2020美国癌症学会ASC宫颈癌筛查指南更新解读

2020美国癌症学会ASC宫颈癌筛查指南更新解读
美国宫颈癌筛查始自50年代，美国癌症学会（ACS）关于宫颈癌筛查指南已经进行了多次更新。

最近一次筛查指南由ACS，美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）和美国临床病理学会（ASCP）2012筛查指南共识。

2012 ACS指南指出21岁开始筛查，细胞学3年一次直至29岁；30-65岁妇女细胞学和HPV共同筛查5年一次，或者细胞学筛查3年一次。

美国在过去20年里，每年宫颈癌新发病例大约130O0例，变化不大。

美国2020年估计宫颈癌新发病例数为13800例以及4290位妇女因宫颈癌死亡。

2020年4月ASCCP发表了ASCCP 2019临床管理指南。

2020年7月30日，ACS在A Cancer Journal for Clinicians发表了2020年宫颈癌筛查指南更新 [1] 。

一、筛查的目的是预防和控制宫颈癌
在过去的半个多世纪，美国的宫颈癌筛查已经明显降低了宫颈癌的发病率和死亡率。

HPV持续感染，尤其是HPV16和18型是宫颈癌发生的最主要原因。

虽然HPV感染和宫颈癌上皮内病变（CIN）常见，但极少病例进展为癌症。

宫颈癌筛查的主要目的是发现可治疗的、能发展成浸润性癌症的癌前病变（CIN2，CIN3和原位腺癌（AIS）），从而降低子宫颈癌的发病率、死亡率和与治疗相关的发病率。

次要目的是发现早期浸润性宫颈癌，这也有助于降低死亡率、降低治疗相关的疾病。

理想情况下，筛查策略应最大
化发现容易进展为宫颈癌的癌前病变和早期宫颈癌所带来的获益，同时避免检出一过性HPV感染和良性异常而导致的过度治疗和筛查相关的其他危害。

最优筛查方案应能够检测出可能进展为宫颈癌的癌前病变和检测出早期宫颈癌。

认识到HPV感染是宫颈癌发生的主要原因，为以HPV检测作为宫颈癌筛查提供了理论基础。

HPV检测开始作为和细胞学的联合筛查，逐渐发展成为单独的一线宫颈癌筛查。

二、宫颈癌预防和早期检测的演变
因为美国FDA批准HPV检测用于临床，2002 ACS宫颈癌筛查指南推荐细胞学结合HPV检测（联合筛查）3年一次。

2012 ACS 指南推荐对30岁及以上妇女联合筛查5年一次或细胞学筛查3年一次。

2018美国预防工作小组（USPSTF）首次对30岁及以上妇女增加HPV一线筛查作为可选方案之一。

HPV疫苗于2006年推出后，在美国最初的普及速度很慢，但目前加强的普及工作已使建议的11-12岁年龄段的疫苗接种水平和人口覆盖率稳步上升。

预计在接下来的几年中，将有越来越多的充分接种疫苗的妇女达到符合筛查的年龄。

根据2018年国家健康访问调查（NHIS）数据，39.9％的18-26岁成人表示曾接受过至少一剂HPV疫苗（妇女中为53.6%）。

全国青少年免疫调查（NIS-Teen）的最新报告显示，13至17岁的青少年中2018年≥1剂HPV疫苗的覆盖率在女性和男性中分别为68.1％和51.1%。

在接种HPV疫苗人群中细胞学筛查的有效性降低了。

主要因为异常细胞学不成比例地检测出低危HPV感染所引起的轻度异常。

由于疫苗接种妇女高度宫颈病变和宫颈癌的发病率下降，所以如果仅用细胞学筛查，假阳性发现比率会明显增高，所以宫颈癌筛查建议需要考虑HPV疫苗的应用状况。

三、 ACS 2020筛查指南建立的方法和主要考虑因素
a) ACS指南指南制定小组（ACS Guideline Development Group, GDG）根据循证医学负责筛查指南的制定。

b) 为更新子宫颈癌筛查建议，ACS指南制定小组（GDG）使用了建议(Recommendations)，评估(Assessment)，发展(Development)和评价(Evaluation)分级原则（GRADE）、证据到决策（EtD）框架进行推荐制定。

GDG对证据的评估和审议主要关注从个人患者或人群的角度对以下标准进行判断：（1）良好效果与不良效果之间的平衡：良好效果与不良效果之间的差异越大，则促成强烈建议的可能性越大。

差异越小，则促成合格建议的可能性越高；（2）证据的质量：证据的质量越高，则促成强烈建议的可能性越大；3）价值和偏好：患者的价值观和偏好的可变性或不确定性越大，则促成合格建议的可能性越高。

GRADE EtD框架中的其他标准有：可接受性Acceptability–筛选策略对关键利益相关者的可接受性；可行性Feasibility–考虑在当前医疗情景中实施筛查策略可行的证据；公平性Equity–判断如果实施筛查策略是否会导致健康不公平性；成本/资源分配Cost/Resource Allocation -尽管ACS未正式将成本和资源使
用作为制定建议的标准，但仍会评估潜在的患者负担以及与指南建议相关的个人决策考虑因素。

