肝衰竭治疗现状和进展
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29.5
对照组 乳酸组
模型组 组合组
双歧组 庆大组
BIF/Lact组
50.2
80 60 40 20
改善肝功能
30 20 10 0 对照组 治疗组
.
0
Chen CL,et al. J Infect 2007;54:98-102
Li Lj，et al, Chin Med J . 2001:114(12):869-872 Li Lj et al.World J Gastroenterol. 2004,15:2087-90
24
① Hepatic encephalopathy（肝性脑病)
急性型肝性脑病
临床分型 慢性型肝性脑病
亚临床肝性脑病
25
肝性脑病分型
肝性脑病分型示意图
肝功能不全 （肝细胞弥漫性病变） 血管重新分布 （肝内外分流）
先天性门 腔分流
分流术后 脑病
肝硬化伴 Байду номын сангаас体分流 性脑病
酒精性、肝 暴发性肝 炎性肝硬化 衰竭
• specific therapies for etiologies and pathogenesis
• prevention and management of complications
13
1) General Supportive Treatment （一般支持治疗）
• rest in bed, less physical output
16
nutritional support (sufficient carbohydrate, protein et al.)
• 严重肝病患者，因不能进食和肝脏合成解毒功能障 碍，其致命点是营养障碍，从而导致一系列严重后 果。
• 因此，营养支持治疗对危重病人就是极其重要的支 持治疗措施，也是保证病人迅速康复的基本治疗。
损伤两大类 化学性损伤与在肝脏解毒的物质有毒性代谢产物相关，通过影响细胞膜、 线粒体、胞内离子的稳定和各种降解酶类起作用。 免疫性损伤和宿主自身免疫状态及其易感性、细胞毒性T细胞反应、巨噬 细胞的激活、细胞因子、一氧化氮、补体等相关。
近年在应用代谢组学方法研究肝衰竭发病过程中未知关键物质及以内 毒素为轴线的肠道微生态失衡和肝衰竭相关性等方面取得了诸多进展
26
肝性脑病的治疗原则
• 控制与调整饮食中的蛋白质 • 基础治疗及其并发症的处理 • 抑制毒物的生成和吸收
• 纠正氨基酸的失衡和假性神经递质
• 促进体内毒物的代谢清除
27
② Encephaledema（脑水肿）
Cushing 三联征 持续性或阵发性收缩期高血压, 心动过缓
呼吸不规则
中枢性呼吸衰竭 过度换气 叹息样呼吸, 下颌呼吸, 抽泣样呼吸 (双吸气) 潮式 (Cheyne-Stokes) 呼吸
肝衰竭临床治疗现状及进展
The current situation and progression of clinic therapeutic in the Liver failure
2010-9
目录（Catalogs）
Part 1: 总论（general introduction ） Part 2: 现有治疗策略（Current treatment strategy） Part 3: 治疗进展 （ Progression in treatment ）
• intensive care and monitor（重症特别护理和监护）
• nutritional support (sufficient carbohydrate, protein
et al.) • maintain the balances of micro-ecology、electrolyte and acid-base（保持微生态、电解质平衡）
Opinions about the consensus form the 2008 Annual Meeting of Asian pacific Association for the study liver disease
5
亚太方案的优点
• 符合国内外学者的最新认识
• 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF
禁食 (NPO) 患者需静注大量葡萄糖避免低血糖
麻痹性肠梗阻/中毒性鼓肠, 应予 TPN
HE 时, 无必要常规限制蛋白质/氨基酸 0.6 g/kg
创造静脉补液空间
22
2) Specific Therapies for Etiologies and Pathogenesis （病因和发病机制特殊治疗）
二者以2周为界
• 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF
- ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 （T.Bil≥171μmol/L） - CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿 （T.Bil＜171μmol/L ） 6
肝 衰 竭 发 病 机 制
目前认为肝损伤导致肝衰竭发生的原因大致可以分为化学性损伤和免疫
18
应用微生态调节剂，可通过有效调节肠道微生态，降低
肝病内毒素血症，有效改善肝脏功能
肠粘膜损伤
肝组织损伤
I/R 组
微生态调节
I/R 组
内毒素
重肝病人内毒素下降比较
肝功能
六组肝功能指标比较
ALT
78.3
BIF/Lact组
80 70 60 50 40
66.7
治疗前 治疗后
160 140 120 100
3
肝衰竭的病因
• Infectious etiology（感染性）
– Hepatotropic and non-hepatotropic viruses
– Reactivation of Hepatitis B (overt or occult) or Hepatitis C
– Other infectious agents afflicting the liver
17
营养支持治疗
营养支持 盲目营养补给 代谢支持 支持正常代谢途径抑制 不利旁路代谢 热价平衡 非蛋白热卡 葡萄糖 4~6 g/kg/d 脂肪 0.5~1.0 g/kg/d 正氮平衡 免疫支持 供给免疫细胞营养底 物 改善免疫功能 蛋白热卡 蛋白 1.5~2.0 g/kg/d 高 BCAA 2~3 g/kg/d
7
肝衰竭的病理生理
病毒或毒物
阻断恶性循环的治 疗措施有待改善
发病机制未完全明确
免疫紊乱 肝细胞大量坏死
脑水肿 肾功能不全 血流动力学紊乱 凝血系统障碍等
恶 性 循 环
肝功能衰竭
代谢紊乱＋毒物积聚
影响肝细胞再生
8
肝衰竭发生的时间限线
急性肝衰竭
日本 法国 中国 英国 美国
1w
先前无肝病 超急性
急性
8w
• hepatic encephalopathy （肝性脑病）
• cerebral edema（脑水肿）
• hepatorenal syndrome （肝肾综合症）
• Spontaneous peritonitis（自发性腹膜炎)
• Hemorrhage（出血）
• Sepises(败血症）
• DIC（弥漫性血管内凝血）
19
微生态是人体的有机组成部分
人体正常菌群种类500余种 数量100万亿个（人体体细 胞仅10万亿个） 平均重约1.5kg，相当于肝 脏的重量 1g 10g 20g
20g
1000g
99.9%是以双歧杆菌和类杆 菌为主的专性厌氧菌
0.1%是以肠杆菌科细菌为 主的兼性厌氧菌
(80%)
1.Medical treatment 2.Artifitial liver support system (ALSS) 3.Liver transplantation
12
1.Medical treatment
• general supportive treatment: rest, energy, fluid
• specific therapies for etiologies（病因治疗） • immune regulation therapy（免疫调节治疗） • promoting hepatocyte growth（促进肝细胞生长）
23
3) Prevention and Management of Complications （预防和治疗并发症）
• Non infectious etiology（非感染性因素）
– Alcohol: active drinking within 4 weeks
– Hepatotoxic drugs, herbs – Flare of autoimmune hepatitis or Wilson’s disease
200g 20g
20
免疫营养制剂
谷氨酰胺
危重症患者的条件必需氨基酸
快速分裂型细胞 (如肠道上皮细胞, 淋巴细胞和 其他免疫细胞) 的重要能源 精氨酸 增强 T 细胞, 自然杀伤细胞, 巨噬细胞功能 -3 脂肪酸 降低促炎细胞因子和 PGE2 产生
21
营养代谢支持
肝脏的合成功能损害所致的代谢异常完全可用静脉输注替代
亚急性
26w
慢加急肝衰竭
英国 印度 美国
慢性肝炎/ 慢性肝病
4w
6w
8w
自发失代偿 慢性肝病
12w
9
王宇明等 从慢加亚急性肝衰竭共识讨论到肝衰竭定义和分型诊断 中华肝脏病杂志2008，16（6）：404~406
肝衰竭的急性打击
急性打击 正常 肝脏
失代偿 器官衰竭
死亡或 肝移植
时间(年)
王宇明等 从慢加亚急性肝衰竭共识讨论到肝衰竭定义和分型诊断 中华肝脏病杂志2008，16（6）：404~406
