恶性大脑中动脉梗死
恶性大脑中动脉脑梗死去骨瓣减压治疗争议与策略
１ ９ ８ １年 ， Ｒ ｅ ｎ ｇ ａ ｃ ｈ ａ ｙ 等 … 首次对 大 面积 脑 梗死 ｒ
特异 性 为 ９ ４ ％ｌ 。另外 ， 如果 发病 ６ ｈ内 Ｄ ＷＩ 显示
梗 死体积 并不 大但 非增 强 Ｃ Ｔ已经 显 示病 灶 也 提示
发 展为 恶性 梗 死 的 概 率 较 大 。 Ｊ 。脑 水 肿 的 高 峰 期 在２ ４～７ ２ ｈ ， 单 纯 的早 期 头 部 Ｃ Ｔ并 不 能 成 为 预 测
病６ ｈ内如果 Ｄ ＷＩ 显示 梗 死 体 积 达 到 ８ ２ ｍＬ ， 发展 为恶性 梗 死 的特 异性 可 达 ９ ８ ％， 但 敏 感 性 只 有
５ ２％ ｌ ６ Ｊ
。
脉或 大脑 中动 脉 Ｍ１段 闭 塞 ， 合 并 或不 合 并 大 脑前 动脉 或大脑 后动 脉 闭塞 所 致 的脑 梗 死 ， 约 占幕 上 性 脑梗死 的 １ ％ ～１ ０ ％ 。这种 大 面积 脑 梗 死 常常 继 发 严重 的颅 内压 增 高 甚 至 脑 疝 ， 经保 守 治 疗 发病 ５ ｄ 内的病死 率 高 达 ５ ３ ％ ～８ ９ ％ 。 由于 极 高 的 病 死 率， Ｈ ａ ｃ ｋ ｅ等 称 这 种卒 中为 “ 恶性 （ ｍ ａ ｌ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｔ ） ” 脑 梗死 ， 并 用 恶 性 大 脑 中动 脉 梗 死 综 合 征 （ ｍａ ｌ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｔ
・
６・
创伤与急危重病医学 ２ ０ ｌ ４年 １月 第 ２卷 第 １期
Ｔ ｒ ａ ｕ ｍ ａ ａ ｎ ｄ Ｃ ｒ ｉ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ Ｊ ａ ｎ ． ２ ０ １ ４ Ｖ ｏ １ ． ２ ， Ｎ ｏ ． １
恶性大脑中动脉梗死临床诊治观察
２０ 年 １ ０５ 月在深圳龙岗中心医院神经 内科住院的所 ｌ 例。此 ４ 例行心脏彩超检查 ，皆有二尖瓣病变，ｌ ５ ２ 有急性脑梗死患者 ， 记录相关资料 ， 把其 中 Ｍ Ｒ或 Ｃ 例伴主动脉瓣病变。 Ｔ 发病前仅有 ６ 例患者不规则地服
显示梗死灶面积大于单侧 ＭＣ Ａ供血 区 ７％（ ５ 可伴有 用华法令抗凝治疗 ，０ ｌ 例服阿司匹林抗血小板。 大脑前 、 大脑后动脉梗死 ） 的患者作为 ｍ Ｃ Ｉ Ｍ Ａ 进行研 ２ 所有病例均在发病 ６ ． ２ ｈ内（ 其中 ５ 例在 ３ 内） ２ ｈ 就
１ 连 续观 察 １９ ． １ ９ ８年 ９月 至 ２ ０ ０ ０年 ３月 在 中山 （３ ％）冠心病房颤 ８ ， ３． ， 一 医院神 经 内科 以及 ２０ ０ ０年 ８月 至 性细菌性心内膜炎伴房颤 ３ ； 例 心律失常安装起搏器
端主干或颈内动脉远端闭塞所致的重症大面积脑梗 者住 院死亡率为 ４ ％， Ｍ Ａ 为 ３ ． ２／２ ，＜ ． ３ ｍ Ｃ Ｉ ７ ％（７７）Ｐ ５ ， 死 ， 的脑水肿常引起脑疝导致死亡 ， 严重 死亡率 、 残废 ０ ｌ 全体脑梗死和 ｍ Ｃ １ ．。 ０ Ｍ Ａ 年龄分别为 ６ ． １．岁 ５ ＋ ９ １ ４ 率高 ， 与普通脑梗死有很大差别 ， 系统研究罕见 ， 临床 和 ５． １． 岁 ，＜ ． 。全体脑梗死和 ｍ Ｃ Ｉ ４ ￣９ ７ ７ Ｐ０ １ ０ Ｍ Ａ 平均 上迫切需要相关诊治经验。本文对 ｍ Ｃ Ｉ Ｍ Ａ 患者进行 住院 日分别为 ２． ６ ｄ ４． １． ，＜ ． 。所有 ０ ￣ ． 和 ２ ￣ ２ ｄＰ ０ １ ３ ５ ７ ４ ０
强超早期溶栓和开颅 减压术 的研究 。
ｍＭ Ａ 主要死 因为脑疝 ， ＣＩ 病
情重 ， 预后差 。联合应用 Ｃ Ｔ和 Ｏ Ｓ Ｃ Ｐ临床 分型适宜推广应用于 ｍ Ａ 的早期诊断。完全内科对症治疗效果差 ， ＭＣ Ｉ 应加 【 关键词】 脑梗死 ； 大脑 中动脉 ； 诊断 ； 治疗； 预后
恶性大脑中动脉梗死97例临床特点分析
ｔ ｅ ｒ ｃ ｉ ｉ ａ ｆ ａ ｕ ｅ ，ｔ ｅ ａ ｙ ａ ｄ ｐ ｏ ｎ ｓ ｓ ｈ ｉ ｌ ｃ ｅ ｔ ｒ ｓ ｈ ｒ ｐ ｎ ｒ ｇ ｏ ｉ．Ｍ ｅ ｈｏ ｓ Ｗ ｅ ｓ ｍｍａ ｉｅ ｎ ｎ ｌ ｚ ｄ ９ ａ ｅ ｆ Ｍ ＭＣＡ ｉ ｆ ｒ ｔ ｎ ｉ ｎ ｔ ｄ： ｕ ｒ ｄ ａ ｄ ａ ａｙ ｅ ７ ｃ ｓ ｓｏ ｚ ｎａｃｉ ｎ ｏ
要病因． 通过 积 极控 制 脑水 肿 、 降低颅 内压 等治疗 ，７例患 者 死 亡率 为 ２ ．２ ， 活 的患 者 大部 分生 活 不能 自理 。 ９ ８７ ％ 存
结 论 ： 恶性 大脑 中动脉 梗 死患 者应 进 行早 期溶 栓 治疗 ， 善预 后 ， 对 改 降低 死亡 率 及致 残率 ， 恶性 大脑 中动脉 梗死 在
ｉ ａｃｉｎ ｗａ ８７ ％ ． ｓ ｏ ａｉｎｓｗｈ ｕ ｖｖ ｄ ｃ ｕｄ ｏ ｏ ｔｅｒａ ｔ ｉ ｆｄ ｉ ｉｉｇ ｆ ｎ ｒｔ ｓ２ ．２ Ｍｏｔ ｆｐ ｔ ｔ ｏ ｅ ｏ ｓ ｒｉｅ ｏ ｌｎ ｔｄ ｈ ｉ ｃｉ ｔ ｏ ａｌ ｌｖｎ ．Ｃｏ ｃｕ ｉｎ：Ｔ ｒｍｂ ｌｓｓ ｖｙ ｙ ｎ ｌ ｓｏ ｈ ｏ ｏｙ ｉ
后 通 过 药 物 和减 压 手 术 积 极 控 制 脑 水 肿 可 以挽 救 生 命 ， 强 对 民众 的宣 传 ， 其 及 早 就 诊 。 加 使 『 键 词１脑 梗 死 ； 脑 中动 脉 ； 水 肿 ； 栓 关 大 脑 溶
大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识
3.用药期间，常规采用袖带血压测量法监测血压，血 压不稳定时，至少每15分，可静脉输注儿茶酚胺类药物提升 血压（专家共识，A级推荐）。
