动脉粥样硬化性脑梗死
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外周动脉病变 吸烟 既往TIA或缺血性卒中史 总分
2019/2/14
1
1 1 1
用药安全问题
9
二级预防——非药物治疗
• 颈动脉内膜剥脱术 （CEA） • 颅内外动脉狭窄的血管介入治疗
给患者一个选择 的机会
2019/2/14
10
急性期治疗
• 血管再通与再灌注治疗 • 早期抗血小板治疗 • 急性期血压的调节 脑梗死是一组高度异质性的疾病，急性期治 疗中既要重视普遍规律在个体上的体现， 更要具体问题具体分析，注重个体化和分 层治疗策略。
二级预防的靶点 低灌注 栓子清除能力下降
动脉动脉栓塞
穿支动脉闭塞
急性期治疗的靶点
• 结果：脑梗死神经功能障碍
康复治疗的靶点
2019/2/14 3
动脉粥样硬化的病因学
• 确切病因不清楚 • 高危因素 高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟
二级预防 路径
2019/2/14
4
二级预防---血压调节
• 一般目标＜140／90mmHg • 理想目标＜130／80mmHg • 老年收缩期性高血压 SBP140~150mmHg,DBP≮65~70mmHg • 降压治疗的获益主要来自降压本身
二级预防---他汀类药物治疗
–
颅内外大动脉易损斑块 或动Baidu Nhomakorabea动脉栓塞证据
无
伴有冠心病、 糖尿病、吸烟、 代谢综合征、 外周动脉病变之一
无
LDL-C ＞2.59mmol/L
有
启动他汀治疗，目标 LDL-C＜2.07mmol／L 或下降40%
有
有
启动他汀治疗，目标 LDL-C＜2.59mmol/L
有
LDL-C ＞2.07mmol／L
证不辨， 则治莫能分
2019/2/14
高血压和高血 脂是高危因素， 不是病因。看 问题不在点子 上，未道出症 结之所在 12
急性期治疗----病因学分型下的个体化治疗 缺血性卒中
心源性
小动脉病变
动脉粥样硬化 血栓形成
其它原因
原因不明
动脉动脉栓塞
低灌注/ 栓子清除能力下降
粥样硬化血栓性 穿支动脉闭塞
CCB可能较ACEI/ARB、β 阻滞剂、利尿剂更有优 势
2019/2/14 5
二级预防---糖尿病处理
• 血糖控制目标HBA1c＜6.5% • 严格控制血压＜130／80mmHg • 糖尿病合并高血压时，ACEI/ARB有额外的 降低心脑血管事件获益
衡量长期血糖控制 的金标准
2019/2/14
6
8
阿司匹林和氯吡格雷的选择
• ESRS评分量表
危险因素或疾病 ＜65岁 65～75岁 ﹥75岁 高血压 糖尿病 既往心肌梗死 分数 0 1 2 1 1 1 评分
• 阿司匹林或氯吡格雷 都可作为第一选择 • 对高危患者（ESRS 评分≥3分）氯吡格雷 获益更显著 • 不常规推荐双重抗血 小板治疗
其他心脏病（除外MI或房颤）
唯物主义辩证法？ 形而上学？
2019/2/14
11
急性期治疗---莫名的困惑
• 一患者，用阿司匹林和降压药进行二级预 防，再次发生了缺血性卒中
– 问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加量？还 是换用其他抗血小板药？降压药是否继续服用？ 血压应该怎么调节？ – 答者问：这个病人的病因是什么？ – 问者答：有高血压，还有高血脂
用药安全问题
2019/2/14
7
二级预防---抗血小板药物
• 非心源性缺血性卒中的三步策略 Step3 Step2 Step1
Antiplatele 抗血小板药物
2019/2/14
卒中分型和个体化治疗策略
血管学检查和强化干预策略
ASA策略 Statins 他汀 Antihypertensive 降压药
动脉粥样硬化性脑梗死
陈勇
脑梗死的病因学
• • • • • 主动脉弓或颅内／颅外的大动脉粥样硬化 血栓性穿支动脉闭塞 小动脉疾病 心源性栓塞 其他明确的病因如动脉夹层、烟雾病、动 脉炎等 • 不能明确原因的 法随证立
方从法出
2019/2/14
2
动脉粥样硬化性脑梗死的病因学
• 原因：动脉粥样硬化斑块血栓形成
混合机制
2019/2/14
司外揣内 见微知著
13
康复治疗
• 神经康复 • 卒中单元
2019/2/14
14
.