14
肝病医院重症监护中心
肝衰竭应纳入ICU科监护
15
肠道微生态变化与肝衰竭模式图
低蛋白血症 肠壁淤血水肿 肠蠕动↓ 胆汁分泌↓
双歧杆菌等↓、肠杆菌科细菌等↑ 肠道定植抗力↓ 微生态疗法
肠道细菌移位
自发性腹膜炎 菌（败）血症
微生态失衡
内毒素↑ 、移位
内毒素血症
肿瘤坏死因子 白介素1等
肝细胞坏死
肝衰竭
10
肝衰竭的结局
急性打击
正 常 肝 脏 失代偿 器官衰竭 死亡或肝移植
死亡或 肝移植
恢复到基线
时间(年)
王宇明等 从慢加亚急性肝衰竭共识讨论到肝衰竭定义和分型诊断 中华肝脏病杂志2008，16（6）：404~406
11
Catalogs
Part 2：Current treatment strategy
1
Catalogs
Part 1:
general introduction
2
肝衰竭的定义
我国肝衰竭诊疗指南已颁布
• 肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和
生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝
性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征 。
中华医学会感染病分会、肝病分会肝功能衰竭与人工肝学组. 肝功能衰竭诊疗指南. 中华传染病杂志.2006，24：422
间停 (Biot`s) 呼吸, 最后呼吸停止
瞳孔对光反应迟钝或消失,瞳孔散大 去脑体位
28
枕骨大孔疝 (小脑扁桃体疝) 极度烦躁, 或昏迷迅速加深 瞳孔明显缩小或散大, 或忽大忽小, 边缘不整齐, 对光反射 消失 眼球固定, 双侧肢体肌张力增高, 呈去皮层强直 脉搏缓慢, 呼吸突然停止 小脑幕裂孔疝 (颞叶沟回疝)
– Variceal bleed*
– Surgery
• Unknown hepatotoxic etiology（不明原因肝毒性因素）
Form the 2008 Annual Meeting of Asian pacific Association for the study liver disease）
和饮酒等因素诱发）
• Chronic decompensation (CLF) progression of end stage
liver disease（终末期肝病进展）
Clinical manifestations similar – encephalopathy, jaundice, hepatorenal syndrome, systemic vasodilatation, but differences in severity & in pathophysiol. disturbance .(临床表现相似而严重程度不一致）
4
肝 衰 竭 分 型
• Acute Liver Failure (急性肝衰竭，ALF) Encephalopathy
within 8 wks of onset disease（发病8周内出现肝性脑病）
• Acute-on-Chronic Liver Failure (慢加亚急性肝衰竭，ACLF) precipitated by sepsis, bleeding, alcohol （败血症、出血
对照组 乳酸组
模型组 组合组
双歧组 庆大组
BIF/Lact组
50.2
80 60 40 20
改善肝功能
30 20 10 0 对照组 治疗组
.
0
Chen CL,et al. J Infect 2007;54:98-102
Li Lj，et al, Chin Med J . 2001:114(12):869-872 Li Lj et al.World J Gastroenterol. 2004,15:2087-90
24
① Hepatic encephalopathy（肝性脑病)
急性型肝性脑病
临床分型 慢性型肝性脑病
亚临床肝性脑病
25
肝性脑病分型
肝性脑病分型示意图
肝功能不全 （肝细胞弥漫性病变） 血管重新分布 （肝内外分流）
先天性门 腔分流
分流术后 脑病
肝硬化伴 Байду номын сангаас体分流 性脑病
酒精性、肝 暴发性肝 炎性肝硬化 衰竭
• specific therapies for etiologies and pathogenesis
• prevention and management of complications
13
1) General Supportive Treatment （一般支持治疗）
• rest in bed, less physical output
16
nutritional support (sufficient carbohydrate, protein et al.)