手术适应症
1.年龄18～80岁的LHI患者，在发病48h内应尽早实施 部分颅骨切除减压治疗（1～2级证据，B级推荐）。手 术指征包括：伴有意识障碍、NIHSS>15分、梗死范围 ≥大脑中动脉供血区2/3，伴或不伴同侧大脑前动脉/大 脑后动脉受累；手术排除指征包括：病前mRS>2分、 双侧大脑半球/幕下梗死、出血转化伴占位效应、瞳孔 散大固定、凝血功能异常或患有凝血疾病（专家共识， A级推荐）。
1.临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝 视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血 性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能 缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝 时，可判断为MMI（专家共识，A级推荐）。
2.发病早期NIHSS评分>15分（非优势半球） 或>20分（优势半球），并伴有意识障碍，可 作为MMI临床预判指标（2级证据，B级推荐）。
颅内压与脑灌注压 1.对LHI患者须行颅内压管控（专家共识，A级
推荐）。 2.降颅压药物首选甘露醇，当甘露醇无效时，
可试用高浓度氯化钠溶液，同时密切监测血钠 和血浆渗透压变化（3级证据，B级推荐）。 3.临床征象（瞳孔、意识、肢体自主运动）仍 可作为脑疝早期的临床监测指标，不应完全被 有创颅内压监测替代；有创颅内压作为LHI患 者颅内压增高的监测指标尚需进一步研究确认 （专家共识，A级推荐）。
3.血氧监测方法包括无创持续脉搏血氧饱和度和呼气 末二氧化碳监测，或间断动脉血气分析监测（专家共 识，A级推荐）。
恶性大脑中动脉梗死的手术治疗
１ ｊ Ｈｉ ，ｒ ｊ ｏｏＭ，１ａ ｏｏＹ．ｅ ａ ５ ｎ Ａ ＇ｉ ｔ ｏ ｕｍ ｗ ｍ ｔ ｔ １．Ｆｌ ｏａｉ ｔ ｎｏ ａ ｅｌ ｌａｉ ｆ ｓ ｃ ｚ ｏ
ｒ ｐ ｕ ｅ ｉ ｐ ｔ ｎ ｓ ｗｉ ｍｕ ｔｐ ｅ ｅ ｂ ａ ａ ｅ ｒ ｓ ａ ｄ ｕ ｔ ｒ ｓｔ ｅ ａ ｉ ｔ ｔ ｅ ｈ ｌ ｌ ｃ ｒ ｒ ｌ ｎ ｕ ｙ ｍｓ ｎ ｉ ｅ
ａ ｅ ｒｓ ｎ ｕｙ ｍｓ ：ｄ ｔｍｉｉｇｔｅｓｔ ｆｒ ｐｕ ．Ｊ Ｎ ｕｏ ｕｇ，１ ８ ｅｅ ｎｎ ｈ ｉ ｏ ｔｒ ｅ ｕ ｅ ｅ ｒｓ ｒ ９ ５。
６ ３：３ ２ ３ ８． ４ —４
［ ］ Ｅｌｍ ｓｉ Ｅ ， ｒ ｖ Ｐ Ｊｇｒ １ ｌ ｕｈ ａ Ｈ Ｇ ｉ ｅ ， ａｅ ｅ ｊ ＨＲ。 ｔ １ ｉ ｃ ｒ ｒｈ ｅ ａ ．Ｒｓ ｆ ｔ ｓ ｏ ｔｅ ｋａ ｏ ｆ
全身衰竭 、 血压下降、 休克 ， 最终导致病情恶化。对 于年 龄较 大 的患者 ， 量选择 介 入治疗 。 尽
参 考 文 献
ｓ ｂ ｒ ｃ ｎ ｉ ｅ ｒｈ ｇ ． Ｎ ｕ ｏ ｕ ｇ ｒ ，２ ０ ， ６： ２ ８ ０ ｕ ａ ａ ｈ ｏ ｄ ｈ ｍｏ ｒ ａ ｅ ｅ ｒ ｓ ｒｅ ｙ ０ ０ ４ ８ ５－ ３ ．
进行 性 恶 化 ， 孔 不 等 大 ， 内压 往 往 超 过 ３ｍｍ 瞳 颅 ０
Ｈｇ １ ｍ Ｈｇ ０ １ ３ Ｐ ） Ｃ （ ｍ ： ． ３ ｋ ａ ， Ｔ表 现 大面积 占位性 脑
位置 ， 优势 半球 尽量 不切 除坏 死脑组 织 ， 优势半 球 非
可 以切除部 分 坏死 颞 叶 或 额 叶 ， 工 硬 膜或 自体 筋 人
ｙ ｍ ．Ａ ｔ ｅ ｒｃ ｉ ｗ ｅ ），１ ９ ．１ ８ ２ －９ ｓ ｓ ｃａＮ ｕ ｏ ｈｒ（ ｉｎ ９ １ ０ ：２ ２ ．
大面积脑梗伴房颤抗凝治疗及治疗原则
大面积脑梗伴房颤抗凝治疗及治疗原则大面积脑梗死也称恶性大脑中动脉（MCA）卒中，其发生率约占所有急性缺血性卒中的2%～8%，MCA 区域卒中的 10%～15%。
在选择保守治疗患者中，LHIs 死亡率在 40%～80% 之间。
对 LHI患者需要治疗性抗凝（AC）启动的适应症包括心房颤动、左心室或心房血栓、高凝性疾病和人工瓣膜、血栓栓塞等。
大面积脑梗死后抗凝治疗高危患者在 LHIs 发生后2～4 周内恢复口服 AC，并用阿司匹林桥接（低质量证据）；对出血性转化高风险患者应将口服 AC 时间推迟至 LHIs 发生14 天后。
由于多为低质量证据，关于 LHIs 患者应何时启动抗凝治疗以及早期启动抗凝治疗是否与出血风险增加或更差的临床结局相关问题一直没有定论。
临床结论影像学HT在LHIs 患者中十分常见，但这并不总预示着症状恶化。
肝素是极早期组（≤7 天）最常用的AC方案，可能是考虑出血风险高，肝素更易逆转。
大面积脑梗死（LHIs）一般是指大脑主干动脉闭塞导致的大面积的脑梗死，具有较高的致残率和病死率。
该类患者病情进展快，早期就可能出现脑水肿、脑疝，严重时导致患者死亡。
临床的主要治疗原则是挽救缺血半暗带以及严格管理颅内压。
鉴于这类患者出血性转化（HT）风险较大，患者发病后通常选择单药进行抗血小板治疗；而针对有抗凝治疗（AC）指征的患者会采用抗凝治疗，但是具体启动抗凝治疗的时间、方案则需要个体化的评估。
1）极早期（≤ 7 天）或者早期（7～14 天）启动 AC 治疗，有可能会导致 HT 加重，甚至病情恶化；2）HT 风险较大的患者，可在 AC 治疗早期选择肝素或者低分子肝素；3）AC 维持治疗可根据患者情况选择合适的维生素 K 拮抗剂（VKA）。
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。
此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。
