基于DRG的医院精细化管理实践
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减少同类药品、耗材的品规种类， 提高单品用量，区域／集团／医 联体组团议价，以量换价
医疗 护理
根据卫生经济学成本效益评 价，选择适宜项目
充分利用项目互认，避免重 复检查，节约成本
战略 定位
正确认识和运用DRG管理工具
16
严格控制成本
不影响质量为前提 通过临床路径实施过程管理 规范病组诊疗行为 规范合理药耗使用 合理检查检验
强化DRGs要求的病案质控管理
• 落实医疗核心制度，规范临床医疗行为 • 加强医师、编码员的病案首页规范化填写培训 • 严格执行“四合理”标准，提高医疗质量
强化DRGs付费的医院精细化管理
• 加强成本管控，合理控制住院医疗费用 • 提升运行效率，缩短平均住院日，提高床位周转率 • 加强绩效管理，避免产生过高医疗成本 • 保障质量安全，规范医疗行为
提升运行效率
将强病组住院环节控制 缩短病组平均住院日 提高病床周转率
正确认识和 运用DRG 管理工具
保障质量安全
通过临床路径提高医疗质量 规范行为，保障诊疗安全 杜绝因质量问题造成的浪费
加强绩效管理
医院管理者重视绩效管理 保障质量，把控成本
完善管理措施
17
规范医疗—质量、安全、服务
基础
绩效考核—标准、考核、分配 方向
病案首页质量参差不齐
主要诊断选择错误 诊断书写不完整不规范 手术和操作漏填和不规范 患者基本信息，输血抢救等信息漏填 病历内容与首页填写相悖
医院面临 的困难
信息化要求不达标
医院的信息化建设是DRG 推行的首要条件和保障 信息的准确性关系到DRG 的各类指标
编码标准不统一、不规范
疾病诊断编码、手术编码未按国 家试点统一标准
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症神与经伴外随科病二
33
53
-21 28,163
1.18
13.70 1.06
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症神与经伴内随二病(17B)
33
53
11 18,905
0.79
12.60 0.98
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症神与经伴内随一病(17A)
病例数
总权重
超支结余 例均费 （万元） 用
费用指数
平均住院 天数
时间指 数
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症神与经伴外随科病一(5A)
41
66
4 21,269
0.89
12.50 0.97
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症神与经伴外随科病三B
40
64
15 18,238
0.77
10.80 0.83
病案室专业编码员缺失 没有规范化培训
需思考的问题
13
治什么病？
01
02
如何治病？
03 如何获取最大收益？
DRG付费下医院的转变
14
费用支付模式
医院管理模式
评价指标
项目付费到病组付费
行 政 MDT 的 管 理 模 式 ： 病 案质控、医务、医保、信息、 财务等
既往评价：患者人数、总收入、等 级评审、科研、同行认可、文章、平 均住院日、药比、耗材比… 现在评价：技术难度、医疗质量、工 作量可跨专业量化比较、效率可跨专 业量化比较、总费用及费用结构可跨 专业量化比较…
分组：遵循疾病诊断相关分组的付费理念，以市区各医院前三年住院病例数据为基础，按照国家试点分组方案 进行本土化的疾病诊断相关分组，入组病例大于等于一定数例的病组纳入DRG付费结算。
DRG付费下的结算政策（二）
9
付费标准：根据医院近三年病例数据分组测算结果，结合医保基金支出预算总额、住院人次增长等情况，按 照医院等级费率分为三级：市三级医院、市二级医院及区二级医院；按照参保人员类型区分职工医保和居民医保。
23
37
9 18,193
0.76
11.70 0.91
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症神与经伴外随科病三A
5
8
7 8,775 0.37
6.20 0.48
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症N与IC伴U随(5病A)
2
3
-3 36,872 1.55
6.50 0.50
同一病组在不同科室横向比较-2
专学科建设
省级重点学科
2个
省级诊疗中心
1个
省级重点专科 21个
市级重点专科
8个
省部级培训基地 5个
全国药物临床试验机构
中国医学科学院阜外心血管病医院无锡心血管技术培训中心 （北京阜外医院联合）
“郑树森院士工作站”（浙江医科大学共建） “医疗物联网院士工作站”（浙江数学医疗卫生技术研究院合作） 中日医院—无锡市人民医院呼吸病联合诊治中心 “王辰院士工作站”（中日医院） “周良辅院士工作站”（华山医院） 中日友好医院疼痛专科医联体暨南京鼓楼医院疼痛专科联盟
完善管 理措施
保障 健全措施—制度、流程、监控
落实 加强培训—政策、认识、操作
支撑 完善程序—需求、改进、反馈
03
本院具体应对措施
统一思想、落实职责、建立机制、引入信息系统
成立DRG改革领导小组，分工明确，团队协作
19
建立DRGs付费长效机制
20
组建DRGs领导小组及工作部门
•明确职责，团结协作，形成全院高度重视 •医务、医保、信息、病案、财务等职能科室通力协作，加强沟通 •加强全院培训，由粗到细，由广至深 •搭建临床、职能科室沟通桥梁，及时解决日常问题
优势专科
肺移植科 眼科 心内科 心脏外科 神经外科 消化内科 血管外科 重症医学科 …….
