我国城乡基本医疗保险一体化路径分析

我国城乡基本医疗保险一体化路径分析
作者：成呈
来源：《现代商贸工业》2013年第13期
摘要：城乡基本医疗保险一体化运行是我国医疗保障制度改革的必然趋势，学术界对此进行了大量的研究和探讨，将分析学界争议较大的城乡基本医保一体化实现路径，包括整合方式和整合归属部门两方面，并提出政策建议。

关键词：医疗保险；一体化；路径；政策建议
中图分类号：F2
文献标识码：A
文章编号： 16723198（2013）13003402
实现城乡基本医保一体化是大势所趋，国内不少学者围绕着城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度衔接合并建立城乡居民基本医疗制度进行了研究。

关于城乡基本医疗保险一体化的必要性、可行性和面临的障碍，目前学界基本上已形成共识，但在具体实现路径和政策建议等方面，学界存在较大争议。

本文即对城乡基本医疗保险一体化路径进行分析并提出政策建议。

1 我国城乡基本医疗保险一体化的实现路径
我国城乡基本医疗保险一体化的实现路径，学者取得了渐进式改革、分阶段推进的基本共识，即立足国情与经济发展水平相适应，遵循循序渐进、逐步推进的原则，分阶段有步骤的化异趋同。

各地区应根据具体情况通过整合制度完善制度设计和配套措施实现全民医保。

但是在具体的整合方式及整合归属部门的选择上，学界存在分歧。

1.1 整合方式
（1）一次整合。

有研究认为三大基本医疗保险应打破身份、职业等限制，整合三险的管理资源，统一行政管理，构成缴费水平、给付水平和服务水平均不相同的三层次医疗保险形式，即一制多档形式，政府强制国民参保，国民根据自身经济能力和健康状况自由选择参保档次。

鉴于我国城镇职工医保制度相对健全和城乡经济发展水平的差异，打破医保的职业限制缺乏可操作性，因此一次整合方式在我国尚未实践。

（2）逐步整合。

有学者指出城乡医疗保障统筹发展的中期阶段要对制度进行整合衔接，将城镇居民医保和新农合合并为城乡居民医保，将公费医疗并入城镇职工医保，最后将城乡居民医保和城镇职工医保合并为国民基本医疗保险制度。

学者们从整合条件的角度出发，提出新农合制度与城镇居民医保的统一要建立在二者筹资水平和补偿水平都有所提高的基础上，如当新农合的报销比例达到和城市居民医保报销比例一致时，将新农合和城镇居民医保整合起来，形成城乡居民医保；随后经过逐步拉近筹资结构偿付标准，实现城乡居民医保和城镇职工医保的整合。

目前采用逐步整合方式实行城乡医保一体化的有成都市、厦门市、昆山市、浙江余杭地区、珠海市，其中成都市的改革成效最为显著，相关研究文献较多。

成都市采取“制度一体化、保障均等化”的模式进行城乡医疗保险一体化改革。

2008年在全国率先将居民医保、新农合、大学生医保归并为一体化的城乡居民基本医疗保险制度，突破了城乡身份界限，并采取分档设计，城乡居民可自由选择一个参保档次；2009年将被征地农民社保并入职工社保，实现待遇同等；2010年实施城乡一体化大病补充医保制度，将城镇职工和城乡居民全部纳入覆盖范围，并于次年增加了一个缴费档次任城乡居民选择一档参保；2011年出台农民工综合社保与职工社保并轨政策，实现住院医疗、工伤、基本养老、失业、生育保险待遇同等。

成都市由此形成了以城镇职工医保和城乡居民医保两大制度为支柱，大病互助保险为补充，缴费和待遇标准多层次，保险关系转移接续全市无障碍的城乡一体化医保体系。

在制度整合的同时，成都市也实现了城乡医保统一经办管理。

2007年形成了人社部统一管理，相关部门各司其职的城乡医保管理体系；2009年实行医保基金市级统筹，统一由市级经办机构和市级财政专户管理，统筹基金实行由定点医疗机构先行记账结算，再与医保经办机构申请结算的方式支付。