为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heartassociation/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society,NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。
该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。
内科治疗相关问题1．体位：头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。
平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。
大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。
2．呼吸道相关问题：LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。
机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。
(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。
对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管(强推荐，极低质量)。
最新大面积脑梗死外科治疗指南
最新大面积脑梗死外科治疗指南缺血性脑卒中，也就是脑梗死，是最常见的脑卒中类型，占所有脑卒中的80%。
其中，大面积脑梗死预后最差，占大脑半球脑梗死的2%〜8%以及小脑梗死的4%〜25%。
即使经过积极的内科治疗，其病死率仍可高达60%~80%,约2/3的生存患者遗留严重残疾，对人民生命健康构成严重威胁。
近年来，随着静脉溶栓和血管内取栓的开展，大面积脑梗死患者恶性进展的发生率及在院期间病死率有所下降。
但仍有相当比例的患者出现恶性脑水肿，导致病情进展。
研究表明，早期去骨瓣减压术可以通过缓解脑水肿的占位效应，改善半暗带灌注，从而将大脑半球大面积脑梗死患者的病死率从78%降至29%,且神经功能预后良好概率提高1倍以上。
因此，现有国内外相关指南均推荐对符合指征的大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术。
然而在临床实践中，各医学中心对大面积脑梗死的外科减压术明显使用不足。
且对外科手术减压的干预时机、适应证、手术方式的选择及围手术期管理也存在较大差异。
因此,亟需制定一部操作性强的外科治疗指南,以强调外科干预对大面积脑梗死的良好疗效和重要意义,并规范手术治疗的相关细节及围手术期管理。
本指南编写组首先确定了大面积脑梗死外科治疗涉及的各类临床问题。
为了确定各临床问题的检索词,采用了PlCoS原则（人群、干预、对照、结局、研究设计）。
相关检索词包括"massivecerebraln'∖"malignantbrainedema"、"malignantmiddleXXX'∖“hemorrhagicn"、”大面积脑梗死”、"恶性脑水肿"、"恶性大脑中动脉梗死”、“出血转化”及与大面积脑梗死评估、治疗、预后等相关的关键词。
通过系统检索PUbmed、中国知网（CNKI）及万方数据库（检索日期:截至2021年5月）,纳入了国内外重症/大面积脑梗死相关原始研究、综述、系统评价、荟萃分析、专家共识及临床指南。
脑血栓形成（病因及发病机制、临床表现、诊断和治疗）
脑⾎栓形成（病因及发病机制、临床表现、诊断和治疗）脑⾎栓形成脑⾎栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。
在各种原因引起的⾎管壁病变基础上，脑动脉主⼲或分⽀动脉粥样硬化和⾎栓形成导致管腔狭窄、闭塞，引起急性脑局部⾎流减少供⾎中断，使脑组织缺⾎、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。
脑卒中的超早期治疗和脑保护治疗仍是⽬前临床研究的热点，进展性卒中在临床上⽐较多见，其发病率为卒中患者的30%左右，发⽣机制⽋清，因素复杂，控制较难，由于尚⽆有效的治疗⽅法，是脑⾎管病治疗的难点。
⼀、病因及发病机制1．动脉粥样硬化是影响颅内外动脉的最重要原因，远远超过其他所有原因。
常伴⾼⾎压病，两者互为因果，糖尿病可引起⼤⾎管病变和微⾎管病变加重动脉粥样硬化，⾼脂⾎症也可促进动脉粥样硬化，其中低密度脂蛋⽩是加重动脉粥样硬化的重要成分。
脑动脉粥样硬化主要发⽣在管径500µm以上的动脉，⾎⼩板、纤维蛋⽩复合物黏附于粥样斑块，导致管腔狭窄或⾎栓形成，粥样斑块内出⾎是动脉内膜切除术最常见变化。
好发于颈动脉分叉⽔平，其次是椎动脉起始部，再次为锁⾻下动脉狭窄。
颈总动脉起始处很少发⽣。
颅内和颅外动脉粥样硬化经常合并存在，颅内动脉粥样硬化常见于较⼤⾎管，如颈内动脉，⼤脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁⾻下动脉的起始部，椎动脉进⼊颅内段，基底动脉起始段及分叉部。
动脉闭塞常见于颈内动脉，颈部颈内动脉是动脉粥样硬化的易患部位。
2．脑动脉炎如结缔组织病及细菌、病毒、螺旋体感染均可导致动脉炎症，使管腔狭窄或闭塞。
3．其他少见原因包括：药源性（如可卡因、安⾮他明）；⾎液系统疾病（如红细胞增多症、⾎⼩板增多症等）所致的细胞性⾎液⾼黏度综合征；⾎栓栓塞性⾎⼩板减少性紫癜、弥散性⾎管内凝⾎、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞贫⾎、抗凝⾎酶Ⅲ缺乏、纤溶酶原激活物不全释放伴发的⾼凝状态等；蛋⽩C和蛋⽩S异常；脑淀粉样⾎管病、烟雾病、肌纤维发育不良和颅内外（颈动脉和椎动脉）夹层动脉瘤等；⼿术后狭窄或闭塞、动脉内膜切除术后的狭窄或闭塞复发。
