多发性骨髓瘤：从基础水平讲起深入浅出
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男性多于女性 血液系统疾病中仅次于淋巴瘤
①骨骼破坏
骨痛 病理性骨折 串珠样结节 贫血 孤立性骨髓瘤
不是所有病人都有上述表现
②髓外浸润
器官肿大（肝脾淋巴结） 神经损害（截瘫，POEMS综合征） 髓外骨髓瘤 浆细胞白血病
第二位的死亡原因
原因是游离轻链、高钙血症、高尿酸血症
评估肿瘤负荷及预后
检查项目 尿kap轻链
结果 91.9
参考值 0.00-7.1mg/L
50~60 ℃ 室温
90~100 ℃
50~60 ℃
尿Lam轻链
3.72
0.00-3.9mg/L
中国MM的诊断标准（2014诊疗指南）
有症状MM诊断标准（满足全部3条标准） 1. BM单克隆浆细胞比例≥10%和或组织活 检证明有浆细胞瘤。 2. 血清和（或）尿出现单克隆M蛋白。 3. 骨髓瘤相关的器官功能障碍。
IgG-λ型
IgG-κ型
IgM-κ型
IgA-κ型
多发性骨髓瘤分型
重链：
γ链 IgG型
α链
μ链
IgA型
IgM型
δ链
ε链 轻链：κλ
IgD型
IgE型
血尿M蛋白检查
骨髓象
• 骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上。 • 瘤细胞的特点是个体较大，圆形或卵圆形核仁 1~2个，核染色质较细致，核周淡染区消失，胞 浆内可见嗜苯胺蓝颗粒，鲁塞尔小体，空泡和 蛋白质晶体，胞浆量较丰富，嗜碱性强。 • 瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性 、斑片状分布
多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM)
煤炭总医院 内干科 王春玲
骨髓瘤细胞的发生
正常浆细胞 行使正常功能 凋亡 (细胞程序化死亡)
电离辐射、遗传因素、病毒感染、化学物质 癌基因、抑癌基因突变 骨髓微环境、细胞因子、粘附因子的刺激
骨髓瘤细胞
异常克隆M 蛋白
流行病学特点
NCCE2014年MM指南： 美国男性平均患病年龄62岁（75%高于70岁 ），女性平均61岁（79%高于70岁）
• 单克隆M蛋白：高球蛋白血症是本病重要特点 之一 , 是M蛋白增高所致。 • 检测方法：血清蛋白电泳 血清免疫电泳（免疫固定电泳）
M蛋白有三种类型： 免疫球蛋白分子 游离的轻链
S-S S-S CH1 CH1
CH2 CH2
某种重链的片段
免疫球蛋白的结构模式图
多发性骨髓瘤分型
重链：
γ链 IgG型
短期医嘱 1.常规检查：血常规+手工分类、尿常规、便常规+OB 、凝血四项、3P+DD、生化全项、输血前普查乙肝两对 半，必要时HBV-DNA、血尿β2微球蛋白、 IgG/IgA/IgM/k轻链、l轻链、24小时尿k轻链+l轻链、 血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳、血清免疫固定电 泳（DE专用）、血清游离轻链检测、骨髓活检加常规 、骨髓病理、骨髓常规染色体核型及荧光原味杂交 FISH ECG、UCG 胸片正侧位，必要时胸部CT 骨骼X平片、CT、MRI或PET-CT 必要的书面文字签字
Alb α1 α2
β
γ
多发性骨髓瘤分型
重链：
γ链 IgG型
α链
μ链
IgA型
IgM型
δ链
ε链 轻链：κλ
IgD型
IgE型
血清免疫固定电泳（IFE）