目录/Contents
01 DRG相关政策及无锡开展情况 02 DRG支付下医院的管理和应对 03 本院采取的具体应对措施 04 本院精细化分析展示（部分）
01 DRG相关政策及无锡开展情况
患者构成维度
31
自费患者重点病组
32
外地患者重点病组
33
全院病组维度
34
重点病组关键指标
35
科室发展维度
36
优室科室核心指标
37
重点科室（胸外）病组分布
38
相同学科不同病区比较
39
同一科室不同病组比较
40
同一病组在不同科室横向比较-1
41
DRG编码 DRG病组名称
RW 出院科室
20组基础病组：基础病组费率=区二级医院费率
市三级 医院
市二级 医院
区二级 医院
费率 标准
职工 医保
居民 医保
DRG付费下需要探讨的问题
10
• DRG支付方式改革试行后，医院收入会受到较大的影响，但对于大多数医院而言，基本上都不清 楚影响收入的具体原因在哪？
• 医院拿到医保局反馈的分组标签后，如何分析存在的各种问题，如何与医保局进行沟通？ • 在试运行过程中，有两个验证，一是验证本地DRG分组的合理性；二是验证本地DRG支付政策的
、医保办 全体DRGs联络员
实行多策并施式解决方案
22
管理核心
信息系统
建体系 临床路径体系、成本核算体系、绩效管理体系
DRG临床路径、DRG成本核算、DRG绩效管理
在院费用管控、经营数据分析 控费策略优化、内外沟通反馈
强管理
实时分组预测、费用智能预警 DRG运营分析、结算申诉管理
组建管理小组、提升病案质量 分析历史数据、明确控费目标
全省唯一！无锡医保迈入“DRG时代”
7
2018年4月 02
开 始 启 动 “ DRGs-PPS ” 项 目 试点工作，市区25家二级以上 公立医院纳入首批试点医院。
2017年 01
无锡开始关注DRG医保 付费理念。
03 2019年
无 锡 被 列 为 30 个 国 家 DRG 试点城市之一，是江苏省 唯 一 的 试 点 城 市 。 9-12 月 份无锡进入模拟运行阶段。
DRG时代
04 2020年
开始正式付费，对25家二级以 上公立医院正式按DRG实际付 费。
DRG付费下的结算政策（一）
8
2020年1月起试行总额控制下以DRG为主的多元复合医保支付，按月实际结算。结算范围为全市25家试点医院。 职工基本医疗保险及居民基本医疗保险住院医疗费用均采取按月结算、年终决算的管理办法。六级以上革命伤 残军人、离休人员、儿童统筹、生育保险、异地就医、日间病房类、精神病类医疗费用、符合（锡人社发〔2011〕 317号）规定的住院康复结算对象以及承担社区卫生服务中心职能的医疗机构发生的居民医保费用仍按原支付办法 结算。
42
汇报完毕 感谢玲听
改革永远在路上 持续改进
没有最好，只有更好 适应发展的就是好的模式
高度重视病案质量，加强专题培训，开展院内院外专人专题培训学习
21
组建临床科室DRG联络员；成立微信群 病区联络员
邀请专家，开展院内专项培训；培训模式从粗放型向精细化转变；
医院医保办、病案科派专人至云南省玉溪市人民医院进行DRG培训学习
时间
内容
5月
住院病案首页的规范填写
8月 如何提升病历书写质量与内涵
8月 11月
医保支付新方式DRGs内容解 读
DRGs相关内容深度解读及指 导
12月
DRGs相关内容及工作任务布 置
专家
焦建军 杨莉
陆新娟 胡牧、焦建军百度文库王勇、马玉婷
培训对象
全体科主任、护士长、DRGs联络员、统计室、病案科、挂号处 、财务处、信息处、医保办
全体医生
全体科主任、护士长、DRGs联络员 全体医师、护士长、统计室、病案科、挂号处、财务处、信息处
打基础
病案首页质控、超支结余预测 费用变化动因分析、科室目标制定
引入病案首页质控系统
23
引入DRG院内管理系统
24
实时预分组，辅助医生明确控费目标，实现费用合理管控
25
引入-DRG评价&分析系统
26
引入-DRG评价&分析系统
27
引入医保结算核对管理系统
28
实行基于大数据的管理路径
29
04 本院精细化分析展示（部分）
基于DRG的医院精细化管理实践
汇报单位：无锡市人民医院 汇报人：马玉婷 汇报时间：2020年8月22日
医院概况