急性脑梗死诊疗规范
急性脑梗死诊疗规范一、评估和诊断：包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
(一)病史和体征1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。
其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3 ．用卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有：(1)N IHSS 。
是目前国际上最常用量表。
⑵饮水实验。
(3) MRS 评分。
⑷ Essen 卒中风险评分量表： ( ESRS )(二)脑病变与血管病变检查1．脑病变检查：(1)平扫CT ：急诊平扫CT 可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
(2)多模式CT ：灌注CT 可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。
对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。
(3)标准MRI ：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT 。
可识别亚临床缺血灶(4)多模式MRI ：包括弥散加权成像(DWI) 、灌注加权成像(PWI) 、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI) 等DWI 在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI 更敏感。
PWI 可显示脑血流动力学状态。
灌注不匹配(PWI 显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。
已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h 的患者，可考虑进行CT 灌注或MR 灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。
这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。
2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。
快速识别大面积脑梗死
超急性大面积脑梗死 5 大征象
2）岛带消失征
岛带区（脑岛、最外囊和屏状 核）由大脑中动脉岛段供应， 对缺血最为敏感，大脑中动脉 闭塞早期可出现岛带区灰白质 界限消失。 岛带征是大脑中动脉供血区急 性梗死的早期征象。 CT 表现为界限清楚的斑片状 低密度灶或可疑低密度灶。
右侧岛带区灰白质界限消失，左侧正常。
病例 患者CT 如图： CT 示右侧大脑中动脉密度增高，右侧岛带消失、豆状核模糊，考虑超急性期脑梗死。
次日头颅 MRI 如下： T2WI
DWI T2WI、T1WI、FLAIR
MRI 提示右侧大脑半球大面积脑梗死，右侧大脑中动脉闭塞。
MRA
病例 患者 63 岁男性，突发不能言语伴右侧肢体无力入院。急诊 CT 如图：
与左侧比较，右侧脑实质密度减低
5）局部脑肿胀、脑沟裂变浅、 消失
多数学者认为这与细胞毒性水肿 有关，由于局部脑肿胀，可以分 别或同时出现以下征象： ➢ 基底池两侧不对称； ➢ 局部脑沟消失； ➢ 脑室受压变形（当病变位置靠
近脑室时，相邻的脑室受压）。
表现为脑室某个角或体部受压变 小、侧裂池变窄、脑沟变浅或消 失，大面积梗死时可见中线结构 稍偏移。
超急性大面积脑梗死 5 大征象
1）动脉致密征（大脑中动脉高密度征） 大脑中动脉或颈内动脉等主干动脉某一段，由于栓塞或血栓形成而密度增高，以大脑中动脉 多见。而相应大脑中动脉供血区域脑组织密度变化不明显（梗死 24 h 内），相应大脑中动 脉供血区域脑组织密度减低、脑沟变浅（梗死 24 h 后）。
大脑中动脉区域早期脑梗死（梗死 24 h 内）的敏感征象，也是提示预后不良的征象 （梗死 24 h 后存在）。
如何早期识别大脑半球大面积脑梗死（LHI）
恶性大脑中动脉梗死的原因及治疗方法分析
适手术 以及体外循环方式能很好保证手术的顺利进行 ，也能减少
或 者避 免术 后并 发症 的发 生 。
４ 参 考文献
【 １ 】 楼 国梁 ， 马 量． Ｂ ｅ ｎ ｔ ａ ｌ ｌ 手 术治 疗 升 主动 脉根 部瘤 及 主动 脉夹 层 的临 床分 析 ［ Ｊ 】 ． 上海 医学 ， ２ ０ １ １ ， ３ ４ （ １ ０ ） ： ７ ８ ８ ． ［ ２ ］ 王 杰， 王 志维 ， 夏 军， 等． 老年 Ｓ ｔ ａ ｎ ｆ ｏ ｒ ｄ Ａ型主 动脉夹 层外 科治 疗 【 Ｊ 】 ． 现代 生物 医学 进展 ， ２ ０ １ ２ ， １ ２ （ １ ２ ） ： ２ ３ ０ ５ ． ［ ３ １ 刘 翠， 程 华伟 ， 曲巍立 ， 等． 胸 主动脉 瘤患 者行 Ｂ ｅ ｎ ｔ ａ ｌ ｌ 手术 的术后 护理 ［ Ｊ ］ ． 护 士进 修杂 志 ， ２ ０ １ ０ ， ２ ５ （ １ ３ ） ： １ ２ ０ ４ ． ［ ４ ］ 熊永 红， 王 静． 以胸 闷左侧 肢体 麻木 为 首发 症状 的主 动脉夹 层 １ 例【 Ｊ ］ ． 辽 宁医学 院学 报 ， ２ ０ ０ ９ ， ３ ０ （ ３ ） ： ２ ８ ７ ． ［ 收稿 日期 ：２ ０ １ ３ ． １ ０ — ２ ４ 编校 ：苏建 东】
