复杂性肛瘘的诊治策略

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复杂性肛瘘的诊治策略
深圳市中医院肛肠科 林鸿成
肛瘘的病理基础
肛瘘是由原发性内口、瘘管和继发性 外口组成的肉芽肿性管道。是常见的肛门 直肠常见疾病之一，发病率约占肛肠病发 病人数的1.67%~2.6%。
肛门解剖图
肛门部局部解剖的认识是治 疗肛瘘的基础，只有对肛门部局 部解剖充分认识、理解，才能对 肛瘘的走形、定位做到心中有数， 才能更合理的设计具体的手术方 式。
二、复杂性肛瘘的诊断
造影剂造影 腔内超声 影像学检查 肛门内镜超声 CT三维重建 磁共振成像（MRI）
MRI软组织分辨率高，能直接三维成像，显示肛 瘘瘘管的走向及与括约肌的关系，能准确描绘肛门 内外括约肌、肛提肌及耻骨直肠肌的解剖结构并显 示肛门周围肌肉的关系，并对术后疗效作了正确的 评估。
三、复杂性肛瘘的手术方式
高位肛瘘
瘘管位置高低 低位肛瘘 单纯性肛瘘 瘘管的多少
瘘管与括约肌 的关系
括约肌外型
复杂性肛瘘
肛瘘的分类
目录
一、复杂性肛瘘的定义
二、复杂性肛瘘的诊断
三、复杂性肛瘘的治疗
四、经验总结
一、复杂性肛瘘的定义
复杂性肛瘘是指有2个或以上内口或外口，有2条以上瘘 管或支管、盲管的肛瘘。
二、复杂性肛瘘的诊断
三、复杂性肛瘘的手术方式
三、复杂性肛瘘的手术方式
瘘管切开、切除术 肛瘘切开挂线术 手术方式 直肠粘膜移前术 隧道式拖线术 脱管瘘切除术
在感染内口上方0.5cm处沿内口周围向下到肛管 上皮做椭圆形切口，清除所有感染坏死组织，闭合 内口，游离内口粘膜拉下覆盖内口作无张力缝合， 外口及瘘管引流。
三、复杂性肛瘘的手术方式
肛瘘临床四大症状
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流脓 肛旁反复流脓性分泌 液，周期性发作，时 有时无，时多时少。
肿痛
肿块 大部分患者可在肛缘 触及索条状硬块
瘙痒
肛瘘患者，由于瘘管 引流不畅，
肛瘘患者脓性分泌液 从肛门处流出，刺激 肛门周围皮肤会导致 皮肤、瘙痒等
肛瘘的分类
内盲瘘 外口有无 外盲瘘 括约肌间型 经括约肌型 括约肌上型
复杂性肛瘘因其内口、外口数量较多，窦道走 向复杂，术前诊断较为困难，对手术的设计及预后 带来了很大的不利影响。因此，术前对复杂性肛瘘 内口、外口、窦道的走向的诊断与定位，显得尤为 重要。
二、复杂性肛瘘的诊断
索罗门定律 （Salmon low） 哥德索规则 （Goodsall rule）
视诊法 触诊法
三、复杂性肛瘘的手术方式
纤维蛋白封堵术
这种微创无痛治疗技术 是利用直肠纤维镜进入到肛 门里面，通过监视器，直接 对内口进行微创电凝，使肛 瘘的内口干结闭合，然后洗 干净瘘管里面的脓液，这样 在大便后，粪便里面的细菌 和粪水无法进入周围的组织， 由此阻断感染源头，使之痊 愈。
微创手术
生物补片内口修补术 HCPT微创治疗术
取截石位，在肛门中央画一水平横线，如肛瘘 外口位于此线前方，且距肛门不超过5cm，则瘘管 较直，内口居同位齿线上；如外口相对，如外口位 于此线后方，则瘘管多弯曲不直，内口多居肛门后 下中位上齿线上，不与外口对应。 取肛门截石位，在肛门中央画一横线，如肛瘘 外口位于此线前方，且距肛缘2.5～3.8 cm以内，则 瘘管较直，内口居同位齿线区；如外口位于此线后 方，则瘘管弯曲，内口居后中位齿线区。如外口距 肛缘超过2.5～3.8 cm。无论外口位居此线前后，则 主管均弯向后中位。