由无锡市委、市政府斥资20多亿精心建设，于2007年11月由原无锡市第一人民医院、 儿童医院和无锡市第五人民医院建制组合而成，是无锡地区最大的公立医院。
占地255亩，建筑面积32.486万平米 编制床位1800张，员工3000多人 集医疗、教学、科研、保健、康复于一体 三级甲等现代化综合医院
合理性。 • DRG支付方式改革不是一蹴而就的，它也可能会有方方面面的问题，所以需要通过试运行的方式、
通过大家的反馈来进行不断完善。
02 DRG支付下医院的管理和应对
DRG付费试点前医院面临的困难
12
DRG付费是什么？
全员职工对DRG的认识不深 不清楚DRG付费的重要性和自
己在推行过程中的角色定位
管理思路调整
15
药品 耗材
调整医疗服务价格 加强分工合作，降低人力成本 通过绩效激发潜能
检验 检查
收治与医院自身医疗能力相匹配的病种 减少三级医院慢性病、简单病种收治比例 二级以下医院慎重开展难度高、风险高病种
降低药耗比
充分体现人员价值
合理检验检查
调整医院定位
根据卫生经济学成本效益评价， 制定最优化的临床路径
医疗 护理
根据卫生经济学成本效益评 价，选择适宜项目
充分利用项目互认，避免重 复检查，节约成本
战略 定位
正确认识和运用DRG管理工具
16
严格控制成本
不影响质量为前提 通过临床路径实施过程管理 规范病组诊疗行为 规范合理药耗使用 合理检查检验
强化DRGs要求的病案质控管理
• 落实医疗核心制度，规范临床医疗行为 • 加强医师、编码员的病案首页规范化填写培训 • 严格执行“四合理”标准，提高医疗质量
强化DRGs付费的医院精细化管理
• 加强成本管控，合理控制住院医疗费用 • 提升运行效率，缩短平均住院日，提高床位周转率 • 加强绩效管理，避免产生过高医疗成本 • 保障质量安全，规范医疗行为
提升运行效率
将强病组住院环节控制 缩短病组平均住院日 提高病床周转率
正确认识和 运用DRG 管理工具
保障质量安全
通过临床路径提高医疗质量 规范行为，保障诊疗安全 杜绝因质量问题造成的浪费
加强绩效管理
医院管理者重视绩效管理 保障质量，把控成本
完善管理措施
17
规范医疗—质量、安全、服务
基础
绩效考核—标准、考核、分配 方向
病案首页质量参差不齐
主要诊断选择错误 诊断书写不完整不规范 手术和操作漏填和不规范 患者基本信息，输血抢救等信息漏填 病历内容与首页填写相悖
医院面临 的困难
信息化要求不达标
医院的信息化建设是DRG 推行的首要条件和保障 信息的准确性关系到DRG 的各类指标
编码标准不统一、不规范
疾病诊断编码、手术编码未按国 家试点统一标准
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症神与经伴外随科病二
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-21 28,163
1.18
13.70 1.06
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症神与经伴内随二病(17B)
33
53
11 18,905
0.79
12.60 0.98
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症神与经伴内随一病(17A)
病例数
总权重
超支结余 例均费 （万元） 用
费用指数
平均住院 天数
时间指 数
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症神与经伴外随科病一(5A)
41
66
4 21,269
0.89
12.50 0.97
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症神与经伴外随科病三B
40
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15 18,238
0.77
10.80 0.83
病案室专业编码员缺失 没有规范化培训
需思考的问题
13
治什么病？
01
02
如何治病？
03 如何获取最大收益？
DRG付费下医院的转变