性 大 脑 中动 脉梗 死 患者 需要 采 取 积极 的早 期 治疗 ，逐步 的起 到 改 善预 后 的 目的 和效 果 ，并 且 降低 患者 的病 死 率 以及致 残率 ，提升 患者 的生存 质 量 。导 致 脑梗 死 的主 要原 因是 心 房纤 颤 。在 恶 性大 脑 中 动脉 梗死 的患者 当中 ，通 过积 极 的药 物治 疗 配合 减压 手术 ，可 以起到 控 制脑 水肿 的效 果 ，挽 救患 者 的生命 。最 后还 需要 加 强此 类疾 病 的宣传 和 教育 ，使 得患 者 可以尽 早 的就诊 ，把 握 治疗 时机 。
恶性大脑中动脉梗死的观察和护理
恶性 大脑 中动脉 梗 死 的 观察 和 护 理
王 萍
文 献 标 识 码 ： Ｃ
关键 词 ： 梗 死 ； 性 大 脑 中动 脉 梗 死 ； 理 脑 恶 护
的情 绪 ， 细心 观 察 病 人 情 绪 变 化 ， 时 进 行 心 理 护 瑚 。给 病 人 应 及 讲解 所 患 疾 病 的 有 关 知 识 及 意 事 项 ， 病 人 树 直 起 战 胜 疾 病 使
液 堵 塞 呼 吸 道 引 起 搴 息 ， 导 管 ｌ 氧 ． 流 最 ２Ｉ／ｍｉ 鼻 熳 Ｉ 氧 ｎ～ ， １
脑 中动 脉 梗 死 时 腑 水 肿 非 常 明 ， 规 降 颅 压 药 物 难 以 有 效 减 常 轻 脑 水 肿 ， 行 去 瓣 减 压 术 ， Ｉ 病 死 率 仍 有 ４． ～ 需 ｆ Ｉ ８
文章 编 号 ： ７ １ ４—４ ４ （ Ｏ ０ ｌＣ ０ ９ ０ ６ ７ ２ １ ） １ ３ ５ ２ ８ 恶 性 大 脑 中 动 脉 梗 死 （ ｌ ｎ ｎ ｄ ｌ ｃ ｒ ｂ ａ ａｔｒ ｎ ｍａｉ ａ ｔｍｉｄｅ ｅ ｅ ｒｌ ｒｅ ｙ ｉ一 ｇ ｛ｒ ｔ ｎ， ａ ｃｉ ｍＭＣＡＩ 是 大 脑 中 动 脉 起 始 部 或 颁 内 动 脉 远 端 闭 塞 ｏ ） 后， 短期 内不 能建 立仃 效 的 删 支 循 环 。 …现 大 脑 中 动 脉 供 血 区 急
我 院神 经 内科 ２ ０ ０ ８年 ４月 ２ ］ ０ ０年 ４月 收 治 的 ２ ６
例 恶性 大脑 巾 动 脉梗 步 治 疗 效 果 较 好 。 将 治 疗 恶 性 与 方 法
症 易 于误 吸 的 高危 人 群 （ＧＣ Ｓ≮ ８ ， 考 虑 早 期 气管 捕 管 。 ）也 ２ ５ 用 药 及 输 液 护 理 应 健 侧 肢体 进 行 输 液 穿 刺 ， ． 以便 观 察 患侧肢体的肌力情 况 ， 药 的时间、 川 刹量 应 精 确 。 定期 检测 丙 戊 酸 钠 药 物 浓 度 及 肝 功 能 ， 察 约 物 的 不 良反 应 ， 肥 胖 、 颤 、 观 如 震 毛
2024年医疗卫生行业继续教育-脑血管病中西医结合诊疗规范及研究进展课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-神经内科学-脑血管病中西医结合诊疗规范及研究进展课后练习答案目录一、卒中预警综合征的诊断与治疗 (1)二、急性缺血性脑卒中规范化诊治 (3)三、醒后卒中血管再灌注治疗 (6)四、多模式CT在醒后卒中影像诊断的意义 (8)五、脑卒中早期康复治疗方案制定与选择 (10)六、急性缺血性卒中中西医急诊诊治临床实践 (12)七、中国脑卒中早期康复治疗指南解读 (14)八、急性缺血性脑卒中多模态CT策略 (16)九、脑梗死与侧支循环：这么近那么远 (18)十、卒中后功能障碍的中西医结合诊疗策略 (20)十一、卒中管饲患者进口进食规范化管理 (22)十二、脑卒中后吞咽障碍的康复治疗 (23)十三、影响脑卒中患者家庭照护的质量因素及对策 (25)十四、脑卒中平衡功能评估及训练 (27)十五、急性缺血性卒中绿色通道建设与管理 (29)一、卒中预警综合征的诊断与治疗1.关于脑卒中预警综合征的治疗，下列说法错误的是（）A.目前并没有公认有效的治疗方案和明确的指南B.部分SWS患者抗癫痫治疗症状好转，抗聚溶栓治疗无效患者可尝试抗癫痫治疗C.可选用高强度的他汀治疗D.对发作时伴有低血压患者扩容、降压尤为重要E.反复发作的SWS进展为脑梗死的风险高，早期溶栓治疗可使这部分患者获益参考答案：D2.卒中预警综合征的发病机制中，有关小血管病的描述，不正确的是（）A.所有早期复发性 TIA 患者都会发生卒中B.脑小血管病包括影响大脑末端动脉、小动脉、小静脉和毛细血管的病理过程C.动脉端和小动脉的脂质透明质变性是与SWS发生有关的最经典和最广泛接受的理论D.小血管微动脉粥样硬化形成，由血管危险因素如高血压、血脂异常、糖尿病和衰老导致的E.SWS的复发性可能是其缺血易损性的表现，其结果是对缺血缺氧变化的自动调节能力受损参考答案：A3.以下标准用于定义卒中预警综合征（）A.影响面部、上肢和下肢的典型感觉运动症状B.7天内不止一次复发症状C.其他神经学诊断无法解释的事件（如癫痫、偏头痛等）D.累及面部、上肢和下肢分布的混合感觉和运动症状少见E.无相关皮质受累参考答案：D4.卒中预警综合征常见的发病部位，最少见的为（）A.丘脑B.内囊C.脑桥D.胼胝体E.小脑参考答案：E5.MRI技术有助于临床医生进一步评估与SWS相关的结构特征，下列描述不准确的是（）A.弥散加权成像（DWI）和表观弥散系数（ADC）成像在超急性及急性期有助于发现缺血性病变B.前循环供血区域内最常见梗死位置包括内囊和基底节区C.SWS患者，前循环供血区域内，放射冠和丘脑相对少见D.SWS患者在椎基底动脉循环中，大多数为脑桥旁正中区梗死E.多数SWS患者血管造影可以发现存在颈动脉狭窄参考答案：E二、急性缺血性脑卒中规范化诊治1.下列关于静脉溶栓的描述错误的是（）A.静脉溶栓是急性缺血性脑卒中最有效的药物治疗方法B.溶栓治疗的目的是溶解血栓，恢复血流灌注C.静脉溶栓药物主要包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）、替奈普酶（TNK）和尿激酶（UK）D.