脑出血的分型、分期治疗

脑出血分型
通常依据病理、影像、临床表现、 预后等进行类型的划分。
临床类型
脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全 脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的临 床征象。
根据主要临床表现、发病及进展过程，可 分为:
急速型、暴发型、进展型、稳定型。
按意识状态划分
1级 ：意识清醒或模糊； 2级：嗜睡； 3级：浅昏迷； 4级：中度昏迷伴脑疝； 5级：深昏迷
全身基情况本疗法及实施步骤
一般处理：安静、护理、营养、防治合并症 调控血压：维持脑适当灌注压，＞
200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控 纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒
稳定内脏功能：
心、呼吸、肾等
基本疗法及实施步骤
病因：注意寻找病因及相应处理
康复：早期，生命体征稳定，循序渐进
2.局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、 颅神经损害
3.内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改 变
轻重差别
CSF循环障碍
诊断
1.临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部 损害
2.影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况
CT：＜3日：高密度血肿；＞3日：周边低
密度、高密度中心缩小；＞30日：大多为低密
CT分型依血肿的部位
依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分 为
1.壳核出血； 2.丘脑出血；脑叶（皮质下）出血； 3.小脑出血；4.脑干出血； 5.壳核出血
CT分型依血肿的范围
I： 血肿位于外囊； II： 血肿扩展至内囊前肢； III：血肿扩展至内囊后肢； IV： 血肿扩展至内囊前后肢； V： 血肿扩展至丘脑 (未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）
脑出血的分型、分期治疗
病因
1.脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀 粉样血管瘤、V血栓形成
2.血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、 血小板减少
3.血流动力：高血压、偏头痛 4.其他：药物、酒精、肿瘤
病理基础
1.脑血肿占位效应→组织破坏： 中心坏 死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间 内可逆）
脑出血分型治疗
手术适应证 Leabharlann Baidu.血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型
起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据 2.原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损
害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿 刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。 小脑血肿＞2cm 一般需手术， ＞3cm必须手术。浅 层血肿，指征可放宽。
MR：
1.超急性期（24小时）： 2~3小时：高密度；12~24 小时：等信号；
2.急性期（2~7日）； 2~3日：等信号或低信号； 3~4日：T1高信号；
3.慢性期（1~2个月）：高信号；
4.残腔期（2个月~数年）：低信号
脑水肿
T1低信号、T2高信号
3小时：轻度 → 24小时：重度 → 48小时：高峰 → 72小时：减轻 → 16日：基本消失
依据脑受损征象，可分为
I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫； II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大； III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不
等大； IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散
大； V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧
或双侧瞳孔散大
原则：
维持基本生命系统（心、呼吸、 血压、血流等）的稳定；
及早处理脑损害的主要病理环节， 如血肿、水肿、缺血等
基本疗法及实施步骤
1.内科治疗：血压调控，抗脑水肿 降颅内压，改善脑代谢及循环，防 治合并症等
2.手术治疗：血肿穿刺抽吸引流， 脑室引流，开颅血肿清除术
基本疗法及实施步骤
⑴血肿清除 ①开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大 ②穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不
决定外科的指征
主要影像上血肿的位置。近年研 究显示颅内高压需治疗，症状好 转，静滴甘露醇或甘油后，体感 诱发电位或听觉脑干反应出现改 善，则应行外科治疗。
观察治适疗，应同时症做好确手定术准的备 具体条件
嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在 血肿量30~60ml 中线移位0.5~1cm 急症手术（具备其中2条） 浅昏迷或昏迷 双侧瞳孔不等大，光反应迟钝 血肿>60ml 中线结构位移>1cm
2.脑水肿、颅高压
→ 全脑
→ 血管源性 → 细胞毒
性
病理基础
脑脊液循环障碍
脑水肿形成的有关因素：占位效应（压
迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、
Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管
及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、
血管收缩因子如5-HT、内皮素）
临床征象
1.全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺 激征
度；＞60
1日：不见或轻微； 2周：最大；2个月：
完全消失
50%以上，或2次相差 ＞ 20ml
病史血：明肿显扩高血大压—、糖提尿示病、的肝因病，素饮酒，有凝
血、肝肾功能异常，血糖 ＞ 7.8mmol / L；CT： 首次CT示血肿 ＞ 25~50ml，或不规则状； 血压：≤6小时入院，收缩压＞200mmHg； 症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪）， 出现脑疝
充分，再出血，技术改进 ③脑室引流：加用UK 1~2万U，5ml，1~2
次/日，tPA 2~5mg，4ml，12~48h 1次
基本疗法及实施步骤
1.抗脑水肿，降低颅内压 高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，
半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF 引流，减压术 2.脑保护 改善营养代谢及血液循环
不宜手术 深昏迷，双瞳孔散大，去大脑强直
肝、肾等脏器损害或消化道出血
壳核出血
内科疗法：
血肿 ≤ 30mL、脑干池正常
手术治疗
血肿 ≥ 30mL、脑干池受压； Ⅰ、Ⅱ型：锥颅穿刺引流； Ⅳ、Ⅴ型：开颅清除术；
丘脑出血
I：血肿局限于丘脑； Ⅱ: 血肿扩展至内囊； Ⅲ：血肿扩展至下丘脑或中脑 (未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）
治疗 ── 目标、方向、原则
目标：
减少→清除血肿，恢复正常功能
方向：
改善脑循环：去除占位效应或主要病理 环节 → 恢复血流 → 正常代谢；
减轻病理生理损害：脑保护