14
费用支付模式
医院管理模式
评价指标
项目付费到病组付费
行 政 MDT 的 管 理 模 式 ： 病 案质控、医务、医保、信息、 财务等
既往评价：患者人数、总收入、等 级评审、科研、同行认可、文章、平 均住院日、药比、耗材比… 现在评价：技术难度、医疗质量、工 作量可跨专业量化比较、效率可跨专 业量化比较、总费用及费用结构可跨 专业量化比较…
分组：遵循疾病诊断相关分组的付费理念，以市区各医院前三年住院病例数据为基础，按照国家试点分组方案 进行本土化的疾病诊断相关分组，入组病例大于等于一定数例的病组纳入DRG付费结算。
DRG付费下的结算政策（二）
9
付费标准：根据医院近三年病例数据分组测算结果，结合医保基金支出预算总额、住院人次增长等情况，按 照医院等级费率分为三级：市三级医院、市二级医院及区二级医院；按照参保人员类型区分职工医保和居民医保。
23
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9 18,193
0.76
11.70 0.91
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症神与经伴外随科病三A
5
8
7 8,775 0.37
6.20 0.48
BR15 颅内出血性疾病 不伴合1.6并1症N与IC伴U随(5病A)
2
3
-3 36,872 1.55
6.50 0.50
同一病组在不同科室横向比较-2
专学科建设
省级重点学科
2个
省级诊疗中心
1个
省级重点专科 21个
市级重点专科
8个
省部级培训基地 5个
全国药物临床试验机构
中国医学科学院阜外心血管病医院无锡心血管技术培训中心 （北京阜外医院联合）
“郑树森院士工作站”（浙江医科大学共建） “医疗物联网院士工作站”（浙江数学医疗卫生技术研究院合作） 中日医院—无锡市人民医院呼吸病联合诊治中心 “王辰院士工作站”（中日医院） “周良辅院士工作站”（华山医院） 中日友好医院疼痛专科医联体暨南京鼓楼医院疼痛专科联盟
完善管 理措施
保障 健全措施—制度、流程、监控
落实 加强培训—政策、认识、操作
支撑 完善程序—需求、改进、反馈
03
本院具体应对措施
统一思想、落实职责、建立机制、引入信息系统
成立DRG改革领导小组，分工明确，团队协作
19
建立DRGs付费长效机制
20
组建DRGs领导小组及工作部门
•明确职责，团结协作，形成全院高度重视 •医务、医保、信息、病案、财务等职能科室通力协作，加强沟通 •加强全院培训，由粗到细，由广至深 •搭建临床、职能科室沟通桥梁，及时解决日常问题
优势专科
肺移植科 眼科 心内科 心脏外科 神经外科 消化内科 血管外科 重症医学科 …….
目录/Contents
01 DRG相关政策及无锡开展情况 02 DRG支付下医院的管理和应对 03 本院采取的具体应对措施 04 本院精细化分析展示（部分）
01 DRG相关政策及无锡开展情况
患者构成维度
31
自费患者重点病组
32
外地患者重点病组
33
全院病组维度
34
重点病组关键指标
35
科室发展维度
36
优室科室核心指标
37
重点科室（胸外）病组分布
38
相同学科不同病区比较
39
同一科室不同病组比较
40
同一病组在不同科室横向比较-1
41
DRG编码 DRG病组名称
RW 出院科室
20组基础病组：基础病组费率=区二级医院费率
市三级 医院
市二级 医院
区二级 医院
费率 标准
职工 医保
居民 医保
DRG付费下需要探讨的问题
10
• DRG支付方式改革试行后，医院收入会受到较大的影响，但对于大多数医院而言，基本上都不清 楚影响收入的具体原因在哪？
• 医院拿到医保局反馈的分组标签后，如何分析存在的各种问题，如何与医保局进行沟通？ • 在试运行过程中，有两个验证，一是验证本地DRG分组的合理性；二是验证本地DRG支付政策的
、医保办 全体DRGs联络员
实行多策并施式解决方案
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管理核心
信息系统
建体系 临床路径体系、成本核算体系、绩效管理体系
