动脉硬化性脑梗死

动脉硬化性脑梗死

动脉硬化性脑梗死，主要指由供应脑部的动脉血管硬化所致的脑梗死，既往称为脑血栓形成。本症为急性脑血管病的常见类型，好发于中老年患者。

【诊断要点】

一、一般症状

1．好发于中老年有动脉硬化症及高血压患者。

2．常伴有冠心病、高脂血症，糖尿病及有家族史者。

3．起病：多呈卒中样起病。

4．病程：可表现为一过性或可逆型（TIA或PIND）、进展型或完全型。

5．前驱症状：可有头昏、头痛、肢体麻木等。

6．先兆症状：可反复多次TIA发作。

二、定位症状与体征

1．颈内动脉受累征：交叉性失明——偏瘫二联征，交叉性霍纳（Horner）——偏瘫二联征，发作性晕厥——偏瘫二联征，精神障碍——偏瘫二联征。多数常有偏盲、偏身感觉障碍、偏瘫或失语，并呈急性或亚急性起病，部分进展呈痴呆状，少数可无症状。

2．大脑前动脉受累征：主干受损常有对侧偏瘫及感觉障碍、记忆障碍、意识障碍、大小便失禁；皮质支受累常表现为对侧下肢的皮质型感觉及运动障碍、精神障碍、遗忘、虚构、大小便失禁等；深支受累可致对侧面、舌及上肢轻瘫，常有额叶性共济失调。

3．大脑中动脉受累征

主干受累呈现大面积额、颞叶梗死而有典型三偏综合征，主半球尚有失语症，甚而有严重脑水肿颅高压综合征或发生脑疝。皮质支受损：上半部分支多表现对侧以面、舌、上肢为重的感觉、运动障碍，主侧可有运动性失语症；下半部分支，则表现为对侧同向性的下或上象限盲及感觉性失语、失用等征。

深支受累不论是内外分支均以腔隙梗死为多见，常表现纯运动性卒中或感觉运动卒中等“一偏”或“两偏”征，亦可伴偏盲征。

4．脉络膜前动脉受累征：可表现大脑中动脉的三偏征及失语征，同侧瞳孔扩大及对光反射迟钝及偏听偏身感觉过敏，忽略症及偏瘫侧血管运动障碍、肢体水肿等。

5．后交通动脉受累征：产生丘脑外侧，丘脑下部及底丘脑相关综合征。如多汗、血管运动障碍、交感神经功能亢进、内分泌障碍及偏侧投掷运动。 6．大脑后动脉受阻征

(1)主干受累征：可表现为对侧偏身感觉障碍、感觉过敏、丘脑性疼痛及丘脑手、轻偏瘫、偏盲、健忘性失语、视觉失认症等。双侧受损可有皮质盲、精神盲及Anton综合征。

(2)皮质支受累征：可表现为皮质型偏盲。[视觉失认、失读症、健忘症失语，记忆障碍等。

(3)深支受累征：可有大脑脚综合征，下红核综合征，上红核综合征，以及丘脑综合征。

7．小脑后下动脉受累综合征；病变侧第8、9、10脑神经受损征及共济失调，霍纳征及交叉性感觉障碍。

8．小脑前下动脉受损征：病变同侧周围面瘫、霍纳征、小脑共济失调及交叉性感觉障碍，向病侧注视麻痹，伴眩晕、呕吐、眼震。

9．小脑上动脉受损征：病侧小脑共济失调、霍纳征、向病侧注视麻痹，病变对侧偏身感觉呈痛——触分离性感觉障碍。

10．基底动脉受阻征：主干受累如完全阻塞，则迅即昏迷、四肢瘫痪及出现多数脑神经受损征、瞳孔偏小或大小不等、高热，常迅即死亡；不全阻塞常呈现各脑神经受损征的交叉性偏瘫征，及上述小脑动脉与大脑后动脉受累征。此外，尚可出现去大脑强直、闭锁综合征、无动性缄默等意识及肌张力障碍等。三、其他类型的症状体征

