猝死的原因和治疗原则1(1)

倍于无室早者，1.5倍于单个室早者。R on T是心
室复极不完全，过早搏动落到易损期可能引起室
颤。心梗出院前24h监测有短阵室速者，1年死亡
猝死与心脏功能的关系
近年多篇报道室律失常，猝死和心 室功能障碍（左室功能障碍）关系密切。

急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率 （61%），猝死原因是心律失常和心脏破裂。 射血分数低的病人（<40%）有较高猝死率 （11.5%）,而射血分数较高组猝死率6%，
内容
1 3 2 3
概述 病因 病理生理 临床表现 心脏猝死危险因素的识别 治疗原则
3
4 3 5 6 3
定义
猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的
突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更 多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不
药物中毒及过敏

致心律失常药物及心脏毒性药物
物及血清制剂则可能因严重的过敏反应导致心脏骤停。
可引发严重心律失常及心脏抑制而发生猝死。某些药


电击、雷击或溺水
电击和雷击可因强电流引起猝死。 溺水则因氧气不能进入体内进行交换而发生窒息。
意外和其他原因 查、麻醉意外等导致自主神经不稳定及心律失常引起心

先天性QT间期延长综合征
患者,女，21岁，有“癫痫发作”症状病史，没有用过药物治疗，电解质 正常。先天性QT间期延长综合征（Long QT syndrome）解释：心电图 上可见QT间期长达0.60秒，胸前导联T波宽大有切迹（也可能是U波）。 长QT综合征患者易反复出现尖端扭转型室速，晕厥，猝死，通常考虑 安装埋藏式复律除颤器（ICD），使用ß-受体阻滞剂
失调
高血钾
中年女性，高血钾，(K+= 8.7 mEq/L)，中度急性肾功能衰竭，心电图T波 对称，呈帐篷状，血钾浓度超过6 mEq/L，这份图还显示p波宽而扁平，这是严 重的高血钾窦室传导出现前的表现（窦室传导：窦房节的激动通过结间束直接 传到心室，而没有心房的除级波p波），这个图像可能象一个交界性节律，对 严重的高血钾来说，这个图例中狭窄的QRS波形态有点不典型

三、早期电除颤

早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救 人员应携带除颤器，并及时实施CPR，急救人员都应 接受正规培训，在有除颤器时，有权力实施电除颤。 院前5分钟内完成电除颤作为目标。
Apex(心尖) --- Starum(胸骨右缘第二肋间)
电极板所放的位置:
要有足够的导电糊（或盐水纱垫）并施加一定压力， 急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏,而是应该
免过度通气），吹气频率为12次/分钟（每5秒钟吹一次）
人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏 气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状。
胸外按压
脉搏检查：主要为颈动脉，应在10秒钟以内。
检查循环体征（颈动脉搏动 、观察呼吸、咳嗽和
运动 ）
胸前捶击（作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除
胸外按压（续）
按压与放松的时间相等，下压深度4—5厘米，按压 频率100次/分钟。
每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置
在一次按压周期内，按压与放松时间各为50％。
按压与通气之比为30：2，
做5个循环后可以观察一
下伤病员的呼吸和脉搏。
保证按压的连续性：双人或多人在场实施CPR时,应每2
颤未到位时施行的治疗措施 ）
胸外按压：有效不间断的胸外按压的重要意义被提
到前所未有的高度。
胸外按压
《国际心肺复苏指南2005》规定按压频率为100次／
分。指南2005规定，在气管插管之前，无论是单人还
是双人CPR，按压／通气比均为30﹕2(连续按压30次，
然后吹气2次)。对于婴儿和儿童双人CPR,则应给予 15∶2的按压和通气。
危险因素
DM
肥胖
高血脂
？
高血压
室早
心脏猝死
识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素！
室早
室早
健康人群
冠心病患者
室早的区别
简单的室早为孤立的博动， 复合的室早指多源、反覆激
0级
Ⅰ级 Ⅱ级
无
≤30次/h ＞30次/h
动、短阵两个或3个以上的
搏动，及R在T上（R on T）
等。

可逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。
心源性猝死（sudden cardiac death）：由于心脏原因所致的突
然死亡，是猝死的最常见的病因。
心脏骤停（cardiac arrest）：心脏泵血功能的突然停止，如及
时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡 。
Diagram
心源性
电解质 酸碱平衡失调
胸外按压（续）
救护员用一手中指沿伤病员一侧肋弓向上滑行至 两侧肋弓交界处，食指、中指并拢排列，另一手 掌根紧贴食指置于伤病员胸部，手掌根部的长轴 应放在胸骨中下1/3的长轴上。
胸外按压（续）
救护员双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起， 手指离开胸壁，双臂伸直 ，上半身前倾，以髋关 节为支点，肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正 对双手垂直向下、用力、有节奏地按压30次。

精神因素可以改变心肌室颤的易惹性，在动物实验
中也获得证实。自主神经不平衡、情绪紧张等可使ST段 和T波变化，出现室性异位搏动及血清儿茶酚胺增多。 这些改变可以被β受体阻滞剂所抑制。

临床分期
前驱期
发病期
心脏骤停期
生物学死亡期
心前区疼痛和晕厥 气短、胸闷、疲乏
持续而严重的 心绞痛、 呼吸困难、 突然发生的 心动过速、头晕 及黑蒙等

启动EMSS
高声呼救：“快来人啊，有人晕倒了，快拨打急救电
话”或赶快呼叫场馆内的急救人员。 如果有多人在场，启动EMSS与CPR应同时进行。
患者的体位
将伤病员翻成仰卧姿势，放在坚硬的平面上
开放气道
成人：用仰头举颏法打开气道，使下颌角与耳垂 连线垂直于地面（90°），头不能高于胸部水平。
重新进行CPR,先行胸外按压,心跳检查应在实施5个周期
CBiblioteka BaiduR(约2分钟)后进行。
《国际心肺复苏指南2005》建议一次电击后应该立即进行
CPR, 先行胸外按压，而心跳检查应在实施 5个周期CPR(约2分 早期电除颤 （续） 钟)后进行。
⑴ 在现场有AED的情况下,任何人目击成人突然意识丧 失,应立即除颤(Ⅰ级推荐)。 (2)当到达未被目击的院外猝死现场,在除颤前,应该给
（3）先天性心脏病
法氏四联征患者，修补术后猝死的发生 率为6％。二间瓣脱垂伴复杂的室性快速心律失常，在 有猝死家族史、晕厥史、Q－T间期延长者为猝死的高危 患者。主动脉瓣狭窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄也可发 生猝死。

（4）心律失常
长Q-T间期延长综合征包括先天性和获得性二大类。 先天性Q-T间期延长综合征，校正的Q-T间期超500ms和 家族有猝死者有猝死的危险。 预激综合征合并短不应期的前向传导出现快速心室率 的房颤，有一定猝死的危险性。 Brugada综合征:是指在无器质性心脏病的情况下发生 的“特发性”心室颤动(IVF),心电图呈右束支传导阻滞、 V1~V3导联ST段抬高和猝死的一组病征。
心血管急救(ECC)系统——“生存链”
4
全面高级生命支持
KEY 5min内
早期电除颤
2
现场CPR
1
及早启动EMS系统
迅速判断、及时识别心脏停搏原因
一、及早启动EMS系统
院前急救人员对猝死（心跳呼吸骤停）的判断极其关 键，患者只有经准确的判断后，才能接受更进一步的CPR。 判断时间要求非常短暂、迅速。
Pandis与Morganroth报道收集的72例猝死心电图，终末心 律为快速性室律失常占绝大多（90.3%）；只有9.7%是缓慢
性心律失常，如窦性静止、心室停搏或完全性心脏传导阻滞。
神经和精神因素 心电不稳定状态，从而诱发猝死。

神经系统尤其是中枢神经的功能变化可以改变局部
星状神经节是通向心脏的交感神经通道，在缺血动 物模型中刺激左侧交感神经节能降低心肌室颤阈值。
识别不同原因引起的心脏停博对救治非常有益。
二、现场心肺复苏（CPR）
1 判断患者反应 4 开放气道
2拔打急救电话 3 患者的体位
CPR
5 人工呼吸
6 胸外按压
判断患者反应
判断意识 ：轻拍伤病员肩膀，高声呼喊：“喂， 你怎么了！” 当目击患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反应 (如眨眼或肢体移动等)，即可判定心跳呼吸停止，并 立即开始CPR。
破裂的电位与心肌电不稳定

动物实验制造冠脉缺血-再灌模型，在正常和缺血 心肌交界处记到舒张期的电活动---破裂的电位。 不完整的碎裂电位形成迂回往返的路线，证明 缺血性室速及（或）室颤是折返的机制，是心肌电