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引流要通畅：无论是原发病灶切口还是开窗的切口，应保证引流通 畅，换药时应将油纱充分填塞（内口宜紧、外口宜松）。 保护肛周肌肉：复杂性肛瘘由于内外口、瘘管较多，不可避免的波 及肛周肌肉，故手术中宜最大限度保护肛周肌肉（尤其是肛管直肠环）。
换药是关键：早期应以双氧水、生理盐水冲洗，中后期辅以膏剂，置入 油纱以防止创面桥形愈合。
内镜超声是一种将内镜与超声相结合的综合技术， 肛门内镜超声可观察已闭合瘘管，其假阳性率很低。
二、复杂性肛瘘的诊断
造影剂造影 腔内超声 影像学检查 肛门内镜超声 CT三维重建 磁共振成像（MRI）
通过直接扫描获得的断层CT图像进行三维重建， 能清晰观察肛门括约肌、肛提肌、肛旁、盆腔、盆 壁的情况和病变范围，可以立体地多角度观察复杂 性肛瘘的位置、形态、边缘、长度及其分支，有无 与直肠相通，以及死腔、窦道的大小、形态等。
肛门镜检查 探针法 注射法
复合触诊指肛门内外的手指配合确定瘘管的走 向和内口的位置。
二、复杂性肛瘘的诊断
视诊法 触诊法
经验诊断
肛门镜检查
探针法 注射法
肛门镜检查主要是确定内口位置，可直视观察 到已感染的肛窦有充血、水肿、隆起或凹陷等炎症 反应，感染期压之有脓性分泌物渗出。
二、复杂性肛瘘的诊断
视诊法 触诊法
ห้องสมุดไป่ตู้
二、复杂性肛瘘的诊断
造影剂造影 腔内超声 影像学检查 肛门内镜超声 CT三维重建 磁共振成像（MRI）
能清晰分辨肛瘘主管走向、支管的分布、数量 及内口位置，对术中保留括约肌功能，避免肛门失 禁具有重要意义。
二、复杂性肛瘘的诊断
造影剂造影 腔内超声 影像学检查 肛门内镜超声 CT三维重建 磁共振成像（MRI）
瘘管切开、切除术 肛瘘切开挂线术 手术方式 直肠粘膜移前术 隧道式对口拖线术 脱管瘘切除术
切开管道两端，搔刮空腔，用丝线环状放置在 管道内，换药时将祛腐生肌药物在丝线拖入管道内， 尽可能保留肛周组织，一般放置7-10天后撤线，撤 线后封闭内口，促使管腔愈合。
三、复杂性肛瘘的手术方式
瘘管切开、切除术 肛瘘切开挂线术 手术方式 直肠粘膜移前术 隧道式拖线术 脱管瘘切除术
经验诊断
肛门镜检查
探针法 注射法
二、复杂性肛瘘的诊断
二、复杂性肛瘘的诊断
肛外触诊对于表浅肛瘘可触及硬韧的条索状物， 由肛瘘的外口通向肛门直至齿线处内口。(初发、短 小的结核性肛瘘及高位肛瘘常不能触及条索状物)
视诊法
肛外触诊
触诊法
经验诊断
肛内触诊
复合触诊
肛内触诊主要是确定内口的位置和了解肛管直 肠环硬化的程度。齿线区触及突起或凹陷小结即内 口，部分内口闭锁且无明显结节时不易触诊清楚。
经验诊断
肛门镜检查
探针法 注射法
肛门镜检查主要是确定内口位置，可直视观察 到已感染的肛窦有充血、水肿、隆起或凹陷等炎症 反应，感染期压之有脓性分泌物渗出。
二、复杂性肛瘘的诊断
视诊法 触诊法
经验诊断
肛门镜检查
探针法 注射法