目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内E.0.6 mg/kg阿替普酶静脉溶栓可降低残疾率和出血风险低参考答案：E2.急性缺血性卒中首选的影像学检查是（）A.头颅CT平扫B.多模式CTC.头颅MRID.多模式MRIE.DSA参考答案：A3.关于抗血小板治疗，不正确的是（）A.不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/dB.溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用C.对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗D.替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林E.对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗并维持21d，参考答案：D4.急性缺血性卒中的一般治疗方面的描述，错误的是（）A.急性缺血性卒中为脑动脉缺血缺氧所致，急性期应常规吸氧，改善脑细胞缺氧状态B.脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，排查有无心房颤动及其他心律失常C.对体温＞38℃的患者应给予退热措施，优先给予物理降温D.准备溶栓者，血压应控制在SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHgE.血糖超过11.1 mmol／L时给予胰岛素治疗参考答案：A5.关于急性缺血性卒中急性期并发症的处理的描述，不正确的是（）A.对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高，应考虑行减压手术B.急性缺血性卒中可引起脑水肿，故常规使用甘露醇静脉滴注C.如发生出血转化，应停用抗栓治疗等致出血药物，可于出血转化病情稳定后7-10 d开始抗栓治疗D.不推荐预防性应用抗癫痫药物E.对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗参考答案：B三、醒后卒中血管再灌注治疗1.下列关于EXTEND研究不正确的是（）A.研究4.5-9h内静脉溶栓在"小梗死大缺血”患者中有效性B.该研究是一项多中心、随机、安慰剂对照研究C.纳入标准为发病4.5-9h （醒后卒中从睡眠时间中点计算）； NIHSS 4-26；小梗死大缺血D.Tmax＞ 6s/梗死＞1.2；低灌注梗死＞ 10mL；梗死＜ 70mL，可以判定为小梗死大缺血E.结果显示阿替普酶组优于对照组；在安全性方面，slCH两组无明显差异参考答案：E2.下列关于三大RCT研究荟萃分析不正确的是（）A.是关于醒后卒中的荟萃分析，包括EXTEND、ECASS4以及EPITHETB.结果显示，阿替普酶组患者在3个月时mRS评分0-1分比例显著高于安慰剂组（P=0.01）C.溶栓治疗可能带来更多slCH（P=0.031），两组之间的死亡风险没有差异（P=0.66）D.研究证明在距离最后正常时间9 h以内通过CTP选择适当的患者溶栓能够改善患者的预后E.三大RCT研究中入组的病例均为醒后卒中患者参考答案：E3.下列关于WAKE-UP研究不正确的是（）A.研究目的为评估磁共振指导下静脉溶栓在醒后卒中或发病时间不明患者中的安全性和有效性B.纳入标准包括发病时间不明且最后正常时间＞4.5h的脑卒中患者C.纳入标准包括症状发现后4.5h内可以接受治疗的；DWI-FLAIR不匹配的患者D.纳入标准包括大面积梗死患者E.研究结论：对于发病时间不明且存在DWI/FLAIR不匹配现象的患者，静脉溶栓比安慰剂可能带来显著的良好功能预后，同时一定程度上增加颅内出血风险参考答案：D4.下列关于动脉溶栓的描述，不正确的是（）A.发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可进行动脉溶栓B.由后循环大动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，也可进行动脉溶栓C.动脉溶栓为接触性溶栓，用药呈精准，醒后卒中应首选动脉溶栓D.考虑动脉溶栓的患者，单纯动脉溶栓建议选择rt-PA或尿激酶E.动脉溶栓需要经过严格选择后在有条件的单位进行应尽早进行避免时间延误参考答案：C5.醒后卒中的危险因素，以下哪一项不正确（）A.高血压，糖尿病，高脂血症B.心脏病（房颤、冠心病等）C.卵圆孔未闭D.睡眠缺失E.阻塞性睡眠呼吸暂停参考答案：D四、多模式CT在醒后卒中影像诊断的意义1.对于醒后卒中患者，下列哪一个说法不对？A.醒后卒中约占急性缺血性卒中的25%B.高级影像模式的筛选有助于改善醒后卒中患者的预后C.与非醒后卒中相比，在临床表现有明显差异D.醒后脑卒中与治疗时间窗内脑卒中具有相似的临床特征、影像表现和再通治疗效果E.大多数醒后卒中患者被严格限制在静脉溶栓治疗之外参考答案：C2.下列哪一个不是CT脑灌注成像的主要参数？A.脑血流容量（CBV）B.脑血流流量（CBF）C.对比剂平均通过时间（MTT）D.对比剂峰值时间（TTP）E.注射流率参考答案：E3.关于CTP参数说法不正确的是？A.正常MCA平均MTT为3.6SB.正常组织TTP≥8SC.正常脑实质CBV约为4-5ml/100g组织D.灰白质各占一半的脑区CBF约为50ml/（100g.min）E.CTP是一种功能成像参考答案：B4.下列哪一项不是多时相CTA的优势？A.提供了全脑侧支循环充盈时相及分布范围与程度的信息B.对血管内治疗的风险与收益评价预测准确性、敏感性均较高C.后处理相对复杂D.有助于减少临床治疗方案制定的不确定性E.