乳腺增生与癌前期

高度增生＋不典型增生
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乳腺纤维性囊肿病
治疗：

卫生宣教 合理饮食、解除恐惧 合适胸罩、调整形态 避免滥用滋补品化妆品
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中医中药



疼痛、月经量少、怕热、烦燥、面赤且色素沉着： 疏肝理气－逍遥丸、平消胶囊 结节： 软坚散结－平消胶囊、小金丹 怕冷、腰酸、面色无华：调理冲任－金匮肾气丸 组合药物－乳癖消
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癌前期病变的检出
钼靶摄片 高频超声 核磁共振 乳管镜 定位穿刺活检
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隐匿性上皮高度增生 / 纤维腺瘤
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癌前期病变
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纤 维 腺 瘤 伴 增 生
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纤维腺瘤伴增生+C
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乳腺纤维性囊肿病
肝气郁积
不通则痛
情绪－社会、家庭、工作
神经－内分泌系统
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乳腺纤维性囊肿病

冲任失调 卵泡期功能不足 黄体期功能不足
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其他因素 过紧胸罩等
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乳腺纤维性囊肿病
病理：小叶增多、导管扩张或
发生于TDLU，多样性 病变可仅累及高倍视野下少数几个导管至整个切片中几乎所有导管 肌上皮和上皮细胞均增生 在导管内形成微乳头或有纤维血管中心柱的乳头，或飘带状和架桥结构 增生上皮可形成带状突起，凸入腔内或充塞于整个小管形成实性结节 局限于小叶导管系统
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导管内增生性肿瘤/瘤变DIN
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LCIS自然病程

各家报道不一
16.3年 5年 15年
18% 3.3% 21%

双侧风险均等 长期随访表明患者乳癌危险性增大5.9-9倍 有家族史者13.8倍 NSABP P-1 12.99 : 1000 TAM 5.69 : 1000 年发病率 1% 高危因素 乳腺浸润性导管癌或小叶癌的危险因素 并非必然 若发展为浸润癌组织学特点良好，预后相对好 复旦大学华山医院外科

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UDH
CK
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乳头状瘤病－ UDH
乳头状瘤病（papillomatosis) 上皮病（epitheliosis) 多发性乳头状瘤 UDH

？


似乎在个案上也得到“验证” 但仍缺乏大规模严格的循证医学证据 即使是在一些有限的研究中 也检出一定比例的癌前期乃至乳腺癌 但比例还是较低的 由此作为一种手术指征来推广尚不够充分
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术前考虑





即使活检阳性者，也许在影像学已会有阳性发现 必须强调充分利用目前已有的先进检查手段 捕捉到癌前期或早期乳腺癌的蛛丝马迹 不是仅靠“体征”、医生主观臆断或患者“要求” 临床和影像学检查提示可疑病灶或与癌难以鉴别 粗针穿刺活检 仍无法解决问题时，我们不排斥开放手术活检

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乳腺纤维性囊肿病
对乳腺纤维性囊肿病的认识和处理有两极分化的状况:

部分医生认为: 并非疾病，而是一种生理状态 反之 少部分医生认为: 是一种需要积极干预的疾病，给予长期治疗乃至手术治疗

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乳腺纤维性囊肿病

病因 雌激素过高ຫໍສະໝຸດ Baidu 雌激素水平值过高 生理性 病理性 暂时性 持续性
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乳腺纤维性囊肿病

激素受体分布异常对激素敏感性增高 必需脂肪酸水平低，造成激素受体异常 敏感性增加，夸大局部反应 泌乳素的轻度升高（溢液） 甲状腺激素水平的轻度减退（而非完全甲减，怕冷）

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存在问题

激素理论尚缺乏大规模临床实验研究来支撑 采血的时间点也难以科学规范 乳腺增生症目前尚缺乏诊断标准 真正能做病理活检的又是少数 因而无法验证这些理论
解 读 “乳腺增生与癌前期”
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乳腺纤维性囊肿病