• 严重肝病患者，因不能进食和肝脏合成解毒功能障 碍，其致命点是营养障碍，从而导致一系列严重后 果。
• 因此，营养支持治疗对危重病人就是极其重要的支 持治疗措施，也是保证病人迅速康复的基本治疗。
损伤两大类 化学性损伤与在肝脏解毒的物质有毒性代谢产物相关，通过影响细胞膜、 线粒体、胞内离子的稳定和各种降解酶类起作用。 免疫性损伤和宿主自身免疫状态及其易感性、细胞毒性T细胞反应、巨噬 细胞的激活、细胞因子、一氧化氮、补体等相关。
近年在应用代谢组学方法研究肝衰竭发病过程中未知关键物质及以内 毒素为轴线的肠道微生态失衡和肝衰竭相关性等方面取得了诸多进展
26
肝性脑病的治疗原则
• 控制与调整饮食中的蛋白质 • 基础治疗及其并发症的处理 • 抑制毒物的生成和吸收
• 纠正氨基酸的失衡和假性神经递质
• 促进体内毒物的代谢清除
27
② Encephaledema（脑水肿）
Cushing 三联征 持续性或阵发性收缩期高血压, 心动过缓
呼吸不规则
中枢性呼吸衰竭 过度换气 叹息样呼吸, 下颌呼吸, 抽泣样呼吸 (双吸气) 潮式 (Cheyne-Stokes) 呼吸
肝衰竭临床治疗现状及进展
The current situation and progression of clinic therapeutic in the Liver failure
2010-9
目录（Catalogs）
Part 1: 总论（general introduction ） Part 2: 现有治疗策略（Current treatment strategy） Part 3: 治疗进展 （ Progression in treatment ）
• intensive care and monitor（重症特别护理和监护）
• nutritional support (sufficient carbohydrate, protein
et al.) • maintain the balances of micro-ecology、electrolyte and acid-base（保持微生态、电解质平衡）
Opinions about the consensus form the 2008 Annual Meeting of Asian pacific Association for the study liver disease
5
亚太方案的优点
• 符合国内外学者的最新认识
• 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF
禁食 (NPO) 患者需静注大量葡萄糖避免低血糖
麻痹性肠梗阻/中毒性鼓肠, 应予 TPN
HE 时, 无必要常规限制蛋白质/氨基酸 0.6 g/kg
创造静脉补液空间
22
2) Specific Therapies for Etiologies and Pathogenesis （病因和发病机制特殊治疗）
二者以2周为界
• 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF
- ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 （T.Bil≥171μmol/L） - CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿 （T.Bil＜171μmol/L ） 6
肝 衰 竭 发 病 机 制
目前认为肝损伤导致肝衰竭发生的原因大致可以分为化学性损伤和免疫
18
应用微生态调节剂，可通过有效调节肠道微生态，降低
肝病内毒素血症，有效改善肝脏功能
肠粘膜损伤
肝组织损伤
I/R 组
微生态调节
I/R 组
内毒素
重肝病人内毒素下降比较
肝功能
六组肝功能指标比较
ALT
78.3
BIF/Lact组
80 70 60 50 40
66.7
治疗前 治疗后
160 140 120 100
3
肝衰竭的病因
• Infectious etiology（感染性）
– Hepatotropic and non-hepatotropic viruses
– Reactivation of Hepatitis B (overt or occult) or Hepatitis C
– Other infectious agents afflicting the liver
17
营养支持治疗
营养支持 盲目营养补给 代谢支持 支持正常代谢途径抑制 不利旁路代谢 热价平衡 非蛋白热卡 葡萄糖 4~6 g/kg/d 脂肪 0.5~1.0 g/kg/d 正氮平衡 免疫支持 供给免疫细胞营养底 物 改善免疫功能 蛋白热卡 蛋白 1.5~2.0 g/kg/d 高 BCAA 2~3 g/kg/d
7
肝衰竭的病理生理
病毒或毒物
阻断恶性循环的治 疗措施有待改善
发病机制未完全明确
免疫紊乱 肝细胞大量坏死
脑水肿 肾功能不全 血流动力学紊乱 凝血系统障碍等
恶 性 循 环
肝功能衰竭
代谢紊乱＋毒物积聚
影响肝细胞再生
8
肝衰竭发生的时间限线
急性肝衰竭
日本 法国 中国 英国 美国
1w
先前无肝病 超急性
急性
8w
• hepatic encephalopathy （肝性脑病）
• cerebral edema（脑水肿）
• hepatorenal syndrome （肝肾综合症）
• Spontaneous peritonitis（自发性腹膜炎)
• Hemorrhage（出血）
• Sepises(败血症）
• DIC（弥漫性血管内凝血）
19
微生态是人体的有机组成部分
人体正常菌群种类500余种 数量100万亿个（人体体细 胞仅10万亿个） 平均重约1.5kg，相当于肝 脏的重量 1g 10g 20g