• 蛋白质在PH8.8电泳Buffer先分离 • 电泳后的蛋白与相应的5种抗血清γ（IgG）、α （IgA）、μ（IgM）和轻链К、λ（包括游离、 非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上
火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且 多见于IgA型多发性骨髓瘤。
鉴别诊断
1.反应性浆细胞增多症：
• 慢性炎症、结核、伤寒、红斑狼疮、肝硬
化、转移癌等疾病
• 浆细胞一般均小于10％，且多为成熟浆细 胞，无形态学异常。
2.巨球蛋白血症（WM）
• 临床表现相似，但很少有溶骨性病变。 • 血中可见球蛋白总量升高，免疫球蛋白测 定IgM明显升高，其他类型免疫球蛋白下降 （正常的免疫球蛋白受抑制）， • 血清蛋白电泳可见r区表现为窄底高峰的M 成分 • 血清免疫固定电泳出现一浓染条带，尿本 周氏蛋白电泳可阳性，血尿B2-MG明显升高 • 骨髓涂片浆细胞呈淋巴样。
中国MM的诊断标准（2014诊疗指南）
有症状MM诊断标准（满足全部3条标准） 1. BM单克隆浆细胞比例≥10%和或组织活检证明有浆细 胞瘤。 2. 血清和（或）尿出现单克隆M蛋白。 3. 骨髓瘤相关的器官功能障碍。
治疗
NCCN2014年MM指南
初始诊断检查
孤立性浆细胞瘤 局部放疗
冒烟型（无症状性） 随访观察 活动型（症状性） 化疗±干细胞移植
2.可选临时医嘱 1）凝血因子活性 2）血栓弹力图 3）骨痛明显者考虑合并骨病：双磷酸盐 4）贫血明显者：贫血测定和铁代谢：吸氧、EPO、 必要时输悬浮红细胞 5）肾功能不全：水化、利尿、必要时血液净化 6）合并发热或怀疑感染者：病原学培养及药敏、 结核抗体、PPD、CRP、降钙素原检测，抗感染治疗 7）合并高黏血症者：血液黏滞度测定，可考虑血 浆置换 8）择期化疗：据病情、ISS分期、疾病类型及经济 情况选择合适方案，拟行自体干细胞移植者，避免 使用烷化剂和亚硝基脲类药物
α链
μ链
IgA型
IgM型
δ链
ε链 轻链：κλ
IgD型
IgE型
血清蛋白电泳(醋酸纤维素膜)
加样
+
Alb α1 α2 β γ
-Fra Baidu bibliotek
Alb α1
α2
β
γ
• 正常人:Alb、α1、α2、β、γ！ • M蛋白:在电泳的γ区带之前 (间) 或 β 、 α2 间可见单峰。
加样
+
Alb α1 α2 β γ↑
-
M 蛋白峰
回顾病例特点
• 69岁女性 • 多发性骨痛 • 生化显示：进行性贫血、肾功能进行性恶化 、高尿酸血症、高钙血症、反复感染 • 血沉快（95-140mm/h） • 尿β2微球蛋白6602.1ug/l（670-1310） • 血清蛋白电泳：可见M蛋白 • 血清固定电泳：M蛋白成分为IgGλ型 • 骨髓穿刺活检确诊为多发性骨髓瘤 • 死亡原因：感染性休克 慢性肾衰竭
谢 谢！
辅助治疗
• 骨病 双膦酸盐类药物（帕米磷酸二钠和唑来膦酸）： 所有接受MM主要治疗的患者 放疗：局部姑息性 手术、止痛 • 高钙血症：补水、呋塞米、双磷酸盐、类固醇和或降 钙素 • 高粘滞血症：血浆置换 • 贫血：EPO • 感染：预防及治疗 • 肾功能不全：避免肾毒性药物，监测肾功能 • 凝血/血栓形成：预防抗凝
MM诊疗医嘱参考
长期医嘱
1.一般常规医嘱：
血液内科常规护理
护理等级（据病情） 饮食（根据合并疾病情况） 2.体质差者，可给予营养支持：高糖、脂乳或氨基酸 3.合并高钙血症者：水化，补液2000-3000ml/d，利 尿（尿量1500ml/d），双磷酸盐（静脉用药为短期医 嘱使用）、糖皮质激素或降钙素 4.合并感染者：静脉抗生素