更好的预后判断参考答案：C5.下列哪项不是醒后卒中患者超急性期CT影像表现？A.豆状核模糊征B.大脑中动脉高密度征C.岛带征D.脑实质密度减低、灰白质界限不清、脑回肿胀、脑沟变浅E.脑实质团状高密度影参考答案：E五、脑卒中早期康复治疗方案制定与选择1.以下不属于吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征的是（）A.病情稳定，饮水试验基本正常B.意识清楚并有一定的认知功能C.有食训练中每餐可进食200ml以上，连续3d 无不适D.行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留E.能够自主服用流质饮食参考答案：E2.脑卒中早期康复的根本目的（）A.预防残疾B.预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力C.使患者回归家庭，回归社会D.提高生存率E.保持生命体征稳定参考答案：B3.吞咽障碍的治疗与管理最终目的是（）A.减少并发症B.使患者能够安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分C.能够饮水D.能够吃饭E.未见误吸参考答案：B4.康复治疗开始最佳时间是（）A.2天B.3天C.尚无统一认识D.4天E.5天参考答案：C5.脑卒中后最常见的交流障碍是（）A.失语和构音障碍B.智力障碍C.视力障碍D.听力障碍E.精神障碍参考答案：A六、急性缺血性卒中中西医急诊诊治临床实践1.1.以下症状哪一项不是急性脑卒中的可能A.一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木B.一侧面部麻木或口角歪斜C.说话不清或理解语言困难D.双眼向一侧凝视E.高声尖叫，四肢抽搐，口吐白沫，舌咬伤，数分钟后清醒参考答案：E2.现场处理及运送现场急救人员评估和必要的急救处理，哪一项是不正确的A.处理气道、呼吸和循环问题；B.建立静脉通道；C.评估有无低血糖；D.尽快降低血压E.迅速获取简要病史参考答案：D3.以下哪些不是静脉溶栓的绝对禁忌症A.活动性内出血B.出血性疾病C.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤D.大于80岁E.凝血功能异常参考答案：D4.FAST识别中的S指的是A.口角歪斜B.言语不清C.肢体无力D.站立不稳E.视物不清参考答案：B5.对急性脑梗死患者，下列哪种情况不适合治疗：A.发病6小时内B.CT证实无出血灶C.病人无出血素质D.出凝血时间正常E.头部CT出现低密度度灶参考答案：D七、中国脑卒中早期康复治疗指南解读1.脑卒中早期康复的最终目的（）A.预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力B.预防残疾C.使患者回归家庭，回归社会D.提高生存率E.保持生命体征稳定参考答案：C2.吞咽障碍的治疗与管理最终目的是（）A.减少并发症B.使患者能够安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。
恶性大脑中动脉供血区梗死早期预测因素的探讨
ｐ ａ ｅｅ ｆ ｉｎ ｃｎ ｉｅ ｎ ｅａ ｐａｅ ， ｅ ｄ ｓｒｔ Ｏ ｒ ａ ｍ ｔｒ ｏ ｇｉ ａ ｔ ｆｒ ｃ ｐ ｅｒｄ ｔ ｉ ｏｄ ａ ｏ（ Ｒ） ｏ ｃｕｒ ｇｍ Ａ ｅｅａａ ｚｄａｄ ｔ ｉ ｓ ｓ ｆ ｉ ｄｆｅ ｈｒ ｉ ｆｏｃｒｎ ＭＣ １ｗ ｒ ｎｌ ｅ ｎ ｈ ｒ ｉ ｙ ｅ
Ｃｈｉ ｎａ
Ｃｏ ｒ ｓ ｏ ｄ ｎ ｕ ｈ ｒ： Ｗ ＡＮＧ Ｆ ｉ ｍａ ｌ ｈ ｗ ｎ ｆ ｉ １ ６ ｃ ｉ ． ｒｅ ｐ ｎ ｉｇ ａ ｔ ｏ ｅ ，Ｅ ｉ ： ｓ ａ ｇ ｅ＠ ２ ． ｏｎ
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊ ｔ ｅ ｏ ｘｌ ｅｈ ｏｓ ｌｆ ｔｓ ｎ ｅ ｃｒ ｙ ｆａｙ ｒ ｉｉ ａｇａｔ ｉ ｌ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅ ｉ Ｔ ｐ ｒ ｔ ｐｓｂ ｃ ｒａｄｈｉａ ｕａ ｒ ｅ ｃｎ ｍ ｌｎｎ ｍｄ ｅ ｃｖ ｅ ｏ ｅ ｉｅａ ｏ ｔ ｒ ｃ ｃ ｏｅ ｌｐ ｄ ｔ ｇ ｉ ｄ
【 关键词 】 脑梗死 ； 大脑 中动 脉 ； 疾病恶化 ： 预测
中 图分 类 号 ： ７ １０ Ｒ ４．２ 文 献 标 识 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ６３ １ ２ １ ）３０ ７ － １０ —５ Ｘ（０ ２ ０ －１７０ ５
ＷＡ Ｆ ｉ ＮＩ Ｃ ｕ ｙ ａ ＮＧ ｅ ， ｈ — ｕ ｎ，
ｏ ｓ ｔ Ｔ ｅ ｄ ｆ ｒ ｎ ｅ ｆｃｉ ｉ ａ ，ａ ｏ ａ ｏｙ ａ ｄ ｉ ｇｎ ａ ａ ｔ ｒ ｅｗｅ ｎ ｔ ｅ ２ ｇ ｏ ｐ ｒ ｏ ａ ｅ ． ｈ ｎ ｔ ｅ ｎ ｅ ． ｈ ｉ ｅｅ ｃ ｓｏ ｌ ｃ ｌ ｌ ｂ ｒ ｔｒ ｎ ｍａ ｉｇ ｐ ｒ ｍｅｅ ｓ ｂ ｔ ｅ ｈ ｒ ｕ ｓ ｗｅ ｅ ｃ ｍｐ ｒ ｄ Ｗ ｅ ｈ ｆ ｎ
ｉ ｔ ｎ ｏ ｍＭＣ ｒ ｕ ｎ ｏ ｍＭＣ ｒ ｕ ｃ ｏｄ ｎ ｏ ｗ ｅｈ ｒ ｔ ｅ ａ ｃ ｕ ｒ ｄ ｍＭＣ ｒ ｎ ｔ ｗ ｔ ｉ ａ ｓ ｏ ＡＩｇ ｏ ｐ ａ ｄ ｎ ｎ ＡＩ ｇ ｏ ｐ ａ ｃ ｒ ｉபைடு நூலகம்ｇ ｔ ｈ ｔ ｅ ｈ ｙ ｈ ｄ ｏ ｃ ｒｅ ＡＩ ｏ ｏ ｉ ｎ ７ ｄ ｙ ｆ ｈ
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
TREATMENT