20g
1000g
99.9%是以双歧杆菌和类杆 菌为主的专性厌氧菌
0.1%是以肠杆菌科细菌为 主的兼性厌氧菌
(80%)
1.Medical treatment 2.Artifitial liver support system (ALSS) 3.Liver transplantation
12
1.Medical treatment
• general supportive treatment: rest, energy, fluid
• specific therapies for etiologies（病因治疗） • immune regulation therapy（免疫调节治疗） • promoting hepatocyte growth（促进肝细胞生长）
23
3) Prevention and Management of Complications （预防和治疗并发症）
• Non infectious etiology（非感染性因素）
– Alcohol: active drinking within 4 weeks
– Hepatotoxic drugs, herbs – Flare of autoimmune hepatitis or Wilson’s disease
200g 20g
20
免疫营养制剂
谷氨酰胺
危重症患者的条件必需氨基酸
快速分裂型细胞 (如肠道上皮细胞, 淋巴细胞和 其他免疫细胞) 的重要能源 精氨酸 增强 T 细胞, 自然杀伤细胞, 巨噬细胞功能 -3 脂肪酸 降低促炎细胞因子和 PGE2 产生
21
营养代谢支持
肝脏的合成功能损害所致的代谢异常完全可用静脉输注替代
亚急性
26w
慢加急肝衰竭
英国 印度 美国
慢性肝炎/ 慢性肝病
4w
6w
8w
自发失代偿 慢性肝病
12w
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王宇明等 从慢加亚急性肝衰竭共识讨论到肝衰竭定义和分型诊断 中华肝脏病杂志2008，16（6）：404~406
肝衰竭的急性打击
急性打击 正常 肝脏
失代偿 器官衰竭
死亡或 肝移植
时间(年)
王宇明等 从慢加亚急性肝衰竭共识讨论到肝衰竭定义和分型诊断 中华肝脏病杂志2008，16（6）：404~406
14
肝病医院重症监护中心
肝衰竭应纳入ICU科监护
15
肠道微生态变化与肝衰竭模式图
低蛋白血症 肠壁淤血水肿 肠蠕动↓ 胆汁分泌↓
双歧杆菌等↓、肠杆菌科细菌等↑ 肠道定植抗力↓ 微生态疗法
肠道细菌移位
自发性腹膜炎 菌（败）血症
微生态失衡
内毒素↑ 、移位
内毒素血症
肿瘤坏死因子 白介素1等
肝细胞坏死
肝衰竭
10
肝衰竭的结局
急性打击
正 常 肝 脏 失代偿 器官衰竭 死亡或肝移植
死亡或 肝移植
恢复到基线
时间(年)
王宇明等 从慢加亚急性肝衰竭共识讨论到肝衰竭定义和分型诊断 中华肝脏病杂志2008，16（6）：404~406
11
Catalogs
Part 2：Current treatment strategy
1
Catalogs
Part 1:
general introduction
2
肝衰竭的定义
我国肝衰竭诊疗指南已颁布
• 肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和
生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝
性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征 。
中华医学会感染病分会、肝病分会肝功能衰竭与人工肝学组. 肝功能衰竭诊疗指南. 中华传染病杂志.2006，24：422
间停 (Biot`s) 呼吸, 最后呼吸停止
瞳孔对光反应迟钝或消失,瞳孔散大 去脑体位
28
枕骨大孔疝 (小脑扁桃体疝) 极度烦躁, 或昏迷迅速加深 瞳孔明显缩小或散大, 或忽大忽小, 边缘不整齐, 对光反射 消失 眼球固定, 双侧肢体肌张力增高, 呈去皮层强直 脉搏缓慢, 呼吸突然停止 小脑幕裂孔疝 (颞叶沟回疝)
– Variceal bleed*
– Surgery
• Unknown hepatotoxic etiology（不明原因肝毒性因素）
Form the 2008 Annual Meeting of Asian pacific Association for the study liver disease）
和饮酒等因素诱发）
• Chronic decompensation (CLF) progression of end stage
liver disease（终末期肝病进展）
Clinical manifestations similar – encephalopathy, jaundice, hepatorenal syndrome, systemic vasodilatation, but differences in severity & in pathophysiol. disturbance .(临床表现相似而严重程度不一致）
4
肝 衰 竭 分 型
• Acute Liver Failure (急性肝衰竭，ALF) Encephalopathy
within 8 wks of onset disease（发病8周内出现肝性脑病）
• Acute-on-Chronic Liver Failure (慢加亚急性肝衰竭，ACLF) precipitated by sepsis, bleeding, alcohol （败血症、出血