不稳定的结果。

动态心电图证实猝死当时是发生了严重的心律紊乱，原发
性室颤前，室性期前收缩（室早）或成串的室性搏动增多。
脏骤停。 2、急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急性心包填塞、 主动脉夹层、心腔内肿瘤或血栓等,严重哮喘、可卡因 中毒、COPD、酒精滥用也可以致心脏骤停。


1、心导管检查与治疗、气管镜检
3、运动性猝死:仅近年的报道,经尸检分析,运动性
猝死的主要原因是肥大性心肌病,其次是冠脉畸形,冠 脉疾病心肌炎,及夹层动脉瘤破裂“,引起猝死的常见 项目包括:赛跑!游泳!足球!棒球” 。
Ⅲ级
Ⅳ-A级
多形性
成对 3个或更多，形成 短阵室速 早期发生的（R/T）
1971年Lown和Wolf提出室 早的分级法（见右表），室 早级别越高，其危险因素越
Ⅳ-B级
Ⅴ级
大。
室早的危险度
1、室早的频率 ：有明确器质性心脏病者室早频
率与预后有关。
2、室早的复合程度 ：
孤立室早形成二联和三
联律，与单个室早意义相同。成对室早死亡机率3
其他
心脏猝死
药物中毒 过敏
意外
雷击 电击 溺水
心源性猝死
心律失常
心肌 异常
先天性 心脏病
冠状动脉异常 （> 80%）
（1）冠状动脉异常:

冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心源性
猝死最常见的病因。急性心肌梗死及其发生的缺血再灌
注，陈旧性心肌梗死疤痕基础上的暂时缺血加重均可造 成暂时的电不稳定而猝死发生。 在年轻人的心源性猝死中，川崎病及先天性冠状动脉 起源异常是常见的病因。 （2）心肌异常: 心肌病（扩张型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死 的另一重要疾病。其自发或诱发的持续性室速、平均信 号心电图阳性且伴右心受累被认为是猝死的高危患者。 右心室心肌病可导致右室心动过速和猝死。 病毒引起的心肌炎为儿童和年轻人猝死的原因。
予5个周期(约2分钟)的CPR。 成人使用双相指数截断(BTE)波形首次电击能量为
成人室颤（VF）和无脉VT时,给予单向波除颤能量360 J。
指征和心电图
数分钟后发生
心脏骤停期
心脏骤停的指征： 突然的意识散失或伴有短暂抽搐 ； 动脉博动消失，常以触摸颈动脉最为方便、可靠； 呼吸断续、呈叹息样，随即停止； 心音消失； 瞳孔散大，多在心脏停博后30～60秒出现 心脏骤停的心电图表现： 心室纤颤 ；约占90％ 。 电机械分离； 心室停顿，

5．心房粘液瘤 :
起源于心内膜下原始间质细胞的良性肿瘤,生长到一 定程度,在血流的影响下,可阻塞在二尖瓣的位置,严重者 引起猝死,应早期发现,尽快手术。
6．病毒性心肌炎:
很多病毒都可引起心肌炎,导致心肌间质增生,水肿 及充血。临床表现轻重变异很大,可完全没有症状,也可 以猝死。 7．风湿性心脏病:引起心脏结构和功能异常,导致恶性循 环,较易引起猝死。 8．心脏震击猝死综合征:指健康胸前的心脏区域,因某种 原因突然受到撞击而猝死。
人工呼吸——检查呼吸
判断呼吸 ：时间不能少于5—10秒钟 “一看”，看胸部有无起伏 “二听”，听有无呼吸声 “三感觉”，感觉有无呼出气流拂面
人工呼吸——人工通气
方法一
方法二
方法三
方法四
口对口人工呼吸
吹气时间为1秒钟以上。 吹气量700—1100毫升（吹气时，病人胸部隆起即可，避
心肺复苏注意点及有效指征
分钟或每5个周期CPR更换按压者。施救者应在5秒钟内 完成转换。检查脉搏和人工呼吸也应在10秒钟内完成。
除非建立人工气道或除颤，过多中断按压 ,使冠脉和
脑血流中断,复苏成功率明显降低。
心肺复苏有效指征 ；
伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润；
恢复自主呼吸及脉搏搏动； 眼球活动，手足抽动，呻吟。