采用银质的球头探针，从外口沿着瘘管的行径 方向缓慢探入，左手食指在肠腔内引导，感觉探针 最明显处为内口所在。也可将探针弯曲成钩状，在 肛门镜下从可疑肛窦处探入，若轻易进入者常为内 口。
瘘管切开、切除术 肛瘘切开挂线术 手术方式 直肠粘膜移前术 隧道式拖线术 脱管瘘切除术
此术式适用于①低位复杂性肛瘘、②高位复杂 性肛瘘部分低位的瘘管或支管的处理。
三、复杂性肛瘘的手术方式
瘘管切开、切除术 肛瘘切开挂线术 手术方式 直肠粘膜移前术 隧道式拖线术 脱管瘘切除术
瘘管累及大部分外括约肌，为避免失禁采用挂 线。因为挂线能引起周围组织炎性反应和纤维化并 起到引流作用。其手术要点在于：充分处理内瘘口、 挂线缓慢切开瘘道、瘘管充分引流，达到既避免肛 门失禁的问题，又使瘘道充分愈合的目的。
三、复杂性肛瘘的手术方式
确定内口及外口，搔刮瘘管内肉芽组织，以双 氧水及生理盐水反复冲洗后，注入生物蛋白胶，以 肠线缝合关闭两端瘘口。（医用生物蛋白胶与瘘管 创面接触时，能迅速形成凝块，有效地填堵、封闭 缺损瘘管，且在2周左右可被组织吸收，不需从瘘管 排出）
生物蛋白胶封堵术 微创手术 生物补片内口修补术
HCPT微创治疗术
三、复杂性肛瘘的手术方式
纤维蛋白封堵术 微创手术 生物补片内口修补术 HCPT微创治疗术
有部分学者利用生物补片修补肛瘘内口缺损， 生物补片的特性：可以对抗肠内高压，切断细菌和 感染物从内口进入瘘管的源头，起到封闭、加固薄 弱、底物填充等作用。但因价格昂贵，目前临床应 用并不广泛。
二、复杂性肛瘘的诊断
视诊法
触诊法 经验诊断 肛门镜检查 探针法 注液法 注射法 注气法
左手食指置入肛内，右手用注射器紧压于外口， 加压注气，如左手食指感觉到手流冲击并有“吱吱” 漏气声处，即为肛瘘内口。
1、甲亚蓝注液法 将一块纱布置入直肠内，从瘘 管外口缓慢注入亚甲蓝溶液，取出肛内纱布，如见 纱布染色，可证实瘘管的存在及确定内口的位置。 2、甲亚蓝+双氧水注液法 （方法同上）利用双 氧水分解产生的气体的压力可使部分堵塞的瘘管再 通，便于亚甲蓝染色。
原理：通过每秒48万次频率震荡的高 频电容磁场，作用于病灶基底部组织并产 生磁热效应，瞬间使之脱水、干结、萎缩、 蛋白固化、血管闭缩、
经验总结
无论是以何种手术方式治疗复杂性肛瘘，必须要注意这四点：
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1. 内口要找准：可以探针探查结合肛门镜检查及指检，判断内口位置， 必要时结合索罗门定律，确定瘘道走向及内口位置。
二、复杂性肛瘘的诊断
造影剂造影 腔内超声 影像学检查 肛门内镜超声 CT三维重建 磁共振成像（MRI）
优点：费用较低，对分支较少、瘘管通畅性肛 瘘效果较好。 缺点：对多支管、瘘管不畅者，效果欠佳。部 分患者容易碘过敏。
造影剂可选用碘剂（泛影葡胺、碘普罗胺等）， 造影剂在外口注入，在X线下观察肛瘘的走向及内口 的位置。
土耳其伊斯坦布尔大学ihsan Tasci研制一种机电 一体小型可操纵的的导管，其头部有一类似牙科钻 插入瘘管（类似地质地的原理）每分钟旋转150圈， 将瘘管内2mm厚的周围肉芽组织、异物等研磨打碎， 通过输出管道排出体外，缝闭内口，使肛瘘形成一 个圆柱状空腔，促进肉芽组织生知，填充管腔，放 置引流促进瘘管愈合。