04
治疗
安徽医科大学第二附属医院神经内科
TREATMENT
缺血性卒中的治疗
超早期-溶栓；急性期-抗血小板聚集
脑水肿的处理
治疗
多种方案，何种有效？
MCA管理
各种支持处理
安徽医科大学第二附属医院神经内科
脑水肿
血管源性水肿
血脑屏障破坏
脑疝
细胞毒性水肿
梗死后膜转运蛋白功 能丧失，钠水进入坏 死或缺血的细胞
＞50%MCA，DWI＞ 145cm3 右侧GCS≤13， ＞2/3MCA供血区＋占 左侧GCS≤9 位性水中±中线移位 ＞2/3MCA供血区+基 底节
安徽医科大学第二附属医院神经内科
DESTINY Ⅱ
非优势侧＞14， NIHSS 1a≥1 优势侧＞20
1、占住院缺血性卒中的2-8%
流行 病学
2、占所有MCA区域缺血性卒中的10-15%
安徽医科大学第二附属医院神经内科
左侧大脑中A 分支
安徽医科大学第二附属医院神经内科
CLINICAL MANIFESTATIONS
03
早期临床表现
安徽医科大学第二附属医院神经内科
大脑半球损伤
偏瘫
98%
同向偏盲
偏身感 觉障碍
92%
73%
意识障碍
55%
安徽医科大学第二附属医院神经内科
1、20-80岁，平均56-61岁 2、完全性卒中、进展性卒中 3、年龄越轻症状越重 4、病情高峰期：缺血24-72小时 5、颅高压：头痛、呕吐、意识水平下降、 视乳头水肿、瞳孔变化。
间质性脑水肿
占位效应压迫三脑室 和室间孔
安徽医科大学第二附属医院神经内科
1、脱水处理
甘露醇
0.25~2 g/kg Q4-8h
高渗盐
75ml10%NACL – 有效降低颅内压 – 不降低血溶量 – 高钠血症、CPM
甘油果糖
– 降低脑水肿反 弹 – 循证医学无证 据
– 动物试验不确 定 – 循证医学 – 指南作为IIa级 推荐
安徽医科大学第二附属医院神经内科
早期影像：大脑中动脉高密度征
大脑中动脉阻塞导致脑梗死 的间接征象，高密度成分代 表大脑中动脉腔内血凝块。 血栓或栓子，流动血液的 CT 值40Hu左右，与血红蛋白浓 度线性相关，栓塞时血栓内 血浆浓缩， CT 值 80Hu 左右， 呈现高密度改变。
安徽医科大学第二附属医院神经内科
01
概述
概念
1996年 德国Hacke W等提出
特指由于MCA起始部或颈内动脉 远端闭塞，且短期内未能通过脑 底动脉环或软脑膜动脉网等建立 有效侧支循环而引起的MCA供血 区完全性梗死
安徽医科大学第二附属医院神经内科
最初定义：48小时内CT上显示整个大脑中动脉 分布区完全梗死
神经系统症状与体征
MCA闭塞 CT 或 MRI 的 DWI 发 现
3、占MCA闭塞性缺血卒中的18-31%
4、神经功能恶化和死亡比例高达40-80% 5、减压颅骨切除术占所有缺血性卒中的 0.3%
安徽医科大学第二附属医院神经内科
病因及危险因素
危险因素
高龄、高血压、吸烟、 心脏病、糖尿病。
病因
血管痉挛
01
心源性栓子、动脉粥样硬化、
既往史
MCA患者
脑梗死病史低于非
02
安徽医科大学第二附属医院 神经内科
2017
恶性大脑中动脉梗死新进展
高宗良 主任医师
安徽医科大学第二附属医院神经内科
目录/Contents
01 02
概述 结构及影像
临床表现 治疗
安徽医科大学第二附属医院神经内科
03
04
MASSIVE CEREBRAL ARTERY
INFARCTION
安徽医科大学第二附属医院神经内科
03
安徽医科大学第二附属医院神经内科
MIDDLE CEREBRAL ARTERY
SUPPLY AREA
安徽医科大学第二附属医院神经内科
02
解剖结构
安徽医科大学第二附属医院神经内科
安徽医科大学第二附属医院神经内科
右侧大脑中A主干闭塞
安徽医科大学第二附属医院神经内科
右侧大脑中A、大脑后A
左侧颈内A闭塞
减轻炎症反应，稳定血脑屏障，对颅内肿瘤相关的血管源性水 肿有效，但对脑梗死患者无减轻水肿、改善预后的证据。
6、去骨瓣减压术
功能预后、生活质量、社会家庭关系、经济负担等因素
安徽医科大学第二附属医院神经内科源自MCA其他方面的管理 气道管理
血流动力学支持
维持脑灌注和正常血容量， 避免使用低渗液体
气管插管/切开+机械通气
动物试验及小规模临床研究，无大规模临床研究
安徽医科大学第二附属医院神经内科
3、过度机械通气
收缩血管减少脑灌注 降低颅内压 终止后灌注增加，反弹 不推荐
安徽医科大学第二附属医院神经内科
4、巴比妥类
降低脑组织代谢，减少脑血流和脑血容量，从而降低颅内压， 但预后无明显改善，且血压及脑灌注压明显减低。
5、糖皮质激素
血压的管理
第一天应避免使用降压药物，但血压超过 220/105mmHg会增加出血转换的风险
体温的管理
积极抗感染，体温＞37.5℃应 采取相应治疗措施
血糖的管理
控制在正常范围，避免＞ 180mg/dl或＜126mg/dl
安徽医科大学第二附属医院神经内科
安徽医科大学第二附属医院神经内科
THANKS
感谢聆听！
安徽医科大学第二附属医院神经内科
Righetti E,Celani MG,Cantisani T,et al.Glycerol for acute stroke.cochrane Database Syst Rev 2004;(2) 安徽医科大学第二附属医院神经内科
2、亚低温治疗
低温有脑保护作用 减小梗死范围 减轻脑水肿 减少脑代谢 疗效有待进一步研究
脑水肿的影像学证据
随后研究 增加其他 限定条件
入院后神经功能恶化
累 及 部 分 或 全 部 MCA
灌注区域
需要减压颅骨切除术等
安徽医科大学第二附属医院神经内科
NIHSS
DESTINY DECIMAL HAMILET
意识水平
CT/MR
＞2/3MCA供血区+基 底节
非优势侧＞18， NIHSS 1a≥1 优势侧＞20 NIHSS＞16 右侧梗死 NIHSS≥16，左 侧NIHSS≥21 NIHSS 1a≥1