1．腔隙梗死：累及血管直径多在200微米以下，形成腔隙直径0．5～15毫米，好发于基底节、内囊、丘脑、大脑白质、脑桥等处，可表现一个或多个病灶。临床表现有纯运动性偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中、构音障碍——手笨拙综合征等，以及其他形式腔隙综合征。

2．大面积脑梗死：起病急、进展快，除病灶症状外，尚有颅内高压征、意识障碍及原发病相应症状，因病变面积大，合并症多，故预后差。

3．出血性脑梗死：有近期内脑梗死的病史，且在其病情稳定后出现症状加重、扩大或出现新体征，常伴颅内压增高、意识障碍、脑膜刺激征，多见于大面积梗死。 4．分水岭梗死：①前分水岭梗死：居大脑前中动脉边带区，有轻偏瘫及半身感觉障碍，以下肢明显，伴皮质型运动性失语及精神、情绪改变；②后分水岭梗死：有皮质感觉障碍，偏盲或下象限盲、感觉性失语、失用、空间忽略症等；③皮质下分水岭梗死：可表现为轻偏瘫、偏身感觉障碍、不全运动性失语等；④小脑分水岭梗死：具轻度小脑性共济失调症。

四、实验室检查

1．血液检查：多有血脂增高，但高密度脂蛋白降低，血糖高，血粘度、血细胞比积、血小板聚集性宜增高。

2．脑脊液：一般正常，大面积或出血性脑梗死可有脑压升高、蛋白微增及所含红细胞增多等。

五、辅助检查

1．TCD、CVA：示血流速度及频谱形态异常，狭窄段血流速度增高，近端流速降低，完全闭塞则受累血管TCD信号消失等。

2．SPECT、正电子发射体层扫描（PET）：可示梗死灶区血流量、代谢降低或消失。

3．脑血管造影：可显示阻塞血管的部位及范围。

4．CT及磁共振（MRI）：可显示梗死灶的形态、部位、大小、数目，有无出血、水肿、脑移位、脑萎缩等改变。

六、鉴别诊断

1．脑出血：常在活动中起病，发病时血压急剧升高，症状很快达高峰，常有头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、瞳孔不等大、脑膜刺激征阳性以及含红细胞脑脊液，影像学检查可确诊。

2．非动脉硬化性脑梗死：非动脉硬化性脑梗死包括有心源性栓子、感染性菌栓、脓栓、虫栓、肿瘤的转移癌栓引起的梗死，以及血液病如镰状细胞贫血、真性红细胞增多症，某些结缔组织疾病的血管炎等引起的梗死，本类患者无动脉硬化，但却具有各种疾病的相应典型病征，特别是儿童、青少年患者更应引起注意。

【治疗原则】

一、病因治疗

1．脑动脉硬化的治疗

2．高血压的治疗：选用有效降压药使其逐步降至正常或接近正常，降压过快易加重脑缺血。 3．有高脂血症或糖尿病者，应作相应治疗。

二、发病机制治疗：血液稀释疗法、抗凝疗法、抗血小板疗法及血管扩张疗发（出血性脑梗死应停用抗凝、溶栓、抗血小板及扩血管药物）。

三、病理生理治疗：脱水降颅压治疗、钙离子拮抗剂疗法、抗自由基疗法、护脑疗法、改善脑循环疗法、改善脑代谢疗法等。

四、基础疗法：保证充分营养、水分；维持水电解质平衡；保持呼吸道通畅及维持正常心脏呼吸功能。

五、中医药治疗：除辩证论治外，急性期尚可选用。

1．川芎嗪注射液：80～160mg稀释后静脉滴注，每日1次，共2周。

2．丹参或复方丹参注射液：10～20ml稀释后静滴。

3．其他：脉络宁、血栓心脉宁、松龄血脉康、灯盏花素、银杏叶制剂等可以选用。

六、心理治疗。

七、外科治疗：颅内外动脉吻合术。

八、康复治疗：早期即开始肢体及言语、吞咽、呼吸功能的训练和锻炼。并配合各种理疗、推拿、按摩、针灸、头针、头部超声波等治疗。

九、其他：紫外线照射充氧自血回输治疗、激光疗法、高压氧治疗、体外反搏疗法等亦可根据病情选用。