同时市里先后投入1.7亿元，将原有的社保系统进行改造和数据迁移、集中，开通了全市统一的城乡医保信息系统，实现了全城结算，即参保人员可在全市任何一家定点药店刷卡购药，在任何一家定点医疗机构就医即时结算。

城乡一体化的医保体系建立以来，成都市基本医保的财政补助、缴费标准、报销比例和最高支付限额均逐年提高。

1.2 整合归属部门
国务院办公厅2013年3月28日发布《关于实施任务分工的通知》，要求6月底前完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。

4月11日，在国家卫计委召开的医疗保障管理体制有关课题研讨会上，与会专家达成共识：现行基本医保制度管理部门分立，造成财政的重复投入和管理上的相互掣肘，因此三项基本医保制度应交由同一个部门管理，这样做符合医保发展规律，更与当前权责一致的机构改革精神相契合，但对交由国家卫计委还是人社部管理却存在分歧。

（1）国家卫生和计划生育委员会。

有专家指出，由国家卫计委管理基本医保有利于医疗保险和医疗卫生服务的统筹管理，而人社部缺乏相关专业知识。

新农合以相对较低的筹资水平实现了较高参合率、较高报销比和更
广受益面，显现出卫生部门统筹管理医疗保障和医疗服务的优良绩效。

此外，北京市医保付费改革走在全国行业前列，最大的因素在于当时北京社保局主管医疗保险的领导有在北京市卫生局的从业经验，因此组建了一个社保人员、卫生人员、医院院长共同参与的医保改革领导小组，才促成了北京医保付费制度的调整。

一项对已建立法定医疗保障制度的101个国家或地区的医保管理部门的研究指出，67%的国家或地区将医疗保障制度与医疗卫生服务交由一个部门统筹管理，在经合组织和七国集团中，这一比例分别为83.3%和100%，经济社会发展水平较高、社会保障制度管理规范的国家或地区更倾向于采取这种统筹管理体制。

（2）人力资源与社会保障部。

有学者建议将三项医疗保险统一由人社部管理。

原因主要在于人社部在保费的征收、保险基金的管理等方面的经验较丰富，且用同一套管理系统和人力资源运营包括医疗保险在内的各项社会保险，能够有效降低运作成本，提高管理效率。

中国社会科学院教授朱恒鹏指出，卫计委管理基本医保，从业务、技术方面来讲很有优势，但是卫计委既为被保险人提供服务，又为他们支付费用，既当“会计”又当“出纳”，不利于监督。

而由人社部管理，成为真正的第三方付费，监督方面会更有效。

从我国当前的改革实践来看，多数实施基本医保一体化改革的地区都将人社部作为基本医保的管理部门。

2 城乡基本医疗保险一体化运行的政策建议
2.1 原则性建议
基本医疗保险制度的统一是一个循序渐进的过程，由于城乡经济发展不平衡，城乡一体化的医疗保障不能一蹴而就，要在试点的基础上积累经验，逐步推进。

众多学者针对城乡居民基本医保的一体化运行学者们提出了一些原则性的建议。

如：（1）城乡居民基本医保的衔接，要在立法保障和财政支持下，逐步统一经办机构，统一医保政策，统一网络信息系统，统一经办服务流程，统一药品目录，实现城乡衔接。

（2）在具体的制度设计中，可以参照商业保险“多投多保，少投少保”的原则，对城乡居民医保设置多个缴费标准和补偿层次，供参保居民自由选择，待经济条件允许时再统一缴费水平和补偿水平，即制度框架必须统一，而制度的形式可以多样化。

2.2 实现路径选择
城乡基本医疗保险一体化的最终形式是三险完全合一，彻底打破身份和职业限制。

个人认为一次性完全整合过于激进，财政和舆论压力较大，实施困难；而逐步整合，先打破城乡差距再打破职业限制，先合并城居医保和新农合再与城镇职工医保合并，具有较大的可行性。