DRG临床路径、DRG成本核算、DRG绩效管理
在院费用管控、经营数据分析 控费策略优化、内外沟通反馈
强管理
实时分组预测、费用智能预警 DRG运营分析、结算申诉管理
组建管理小组、提升病案质量 分析历史数据、明确控费目标
全省唯一！无锡医保迈入“DRG时代”
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2018年4月 02
开 始 启 动 “ DRGs-PPS ” 项 目 试点工作，市区25家二级以上 公立医院纳入首批试点医院。
2017年 01
无锡开始关注DRG医保 付费理念。
03 2019年
无 锡 被 列 为 30 个 国 家 DRG 试点城市之一，是江苏省 唯 一 的 试 点 城 市 。 9-12 月 份无锡进入模拟运行阶段。
DRG时代
04 2020年
开始正式付费，对25家二级以 上公立医院正式按DRG实际付 费。
DRG付费下的结算政策（一）
8
2020年1月起试行总额控制下以DRG为主的多元复合医保支付，按月实际结算。结算范围为全市25家试点医院。 职工基本医疗保险及居民基本医疗保险住院医疗费用均采取按月结算、年终决算的管理办法。六级以上革命伤 残军人、离休人员、儿童统筹、生育保险、异地就医、日间病房类、精神病类医疗费用、符合（锡人社发〔2011〕 317号）规定的住院康复结算对象以及承担社区卫生服务中心职能的医疗机构发生的居民医保费用仍按原支付办法 结算。
42
汇报完毕 感谢玲听
改革永远在路上 持续改进
没有最好，只有更好 适应发展的就是好的模式
高度重视病案质量，加强专题培训，开展院内院外专人专题培训学习
21
组建临床科室DRG联络员；成立微信群 病区联络员
邀请专家，开展院内专项培训；培训模式从粗放型向精细化转变；
医院医保办、病案科派专人至云南省玉溪市人民医院进行DRG培训学习
时间
内容
5月
住院病案首页的规范填写
8月 如何提升病历书写质量与内涵
8月 11月
医保支付新方式DRGs内容解 读
DRGs相关内容深度解读及指 导
12月
DRGs相关内容及工作任务布 置
专家
焦建军 杨莉
陆新娟 胡牧、焦建军百度文库王勇、马玉婷
培训对象
全体科主任、护士长、DRGs联络员、统计室、病案科、挂号处 、财务处、信息处、医保办
全体医生
全体科主任、护士长、DRGs联络员 全体医师、护士长、统计室、病案科、挂号处、财务处、信息处
打基础
病案首页质控、超支结余预测 费用变化动因分析、科室目标制定
引入病案首页质控系统
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引入DRG院内管理系统
24
实时预分组，辅助医生明确控费目标，实现费用合理管控
25
引入-DRG评价&分析系统
26
引入-DRG评价&分析系统
27
引入医保结算核对管理系统
28
实行基于大数据的管理路径
29
04 本院精细化分析展示（部分）
基于DRG的医院精细化管理实践
汇报单位：无锡市人民医院 汇报人：马玉婷 汇报时间：2020年8月22日
医院概况
由无锡市委、市政府斥资20多亿精心建设，于2007年11月由原无锡市第一人民医院、 儿童医院和无锡市第五人民医院建制组合而成，是无锡地区最大的公立医院。
占地255亩，建筑面积32.486万平米 编制床位1800张，员工3000多人 集医疗、教学、科研、保健、康复于一体 三级甲等现代化综合医院
合理性。 • DRG支付方式改革不是一蹴而就的，它也可能会有方方面面的问题，所以需要通过试运行的方式、
通过大家的反馈来进行不断完善。
02 DRG支付下医院的管理和应对
DRG付费试点前医院面临的困难
12
DRG付费是什么？
全员职工对DRG的认识不深 不清楚DRG付费的重要性和自
己在推行过程中的角色定位
管理思路调整
15
药品 耗材
调整医疗服务价格 加强分工合作，降低人力成本 通过绩效激发潜能
检验 检查
收治与医院自身医疗能力相匹配的病种 减少三级医院慢性病、简单病种收治比例 二级以下医院慎重开展难度高、风险高病种
降低药耗比
充分体现人员价值
合理检验检查
调整医院定位
根据卫生经济学成本效益评价， 制定最优化的临床路径