命名：乳腺增生症的“同义”名颇多 中文检索关键词为: 乳腺纤维性囊肿病-简称乳腺病 fibrocystic disease of breast (FC) 乳腺结构不良-dysplasia of breast 外科教科书:乳腺囊性增生症-简称乳腺增生症 最为突出的临床表现乳痛来命名:乳痛症 口语化的名称:乳腺小叶增生
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癌前病变的定义 Precursor lesions

形态学上有一定程度异常或增生活跃
经随访有一部分病例可发展成为癌的 乳腺增生性病变

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传 统

导管上皮非典型增生（ADH） 小叶非典型增生（ALH) 长期信奉乳腺癌的线性进展


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UDH 平坦型不典型性 ADH DCIS, 低级别 DCIS, 中级别 DCIS, 高级别

UDH DIN 1A DIN 1B DIN 1C DIN 2 DIN 3
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UDH
与ADH、DCIS无相似点 罕有坏死 未将其作为前趋 良性导管内病变（非肿瘤性） 危险性轻微增加 RR1.5-2.0 2.6%，14年后
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Precursor lesions
Lobular neoplasia Intraductal proliferative lesions Microinvasive carcinoma Intraductal papillary neoplasms

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8540/3


6 恶性淋巴瘤和转移性肿瘤
7 转移性肿瘤 8 男性乳腺肿瘤


8.1男性乳腺发育
8.2男性乳腺癌
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变

迁

2003年9月－事隔22年 排序： 原来：第一、二位是：导管内癌、小叶原位癌 现在： 浸润癌、癌前期

癌前期： “小叶性肿瘤”、“导管内增生病变” “微浸润导管癌”、“乳管内乳头状肿瘤” 编号“/２” 线性发展：不能完全这样认为 级联关系：更不能理解为像凝血过程，中间阶段可以停止 也不都是必经所有阶段
/0:良性 /1:交界或生物行为不明 /2:原位癌和DIN3 /3:恶性
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1.20 小叶肿瘤 1.20.1 小叶原位癌 1.21 导管增生性病变 1.21.1 普通导管增生 1.21.2 平坦型上皮非典型 1.21.3 非典型导管增生 1.21.4 导管原位癌 1.22 微浸润性癌 1.23 导管内乳头状瘤 1.23.1 中央型 1.23.2 外周型 1.23.3 非典型 1.23.4 导管内乳头状癌 1.23.5 囊内乳头状癌

中药外用、磁疗理疗
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治疗时限




3-6月为宜 不主张长期使用 所谓的“治愈”乳腺增生症 “防止”其发展 “预防”在此基础上发生良恶性肿瘤 没有基础理论和循证医学依据 症状明显而上述药物无效者 雌激素受体拮抗剂或雄激素制剂 短期应用
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乳腺纤维性囊肿病
（乳腺囊性增生症）
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小叶肿瘤/瘤变 Lobular neoplasia，LN
小叶肿瘤lobular neoplasia /小叶原位癌LCIS
定义：病变发生局限于TDLU，75%病例有终末导管的
Paget 样侵犯，低倍镜下见小叶结构保存，1个或几个腺泡 有不同程度扩张，其内充填以单形性粘附松散的不典型上 皮增生细胞，细胞体积小，一致圆形核，核仁不明显，染 色质均匀分布，胞质少，境界欠清，基底膜完整。
坏死、钙化罕见，核分裂偶见
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传统

小叶不典型增生ALH 小叶性上皮内肿瘤/瘤变L(I)N1、2、3 小叶原位癌LCIS


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Lobular (intraepithelial) neoplasia

L(I)N1 E – LN L(I)N2 E – LCIS L(I)N3 LCIS 腺泡扩张、中心坏死 多形性、印戒细胞 LN的分级尚待认证
囊性扩张、纤维增生、 上皮增生或不典型增生
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不典型增生
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正常－增生－不典型增生－原位癌－浸润癌－转移
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定 义