人社部和国家卫计委在医保的管理上各有优势和不足，因此具体管理部门的选择应在实证研究的基础上谨慎抉择。

2.3 实践经验借鉴
经验的价值源于实践，因而可以总结城乡基本医保一体化的实践经验，其中共摊的原则和做法值得借鉴。

从保险种类覆盖面、保险人群覆盖面和实施效果来看，成都市的城乡医保一体化实践都具有可借鉴之处。

首先整合新农合、城居医保和农民工医保形成城乡居民医保，一制多档，自由选择参保档次；其次实行各项医保基金市级统筹，统一归口管理；最后投入足额资金建立全市统一的医保信息系统，实现全城结算。

我国有条件的地区可以根据各地经济承受能力等实际条件，在实证研究的基础上借鉴“成都模式”，因地制宜确定城乡居民医保的缴费和待遇标准及管理部门，逐步实现城乡基本医疗保险一体化。

2.4 重视宣传、监督和信息系统建设
无论采用何种路径实现城乡医保一体化，都必须重视以下几方面：（1）宣传工作。

要加强对医保一体化政策实施目的、意义、筹资及待遇标准、经办管理流程等方面的全面宣传，提高政策的知晓度和可接受程度，提高参合率。

（2）监管机制的完善。

要坚持医疗服务提供方、医保管理机构和参保者三方的制约机制，实行管办分离，规范运作，监管到位；实施定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明和高效，取信于民。

（3）信息系统建设。

统一的信息平台是医保一体化运行的基础，因此必须投入足够的资源建立和运行一个医保信息完备的信息系统，保证经办管理的效率。

2.5 研究拓展
首先，目前学界关于基本医保一体化的研究多集中在整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，打破户籍界限建立城乡居民医保制度，但城乡居民医保制度与农民工医疗保险、失地农民医疗保险、城镇职工医疗保险制度和医疗救助制度的衔接转移的研究较少，因此要加强这些方面的研究，进一步推进城乡基本医疗保险一体化的建设。

其次，要加强医保立法的研究。

社会保险法虽然对医疗保险做了一些规定，但都是宏观的、原则性的，一些具体问题并没有涉及，因此要加快医保立法的研究，为医疗保险的制度整合保驾护航。

最后，要加强实证研究，提出一些可行性的对策建议需要进行大量的实地调查研究，通过调查来了解制度衔接整合的有效路径，了解医保经办管理人员和参保群众的真实想法和真正需求。

因为制度整合必然涉及到利益的分割和分配，但只要有充分的理由证明新的制度是处在公平和效率的最佳结合点，或者能证明整体所得大于所失，则新的制度体系就应该建立，只有这样才能让城乡基本医疗保险一体化建设这一项目得民心，成为一项利民利国的民生工程。

参考文献
[1] 任苒.城乡经济社会发展一体化与城乡医疗保险一体化内涵解析[J].中国卫生经济，2011，（11）：4851.
[2]申曙光，彭浩然.全民医保的实现路径——基于公平视角的思考[J].中国人民大学学报，2009，（2）：1823.
[3]顾昕.通向全民医保的渐进主义之路——论三层次公立医疗保险体系的构建[J].东岳论丛，2008，29（1）：611.
[4]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）：9095.
[5]仇雨临，翟绍果.城乡居民医疗保障体系的二元三维态势和统筹发展思路[J].河南社会科学，2009，（6）7074.
[6]苏伟.城乡早统筹百姓早受益——基于成都市城乡医保一体化的实践[J].中国医疗保险，2012，（04）：2729.
[7]程翔宇.我国基本医疗保险城乡一体化研究综述[J].中国卫生政策研究，2012，（09）：5861.
[8]赵东辉，宋大平，汪早立.国际社会保障制度及其管理体制对我国的启示——以医疗保障制度为分析视角[J].中国初级卫生保健，2008，22（10）：47.
[9]吴伟平.推动新农合与居民医保二险合一，构建城乡居民一体化医疗保险体系[J].社会保障研究，2009，（5）：2833.
[10]夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议[J].中国卫生政策研究，2010，（1）：4345.。