①骨骼破坏
骨痛 病理性骨折 串珠样结节 贫血 孤立性骨髓瘤
不是所有病人都有上述表现
②髓外浸润
器官肿大（肝脾淋巴结） 神经损害（截瘫，POEMS综合征） 髓外骨髓瘤 浆细胞白血病
第二位的死亡原因
原因是游离轻链、高钙血症、高尿酸血症
评估肿瘤负荷及预后
检查项目 尿kap轻链
结果 91.9
参考值 0.00-7.1mg/L
50~60 ℃ 室温
90~100 ℃
50~60 ℃
尿Lam轻链
3.72
0.00-3.9mg/L
中国MM的诊断标准（2014诊疗指南）
有症状MM诊断标准（满足全部3条标准） 1. BM单克隆浆细胞比例≥10%和或组织活 检证明有浆细胞瘤。 2. 血清和（或）尿出现单克隆M蛋白。 3. 骨髓瘤相关的器官功能障碍。
IgG-λ型
IgG-κ型
IgM-κ型
IgA-κ型
多发性骨髓瘤分型
重链：
γ链 IgG型
α链
μ链
IgA型
IgM型
δ链
ε链 轻链：κλ
IgD型
IgE型
血尿M蛋白检查
骨髓象
• 骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上。 • 瘤细胞的特点是个体较大，圆形或卵圆形核仁 1~2个，核染色质较细致，核周淡染区消失，胞 浆内可见嗜苯胺蓝颗粒，鲁塞尔小体，空泡和 蛋白质晶体，胞浆量较丰富，嗜碱性强。 • 瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性 、斑片状分布
多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM)
煤炭总医院 内干科 王春玲
骨髓瘤细胞的发生
正常浆细胞 行使正常功能 凋亡 (细胞程序化死亡)
电离辐射、遗传因素、病毒感染、化学物质 癌基因、抑癌基因突变 骨髓微环境、细胞因子、粘附因子的刺激
骨髓瘤细胞
异常克隆M 蛋白
流行病学特点
NCCE2014年MM指南： 美国男性平均患病年龄62岁（75%高于70岁 ），女性平均61岁（79%高于70岁）
• 单克隆M蛋白：高球蛋白血症是本病重要特点 之一 , 是M蛋白增高所致。 • 检测方法：血清蛋白电泳 血清免疫电泳（免疫固定电泳）
M蛋白有三种类型： 免疫球蛋白分子 游离的轻链
S-S S-S CH1 CH1
CH2 CH2
某种重链的片段
免疫球蛋白的结构模式图
多发性骨髓瘤分型
重链：
γ链 IgG型
短期医嘱 1.常规检查：血常规+手工分类、尿常规、便常规+OB 、凝血四项、3P+DD、生化全项、输血前普查乙肝两对 半，必要时HBV-DNA、血尿β2微球蛋白、 IgG/IgA/IgM/k轻链、l轻链、24小时尿k轻链+l轻链、 血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳、血清免疫固定电 泳（DE专用）、血清游离轻链检测、骨髓活检加常规 、骨髓病理、骨髓常规染色体核型及荧光原味杂交 FISH ECG、UCG 胸片正侧位，必要时胸部CT 骨骼X平片、CT、MRI或PET-CT 必要的书面文字签字
Alb α1 α2
β
γ
多发性骨髓瘤分型
重链：
γ链 IgG型
α链
μ链
IgA型
IgM型
δ链
ε链 轻链：κλ
IgD型
IgE型
血清免疫固定电泳（IFE）
• 蛋白质在PH8.8电泳Buffer先分离 • 电泳后的蛋白与相应的5种抗血清γ（IgG）、α （IgA）、μ（IgM）和轻链К、λ（包括游离、 非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上
