医保知识培训图文PPT课件

医保政策解读
医保政策解读
④因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项 填写《澧县医保病人全自费项目同意书》，经参保患者或家属签字确认后方 能使用（术中用药可事后补签）。凡未经患者或家属签字认可或填写内容不 全、不准的，县医保处和参保患者均有权拒付。使用体内放置材料或一次性 贵重耗材时，必须填写《澧县医保高值耗材申请表》，费用在500元以上时 报本院医保办审批，费用在2000元以上时报县医保处审批，否则视为违规费 用，不予支付。
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二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（来自百度文库50元）和政府补助（450元）相结合的筹
2000
14000 12000
26.26%
15506
1500
2229
316
总费用 定额指标 统筹支付
10000 8000 6000
1785 8583 6798
总费用 定额指标 统筹支付
1000
1466 1150
4000 2000
500
0
万元
职工医保
万元
0
城乡医保
8
医保政策解读
一、职工医保
1、住院补偿程序
医保政策解读
⑥临床用药严格执行2011年版《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》的规定。凡超范 围超档次用药及超出药品说明书适应症以外的用药，不予支付费用。化验 检查、用药和治疗应在病程记录说明，并有结果分析。如发现过度、重复 用药及检查等违规现象，给予所发生金额1-3倍的罚款。
医保政策解读
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
⑧严格执行转诊转院审批程序。 因本院医疗技术和设备条件有 限制需转县外就诊时，应及时 办理转诊转院手续。患者凭医 院出具的转诊审批表到澧县职 工医保中心办理转诊、转院联 网结算手续。
3135530
3221492
地址：政务中心5号楼一楼 4-28号窗口
⑨职工因生育或妊娠 期疾病住院后持IC卡、 生育证、身份证、入 院证先到职工医保中 心开具生育介绍信， 出院时在我院报销。
自付部分由以下组成
每年的12月31日为医保年度结转。每一 个医保年度第1次起付线为500元，第2次和 第3次住院起付线分别为400元。报销比例按 可报费用的90%予报销，全 年累计可报销费用10万元可报94%，全 年大病报销封顶线为30万元。
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
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③加强住院管理。必须依据护理级别对参保患者
住院期间进行在院在床管理，患者应24小时在院
在床。县医保处查房时患者未随身携带身份证备
查的，每人次扣款500元，发现未在院在床的，视
同挂床住院；病历审核中出现三测单上外出视为 挂床处理。对挂床住院的医疗费不予结算，且按 协议指标中人均费用标准的1-3倍予以拒付。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
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提
1 2 3 3 4
纲
我院医保状况分析 医保政策解读 医保考核指标 我院医保管理相关规定
3
我院医保状况分析
一、2016年全院住院诊治人次分布情况 1、全院住院人次分布情况
住院总人次：47264
其它11057 23.39%
职保3532 7.48%
其它 职工医保 城乡医保
如：
住院号1702070192患者，诊断“冠心病心绞痛型”于2月18 日在C臂下行PTCA+STENT术，使用的高值耗材：球囊4305元 、高压球囊4305元、血管支架12154元×4＝48616元，主治 医生未能履行审批手续，上周县医保审核视为违规费用。
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⑤参保人员就诊建立门诊及住院病历，及 时详细记录就诊情况，化验检查、用药治 疗应在病程记录中说明，并有结果分析。 做到票据、费用、住院医嘱、治疗单（记 录）和病程记录等“五吻合”。严格掌握 各项化验和检查的适应症，不能将一些不 必要的检查和特殊项目列为常规检查。特 殊检查（彩超、CT、MRI、动态心电图、胃 镜等高值检查）必须填写《澧县医保特殊 检查治疗申请表》，未经病人或家属认同 的每例扣责任人50元，经治医生未履行告 知义务且代签的予以拒付。
城乡医保 32675 69.13%
我院医保状况分析
2、2016年医保住院人次分布情况
医保总人次：36207 职保 3532
9.76%
城乡医保 职工医保
城乡医保 32675 90.24%
我院医保状况分析
3、2016年医保出院人次与2015年比较
18.09%
3700
11.24%
34000
3500
32000
357
3300 3100 2015年 2016年
30000
5005
2015年 2016年
28000
3532
26000
32675 27670
2900
24000
2700
3175
职工医保
22000
2500
20000
人次
人次
城乡医保
我院医保状况分析
4、2016年医保基金运行情况
2500
16000
27.48%
如：
住院号为1702060125的患者诊断“扩张性心肌病、肺部感染 ”医嘱2月6日-16日使用参麦14支达1050元（参麦限二级以 上急重症抢救，要有抢救记录，生脉限危重症用药）此患者 医嘱一直是病重、一级护理、无抢救记录， 2月19日三测单 上有外出记录，此药属超范围用药。
医保政策解读
⑦参保患者出院时，只能提供与疾 病治疗有关的药品（限口服药）， 不得带检查和治疗项目出院；出 院带药的数量和品种必须在出院 记录和出院医嘱中详细记录，急 性病不得超过7天量，慢性病不得 超过15天量，品种数不得超过4个， 总费用不超过200元。