前沿综述丨辅助生殖治疗中子宫内膜容受性评估相关临床指标的研究进展

前沿综述丨辅助生殖治疗中子宫内膜容受性评估相关临床指标

的研究进展

摘要

OF GRAIN

近年来辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）不断发展，但目前单次移植的临床妊娠率仅为30%~40%。反复种植失败是困扰患者和临床医生的重要难题，子宫内膜容受性和胚胎质量这两大因素影响着妊娠结局。如何合理、客观地评价子宫内膜容受性一直是备受关注的问题。本文主要综述目前用于评估子宫内膜容受性的临床指标、形态学特征、细胞因子及各类受体、子宫内膜容受性芯片评估方法，总结分析各种评估方法目前的临床运用及对辅助生殖助孕结局的预测作用，以期为临床工作者对子宫内膜容受性的评估及改善治疗带来一定的帮助，提高ART妊娠率。摘要

子宫内膜容受性是指子宫内膜允许囊胚定位、黏附、侵入并最终使之着床的能力。控制性超促排卵技术及胚胎体外培养技术不断进步，但目前单次移植的临床妊娠率仅为30%~40%，仍有部分患者在多次移植优质胚胎后仍未获得临床妊娠，身心及经济上都承受较大压力，反复移植失败（recurrent implantation failure， RIF）阻碍了体外受精（in vitro fertilization，IVF）助孕中妊娠率的进一步提高。目前RIF的定义是2个或以上的新鲜或冷冻周期内，共移植至少4个优质卵裂期胚胎或不少于2个囊胚后未获临床妊娠，通过对子宫内膜容受性的合理临床评估，可能是突破该瓶颈问题的方法。因此，本文从评估子宫内膜容受性的角度进行综述，总结目前评价子宫内膜容受性指标的进展。

一.超声检查评估子宫内膜容受性

1.子宫内膜厚度：以往研究表明，子宫内膜厚度增加可以显著改善辅助生殖的妊娠结局，随着子宫内膜厚度的增加，妊娠率显著增加［1］。Gallos等［2］通过对25 767个新鲜周期移植的研究，观察

到子宫内膜厚度≥10 mm可以达到最大活产率和最少的妊娠丢失。但也有研究显示，子宫内膜厚度在7~12 mm之间的妇女自然流产率最低，而子宫内膜厚度超过12 mm的妇女自然流产率较高［3］。

部分学者将薄型子宫内膜定义为在排卵日、新鲜IVF周期中人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）注射日或冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer， FET）周期中孕酮开始日测量的子宫内膜厚度<7 mm，与较低的着床率、妊娠率、活产率相关［4］。薄型子宫内膜导致植入失败的原因可能跟氧浓度有关，超声测量子宫内膜厚度<7 mm时，功能层较薄或缺失，植入胚胎离基底部的螺旋动脉较近，而此处血管密度和氧浓度较高。与子宫内膜表面的低氧浓度相比，基底层附近的高氧浓度可能对胚胎着床有害［5］。然而，当其他学者将薄型子宫内膜定义为超声测量子宫内膜厚度<8 mm时，得到薄型子宫内膜与正常子宫内膜的子宫内膜形态、子宫动脉的搏动指数（plusatility index，PI）、子宫动脉的阻力指数（resistance index，RI）、子宫内膜血流指数（flow index，FI）和子宫内膜下血管化指数（vascularization index，VI）和血管化血流指数（vascularization flow index，VFI）相似的结果。临床妊娠率、着床率、流产率和活产率相当［6］。Sundstrom等［7］在子宫内膜厚度<6 mm的周期中报告了良好的妊娠率，并且报道子宫内膜厚度仅为4 mm的成功的妊娠。

使用不同的子宫内膜厚度临界值，着床潜能远比单次超声测量内膜厚度所能确定的要复杂得多，但目前研究结果显示子宫内膜过薄可以预测生殖结局不良。

2.子宫内膜类型：子宫内膜类型指内膜与肌层相对回声的状态，可分为3种类型。A型：典型三线型，外层和中央为强回声线，外层与子宫腔中线之间为低回声或暗区；B型：均一的中等强度回声，子宫腔强回声，中线断续不清；C型：均质强回声，无子宫中线回声。子宫内膜类型预测妊娠结局的有效性仍存争议，子宫内膜的三线模式可能与较高的着床率及妊娠率相关，但也有实验结果显示子宫内膜类型与临床结局无明显相关性［8］。超声检查的三线征反映了子宫内膜增

生，在hCG注射当日出现这种子宫内膜类型与更高的妊娠率有关。缺乏三线征可能是子宫内膜分泌变化的先兆，预示着最佳子宫内膜容受性的时间已经过去［9］。晚期孕酮升高会导致子宫内膜分泌提前，这种提前转换对妊娠率有不利影响。与A型相比，C型和B型妇女的孕酮水平更高［10］。近来研究扩展到hCG触发后的子宫内膜回声模式转换，以分析子宫内膜回声转换与IVF结局之间的关系。其结果显示取卵后2 d的子宫内膜回声值具有较高的预测效率，hCG触发后子宫内膜回声越强，临床妊娠率和着床率越高。当取卵后2 d的回声值小于60%时，临床医生宜将当前周期的胚胎冷冻并在随后的解冻周期中移植［11］。以上大部分的研究表明，A型子宫内膜临床妊娠率较C 型内膜高，而B型内膜并不预测明显不良的妊娠结局。

3.子宫内膜容积：三维超声下测定子宫内膜容积范围是指从内膜宫底部至宫颈内口间的子宫肌层和内膜交界处。内膜血流的多少取决于内膜容积而不是内膜厚度［6］。Zohav等［12］的研究结果显示，在早期流产组中子宫内膜容积<2 mL的患者远远多于子宫内膜容积>2 mL的患者，三维B超下测量内膜容积<2 mL可作为预测妊娠结局的明显负性指标。而Maged等［13］的结果表明获得妊娠的妇女，子宫内膜容积在hCG注射当日和移植当日都显著增加，临界值为3.265 cm3和2.95 cm3，这和其他研究建议在预测妊娠时子宫内膜容积的临界值为3.2 cm3相似，其阴性预测值为96%，但阳性预测值仅为28.6%［14］。子宫内膜容积<1 cm3的妇女接受辅助生殖治疗后无妊娠，可能妊娠的最小子宫内膜容积为1.6 cm3［15］。

子宫内膜容积指标具有精确性和可重复性，阴性预测价值高，但目前对适宜胚胎着床的子宫内膜容积临界值仍存在争议。

4.子宫内膜血流：血管供应在IVF的不同过程中起着关键作用，包括优势卵泡的发育、黄体的形成、子宫内膜的生长和着床。利用三维能量多普勒超声测量的子宫内膜和子宫内膜下的血管，显示在月经周期的增殖期增加，在排卵前3 d达到峰值，在排卵后5 d降至最低点。灌注变化的程度可能是子宫内膜容受性的一个决定因素，刺激血管生成药物的应用可以提高辅助生殖预后［16］。