存在，妊娠早期恶心呕吐多考虑为NVP造成。但仍要排除其他疾病的可能，如胃食管反流病、消化性溃疡、小肠梗阻、急性胆囊炎、胆石症、胰腺炎、阑尾炎、胃肠炎、肾结石、肾盂肾炎以及肝炎等。

除妊娠试验，无特异的实验室检查手段。

预后多数研究认为NVP对胎儿而言无明显不良影响。还有荟萃分析提示NVP与流产风险降低相关。但也有学者报告，在严重NVP孕妇中，存在胎儿宫内发育迟缓与胎儿低出生体重风险增加。

此外，NVP还可造成患者心理障碍，并增加经济负担。

妊娠期剧烈呕吐

HG可导致体液、电解质、酸碱失衡以及营养缺乏、体重降低。HG的定义是每天超过3次的呕吐发作并伴有酮尿症和体重减少超过3 kg或者体重的5%。与NVP不同的是，HG会对母体和胎儿造成严重的影响。

HG出现于妊娠早期（前3个月），多始于妊娠的4～5周。除严重的恶心呕吐外，60%的HG女性出现流涎。患者主诉有胸骨后不适、烧心等胃食管反流的症状。

患者可出现脱水体征，如黏膜干燥、心动过速、皮肤弹性差、体位性低血压，严重者会出现肌肉萎缩、无力和（或）精神状态异常。

HG患者实验室检测异常包括血清尿素氮、肌酐、红细胞压积升高以及酮尿和尿比重升高。此外，HG患者还可出现肝功能检查异常、血清淀粉酶和脂肪酶升高以及促甲状腺激素（TSH）水平降低。腹部和盆腔超声检查可以帮助除外胆囊疾病和葡萄胎，并可以发现多胎妊娠。

HG鉴别诊断有NVP、急性甲状腺炎、进食障碍、胆道疾病、病毒性肝炎、胃食管反流病等。

不同于NVP，HG会导致胎儿出现严重后果，如低出生体重、小于胎龄儿、早产、5分钟阿普加（Apgar）评分低于7分。但是，HG对胎儿的影响尚存在争议。

HG对母体的影响有：体重降低、脱水、微量元素缺乏、肌无力。较严重但非常少见的并发症有：马洛里-魏斯综合征、食管破裂、韦尼克脑病伴或不伴科萨科夫精神病、脑桥中部髓鞘溶解、视网膜出血、自发性纵隔气肿等，还可能引发多种精神异常。

HG对女性长远的影响仍不明确。有研究认为HG可能会增加女性患乳腺癌、抑郁、创伤后应激障碍以及各种神经系统疾病的风险。

治疗以对症为主

NVP和HG的整体治疗策略是个体化治疗，最大程度降低母亲与胎儿患病风险。治疗方法可分为非药物疗法、药物疗法和营养支持三种。

非药物疗法包括饮食疗法、精神情感支持、针灸以及生姜等。但生姜可抑制血小板凝集导致出血，尚不推荐其联合抗凝药物使用。

维生素B6（妊娠A级）联合多西拉敏（妊娠B级）是美国食品与药物管理局（FAD）批准治疗NVP的唯一药物疗法。止吐药、促胃肠动力药、抗组胺剂和抗胆碱能药物用于治疗NVP和HG的安全性尚存在争议。口服或静注皮质类固醇激素（妊娠C级）仅用于治疗顽固性HG。

含有铝、钙的抑酸药可以在妊娠出现烧心反流时作为一线药物使用，可用于NVP的治疗。但含镁的抑酸药因为可能造成胎儿肾结石、肌张力低下、胎儿呼吸困难，而不推荐在妊娠期间应用。