火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且 多见于IgA型多发性骨髓瘤。
鉴别诊断
1.反应性浆细胞增多症：
• 慢性炎症、结核、伤寒、红斑狼疮、肝硬
化、转移癌等疾病
• 浆细胞一般均小于10％，且多为成熟浆细 胞，无形态学异常。
2.巨球蛋白血症（WM）
• 临床表现相似，但很少有溶骨性病变。 • 血中可见球蛋白总量升高，免疫球蛋白测 定IgM明显升高，其他类型免疫球蛋白下降 （正常的免疫球蛋白受抑制）， • 血清蛋白电泳可见r区表现为窄底高峰的M 成分 • 血清免疫固定电泳出现一浓染条带，尿本 周氏蛋白电泳可阳性，血尿B2-MG明显升高 • 骨髓涂片浆细胞呈淋巴样。
中国MM的诊断标准（2014诊疗指南）
有症状MM诊断标准（满足全部3条标准） 1. BM单克隆浆细胞比例≥10%和或组织活检证明有浆细 胞瘤。 2. 血清和（或）尿出现单克隆M蛋白。 3. 骨髓瘤相关的器官功能障碍。
治疗
NCCN2014年MM指南
初始诊断检查
孤立性浆细胞瘤 局部放疗
冒烟型（无症状性） 随访观察 活动型（症状性） 化疗±干细胞移植
2.可选临时医嘱 1）凝血因子活性 2）血栓弹力图 3）骨痛明显者考虑合并骨病：双磷酸盐 4）贫血明显者：贫血测定和铁代谢：吸氧、EPO、 必要时输悬浮红细胞 5）肾功能不全：水化、利尿、必要时血液净化 6）合并发热或怀疑感染者：病原学培养及药敏、 结核抗体、PPD、CRP、降钙素原检测，抗感染治疗 7）合并高黏血症者：血液黏滞度测定，可考虑血 浆置换 8）择期化疗：据病情、ISS分期、疾病类型及经济 情况选择合适方案，拟行自体干细胞移植者，避免 使用烷化剂和亚硝基脲类药物
α链
μ链
IgA型
IgM型
δ链
ε链 轻链：κλ
IgD型
IgE型
血清蛋白电泳(醋酸纤维素膜)
加样
+
Alb α1 α2 β γ
-Fra Baidu bibliotek
Alb α1
α2
β
γ
• 正常人:Alb、α1、α2、β、γ！ • M蛋白:在电泳的γ区带之前 (间) 或 β 、 α2 间可见单峰。
加样
+
Alb α1 α2 β γ↑
-
M 蛋白峰
回顾病例特点
• 69岁女性 • 多发性骨痛 • 生化显示：进行性贫血、肾功能进行性恶化 、高尿酸血症、高钙血症、反复感染 • 血沉快（95-140mm/h） • 尿β2微球蛋白6602.1ug/l（670-1310） • 血清蛋白电泳：可见M蛋白 • 血清固定电泳：M蛋白成分为IgGλ型 • 骨髓穿刺活检确诊为多发性骨髓瘤 • 死亡原因：感染性休克 慢性肾衰竭
谢 谢！
辅助治疗
• 骨病 双膦酸盐类药物（帕米磷酸二钠和唑来膦酸）： 所有接受MM主要治疗的患者 放疗：局部姑息性 手术、止痛 • 高钙血症：补水、呋塞米、双磷酸盐、类固醇和或降 钙素 • 高粘滞血症：血浆置换 • 贫血：EPO • 感染：预防及治疗 • 肾功能不全：避免肾毒性药物，监测肾功能 • 凝血/血栓形成：预防抗凝
MM诊疗医嘱参考
长期医嘱
1.一般常规医嘱：
血液内科常规护理
护理等级（据病情） 饮食（根据合并疾病情况） 2.体质差者，可给予营养支持：高糖、脂乳或氨基酸 3.合并高钙血症者：水化，补液2000-3000ml/d，利 尿（尿量1500ml/d），双磷酸盐（静脉用药为短期医 嘱使用）、糖皮质激素或降钙素 4.合并感染者：静脉抗生素