一组跨度较大的疾病总称 一种从生理向病理过渡的状态 不典型增生以前 它属于一组非炎症、非肿瘤性病变 是一种增生过渡而复旧不全的结构不良 出现不典型增生直至原位癌乃至微浸润时 定义为“严重”的乳腺增生 即癌前期病变，按肿瘤性对待
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乳腺纤维性囊肿病
（乳腺囊性增生症）
乳痛：对称与非对称
周期与非周期性 整个乳房与某个象限
溢液：淡黄色、少见
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乳腺纤维性囊肿病
（乳腺囊性增生症）

结节:
对称与非对称 周期与非周期性 整个乳房与某个象限 质中、无明确边界

B超、钼靶摄片：除外肿瘤、检出癌前期
LCIS的治疗





首选观察 TAM（ER+：60%-90%） 双（单）侧单切（皮下）＋重建 可治愈，比例在下降 用于有明确家族史、BRCA1/2突变 LN3即多形性LCIS虽然更易发展，但治疗无独立建议 局部广泛切除不推荐 放疗、化疗不适合
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导管内增生性病变 Intraductal proliferative lesions
WHO 2003 目录



Invasive breast cancinoma Precursor lesions Benign epithelial lesion Myoepithelial lesions Mesenchymal tumours Fibroepithelial tumours Tumours of the nipple Malignant lymphoma and metastatic tumours Tumours of male breast
8520/2

8500/2

/0 /0
/2 复旦大学华山医院外科 /2

1.24良性上皮增生
2 肌上皮病变
3 间叶肿瘤
4 纤维上皮性肿瘤 4.1纤维腺瘤 4.2叶状肿瘤 4.2.1良性 4.2.2交界性 4.2.3恶性 5乳头肿瘤 5.1乳头腺瘤 5.2汗腺瘤样腺瘤 5.3乳头paget病 9010/0 9020/0 9020/1 9020/3
西医
抑制雌激素受体－三苯氧胺 5mg Bid
法乐通 30mg qd 补充孕激素、雄激素－甲基睾丸素 5mg Bid 手术－严格掌握指征
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手术问题


普通乳腺增生症属弥漫性增生性病变 并非肿瘤，不需手术 手术无法解决其临床症状和恐癌心里 部分医生或患者采取或接受了手术 “病灶”切除、双侧外上象限切除、皮下乳腺切除术 手术“指征”：局部增生“严重”经药物治疗“无效 ” 某些局部增生明显而容易“癌变” 就如背着两枚“定时炸弹” 复旦大学华山医院外科 “不能除外”已经癌变
WHO 乳腺肿瘤分类（2003）
• 1.上皮性肿瘤 1.1浸润性导管癌（非特异性） 1.2浸润性小叶癌 1.3小管癌 1.4浸润性筛孔癌 1.5髓样癌 1.6粘液癌 1.7神经内分泌肿瘤 1.8浸润性乳头状癌 1.9浸润性细乳头状癌 1.10大汗腺癌 1.11化生癌 1.12富脂癌 1.13分泌性癌 1.14嗜酸性细胞癌 1.15腺样囊腺癌 1.16腺泡细胞癌 1.17富糖元透明细胞癌 1.18皮脂腺癌 1.19炎性癌 8500/3 8520/3
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乳腺纤维性囊肿病

雌激素过高 外源性： 药物、“滋补品” 食品（添加剂）
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乳腺纤维性囊肿病
卵泡期 雌激素水平不足： 不能很好刺激垂体分泌 LH、FSH 黄体期 黄体生成不足 孕激素过低 雌激素相对过高
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乳腺纤维性囊肿病
雌激素过高： 小叶增生、上皮增生 间质水肿、复旧不全
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病理
早期小叶肿瘤 LN1 （E-LN )
复旦大学华山医院外科 E-cadherin(brown)&CK(purple)
LN2 E-LCIS
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LN3 LCIS
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LCIS Tis,N0,M0

在人群中发病率不知晓 钼靶提示的活检占2.3%，占其中恶性的9.8% 双侧性、多中心性 与ALH相似 有时与DCIS也难以鉴别