四、筛查效果和平衡利弊
GDG进行了系统证据回顾作为本次指南更新的主要证据来源，评估了使用HPV检测（无论是否合并细胞学检查）作为筛查宫颈癌方法的利弊。

制定小组优先将发现、治疗宫颈癌前病变从而减少宫颈癌发病率、减少死亡率作为筛查的主要获益效果。

与其他癌症相比，美国宫颈癌的发病率和死亡率较低；由于癌症病例数量少，很少研究有足够的效力来评估这些结果。

因此通常将检出患有CIN3 +作为发生子宫颈癌发病率的最佳替代指标。

尽管阴性结果排除癌症的心理安慰效果也被认为是筛查的获益，但指南对此没有进行强调。

宫颈癌筛查最重要的公认危害包括潜在与治疗相关的生殖不良后果（特别是早产）; 对于自愈性CIN的诊断所导致的相应临床处理、临床操作和检测造成的身体不适（阴道镜检查，活检和治疗）；以及假阳性结果促成的焦虑。

阴道镜检查的数量往往被用作衡量损害的主要指标，因为阴道镜检查是有创治疗的前提，而短期和长期的损害风险更大，并且接受阴道镜检查的数量通常会在对照研究报告中提及。

五、患者对筛查的偏好、接受度和依从性
尽管每年一次的宫颈细胞学检查已经多年不作为推荐的筛查策略，患者对目前推荐的更长间隔检查的依从性并不稳定。

进行比推荐更频繁的检查将增加不必要的负担和受害风险。

一些研究表明，妇女对更长筛查间隔
的接受度有所增加。

但仍然有的学者担心，更长的间隔可能会导致拖延超过建议的筛查时间，从而降低整体筛查指南的遵从。

妇女在接近停止筛查的年龄对定期筛查的遵从尤为重要，否则可能会减少本可降低发病率和死亡率的获益。

同样，若未能在建议的起始年龄附近开始筛查，同样会减少筛查的获益。

六、不平衡现象和未筛查、筛查不足的人群
宫颈癌的发病率和死亡率稳步下降，但仍然存在不平衡的现象，某些种族、族裔少数群体、低社会经济地位人群中的发病率、死亡率更高。

这些不平衡的原因多种多样，包括宫颈癌筛查随访项目参与度的不同、保健行为的不同、以及接受筛查治疗障碍的不同。

年轻时筛查不足或在未达到停止筛查年龄之前停止筛查是年老罹患宫颈癌的重要预测因素。

有学者担忧，较长的筛查间隔可能会更多影响一些种族、族裔少数群体、医疗资源有限人群中的妇女对筛查的遵从，从而致筛查不足。

七、2020 ACS筛查指南
该指南适用于所有具有子宫颈的无症状个体，无论性生活史或HPV疫苗接种状态，包括宫颈以上子宫切除术后的女性、保留子宫颈的变性男性该指南适用于开始进行宫颈癌筛查的人群、既往筛查结果正常的人群以及根据ASCCP基于风险的管理共识指南（Risk-Based Management Consensus Guidelines）重新开始常规宫颈癌筛查的人群。

该指南不适用于因实体器官或干细胞移植、感染人类免疫缺陷病毒（HIV）或其他原
因导致免疫抑制、宫内暴露己烯雌酚（DES）从而导致患宫颈癌的风险增加的人群。

1、开始筛查年龄，25岁（强烈建议）
2、25-65岁的女性（强烈建议）
a) 5年一次单独HPV检测（首选）。

b) 如果无法进行HPV一线筛查，可5年一次HPV检测和细胞学联合筛查
c) 或每3年一次单独细胞学检查
3、ACS建议年龄65岁以上的女性在过去25年没有CIN2 +病史并且在65岁之前的10年内已记录了充分的阴性筛查的前提下停止任何形式的宫颈癌筛查。

（合理建议）
4、子宫切除术后的女性，没有宫颈且在过去25年中没有CIN2及以上病变的不应进行筛查
5、HPV疫苗接种的女性与未接种HPV疫苗的女性筛查方法相同
ACS筛查指南所提及的HPV一线筛查必须是FDA批准的可以用于一线筛查的HPV检测方法（2014 年批准的cobas HPV ，2018年批准的onclarity HPV ）。

由于FDA批准的一线HPV检测方法尚未广泛在临床应用，故将联合筛查和单独细胞学检查作为可接受的筛查方案。

随着向一线HPV筛查方案的过渡，联合筛查和单独细胞学检查将可从未来的筛查指南中删除。

充分的阴性筛查目前定义为2次连续HPV阴性检测或过去10年中有2次阴性联合检查或3次阴性细胞学检查，最近一次测试在过去5年内进行。

该标准不适用于因异常筛查结果而被监测的妇女。

65岁以上的妇女，无影响预期寿命因素而没有明确筛查记录的，应继续筛查直到符合退出标准为止。

任何年龄的妇女，有限制寿命因素的，可停止宫颈癌筛查。

强烈建议和合格建议的定义
a) 强烈建议表示：执行该项干预和筛查的利大于弊。

b) 合理建议表示：有明确证据表示可以获益，但不能断定利弊是否平衡、是否符合病人自身价值观与偏好，可能因此形成不同的筛查决策。