2019/2/14
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2019/2/14
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用药安全问题
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二级预防——非药物治疗
• 颈动脉内膜剥脱术 （CEA） • 颅内外动脉狭窄的血管介入治疗
给患者一个选择 的机会
2019/2/14
10
急性期治疗
• 血管再通与再灌注治疗 • 早期抗血小板治疗 • 急性期血压的调节 脑梗死是一组高度异质性的疾病，急性期治 疗中既要重视普遍规律在个体上的体现， 更要具体问题具体分析，注重个体化和分 层治疗策略。
二级预防的靶点 低灌注 栓子清除能力下降
动脉动脉栓塞
穿支动脉闭塞
急性期治疗的靶点
• 结果：脑梗死神经功能障碍
康复治疗的靶点
2019/2/14 3
动脉粥样硬化的病因学
• 确切病因不清楚 • 高危因素 高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟
二级预防 路径
2019/2/14
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二级预防---血压调节
• 一般目标＜140／90mmHg • 理想目标＜130／80mmHg • 老年收缩期性高血压 SBP140~150mmHg,DBP≮65~70mmHg • 降压治疗的获益主要来自降压本身
二级预防---他汀类药物治疗
–
颅内外大动脉易损斑块 或动Baidu Nhomakorabea动脉栓塞证据
无
伴有冠心病、 糖尿病、吸烟、 代谢综合征、 外周动脉病变之一
无
LDL-C ＞2.59mmol/L
有
启动他汀治疗，目标 LDL-C＜2.07mmol／L 或下降40%
有
有
启动他汀治疗，目标 LDL-C＜2.59mmol/L
有
LDL-C ＞2.07mmol／L
证不辨， 则治莫能分
2019/2/14
高血压和高血 脂是高危因素， 不是病因。看 问题不在点子 上，未道出症 结之所在 12
急性期治疗----病因学分型下的个体化治疗 缺血性卒中
心源性
小动脉病变
动脉粥样硬化 血栓形成
其它原因
原因不明
动脉动脉栓塞
低灌注/ 栓子清除能力下降
粥样硬化血栓性 穿支动脉闭塞
CCB可能较ACEI/ARB、β 阻滞剂、利尿剂更有优 势
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二级预防---糖尿病处理
• 血糖控制目标HBA1c＜6.5% • 严格控制血压＜130／80mmHg • 糖尿病合并高血压时，ACEI/ARB有额外的 降低心脑血管事件获益
衡量长期血糖控制 的金标准
2019/2/14
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阿司匹林和氯吡格雷的选择
• ESRS评分量表
危险因素或疾病 ＜65岁 65～75岁 ﹥75岁 高血压 糖尿病 既往心肌梗死 分数 0 1 2 1 1 1 评分
• 阿司匹林或氯吡格雷 都可作为第一选择 • 对高危患者（ESRS 评分≥3分）氯吡格雷 获益更显著 • 不常规推荐双重抗血 小板治疗
其他心脏病（除外MI或房颤）
唯物主义辩证法？ 形而上学？
2019/2/14
11
急性期治疗---莫名的困惑
• 一患者，用阿司匹林和降压药进行二级预 防，再次发生了缺血性卒中
– 问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加量？还 是换用其他抗血小板药？降压药是否继续服用？ 血压应该怎么调节？ – 答者问：这个病人的病因是什么？ – 问者答：有高血压，还有高血脂
用药安全问题
2019/2/14
7
二级预防---抗血小板药物
• 非心源性缺血性卒中的三步策略 Step3 Step2 Step1
Antiplatele 抗血小板药物
2019/2/14
卒中分型和个体化治疗策略
血管学检查和强化干预策略
ASA策略 Statins 他汀 Antihypertensive 降压药
动脉粥样硬化性脑梗死
陈勇
脑梗死的病因学
• • • • • 主动脉弓或颅内／颅外的大动脉粥样硬化 血栓性穿支动脉闭塞 小动脉疾病 心源性栓塞 其他明确的病因如动脉夹层、烟雾病、动 脉炎等 • 不能明确原因的 法随证立
方从法出
2019/2/14
2
动脉粥样硬化性脑梗死的病因学
• 原因：动脉粥样硬化斑块血栓形成
混合机制
2019/2/14
司外揣内 见微知著
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康复治疗
• 神经康复 • 卒中单元
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