第九版妇产科学妊娠剧吐

临床表现：
极为严重者出现嗜睡、意识模糊、澹妄甚至昏 迷、死亡。孕妇体重下降，下降幅度甚至超过 发病前的5%, 出现明显消瘦、极度疲乏、口唇 干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。 孕妇肝肾功能受损出现黄疽、血胆红素和转氨 酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。 严重者可因维生素 B1 缺乏引起Wernicke 脑病。
病因一、内分泌因素
• 1、绒毛膜促性腺激素 (hCG) 水平升高： 鉴于早孕反应出现与消失的时间与孕妇 血 hCG 水平上升与下降的时间一致，加 之葡萄胎、多胎妊娠孕妇血 hCG 水平明 显升高，剧烈呕吐发生率也高，提示妊 娠剧吐可能与 hCG 水平升高有关。
病因一、内分泌因素
• 2、甲状腺功能改变：60% HG 患者可伴发短暂 的甲状腺功能亢进，呕吐的严重程度与游离甲
妊娠剧吐
(hyperem义
指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕 吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要 住院治疗者。 有恶心呕吐的孕妇中通常只有 0. 3% ~ 1. 0% 发展为妊娠剧吐。
病因尚不明确
• 病因尚不清楚，包括激素刺激、进化适 应（evolutionary adaptation）、心理障碍 等学说。
• 2. Wernicke 脑病 一般在妊娠剧吐持续 周后发病，为严 重呕吐引起维生素 Bl 严重缺乏所致。临床表现为眼球 震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，可发生木 僵或昏迷甚至死亡。
治疗
原则：持续性呕吐合并酮症的孕妇需要住 院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素 尤其是 族维生素、纠正脱水及电解质紊乱、 合理使用止吐药物、防治并发症。
治疗
三、止吐治疗
2、药物治疗选择 ②、临床应用时应避免与以下药物合用：抗组胺药、止
痛剂和镇静剂、利尿剂、抗胆碱能类药物、抗心律不齐 药物、抗精神病药物（甲硫哒嗪、氟哌啶醇、氯丙嗪和 氯氮平）、大环内酯类抗生素、曲唑酮、氟西汀、抗疟 药（甲氟喹、氯喹和奎宁）、甲硝唑、人类免疫缺陷病 毒（HIV）蛋白酶抑制剂等。
• 状腺激素显著相关。
病因二、心理因素及其他
• 精神过度紧张、焦虑 忧虑及生活环境和 经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐。
病因三、进化适应
• 有研究认为，妊娠期恶心呕吐是 • 一种进化适应，以保护女性和胎儿避免摄入危
险食物，该理论认为，妊娠期恶心呕吐是一种 健康的保护性反应。
病因四、遗传及其他疾病
治疗
三、止吐治疗
1、非药物治疗： ACOG指南（2018版） 指出：生姜治
疗妊娠期恶心呕吐可减轻恶心程度，对于缓解症状有益， 可作为非药物治疗的选择（ 基于有限或非连续的科学依 据B级）。 生姜作为一种非药物疗法，对改善妊娠期恶心症状有一 定作用。许多学者曾对按摩、针灸或电神经刺激（经皮 电刺激）内关穴（P6；腕横纹上3指，掌长肌腱与桡侧 腕屈肌腱之间）对孕期恶心和呕吐的作用进行研究，结 果缺乏一致性。两项系统性回顾研究发现按摩内关穴对 妊娠期恶心呕吐有效，但针灸或神经电刺激无效。
诊断
对妊娠剧吐的孕妇还应行辅助检查以协助诊断。 1、尿液检查 测定尿酮体、尿量、尿比重；中 段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。 2、血液检查 测定血常规、肝肾功、电解质等 评估病情严重程度。部分妊娠剧吐的孕妇肝酶 升高，但通常不超过正常上限值的 倍或 300U/L; 血清胆红素水平升高，但不超过 4mg/dl (lmg/dl = 17. lµmoVL) 3. 超声检查排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等。
治疗
一、一般处理及心理支待治疗
应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食 品等。避免早晨空腹，鼓励少量多餐。
治疗
二、纠正脱水及电解质紊乱
1、每日静脉补液量 3000ml 左右，补充维生素 B6 、维生素 B1 、维生素C, 连续输液至少 日， 维持每日尿量≥1000ml 。孕妇常不能进食，可按 照葡萄糖 50g 、胰岛素 l0U、10% 氯化钾 1.0g 配成极化液输注补充能量。应注意先补充维生 素B1后再输注极化液，以防止发生Wernicke 脑 病。
• 胎盘重量增加（如葡萄胎妊娠或多胎妊 娠）会增加妊娠剧吐的风险。
• 其他危险因素包括晕动病病史、偏头痛、 家族史（遗传学）或既往妊娠剧吐史。
临床表现：
大多数妊娠剧吐发生于妊娠 10 周以前。 典型表现为妊娠6周左右出现恶心、呕吐 并随妊娠进展逐渐加重，至妊娠8周左右 发展为持续性呕吐，不能进食，导致孕 妇脱水、电解质紊乱甚至酸中毒。
妊娠剧吐与围产儿情况
• 研究发现合并妊娠剧吐的孕妇与对照组 相比,低体重儿、<孕龄儿、妊娠期高血压 疾病、巨大儿、剖宫产率及两组间新生 儿出生体重,分娩孕周间均有显著差异。 其中巨大儿发生率较对照组是降低的,其 余的发生率都有不同程度增加。
• 孕早、中期的剧吐影响孕妇的营养摄入, 影响对新生儿营养输注
治疗
三、止吐治疗
2、药物治疗选择 ①、ACOG 指南指出：维生素B6（吡哆醇）或结 合多西拉敏（抗敏安）作为一线药物治疗妊娠 期恶心呕吐安全有效（基于良好和一致的科学 依据A级）。
治疗
三、止吐治疗
2、药物治疗选择 ②、多巴胺受体拮抗剂（胃复安、吩噻嗪类药物如异丙
嗪、普鲁氯嗪或氯丙嗪）、抗组胺药（乘晕宁、苯海拉 明）、5-羟色胺受体拮抗剂（昂丹司琼）等也是治疗的 选择。但是使用昂丹司琼会延长 QT 间期，有引发尖端 扭转型室性心动过速的潜在风险，因此FDA建议单次剂 量不应超过 16 mg，对有QT 间期延长、心功能衰竭、低 钾血症、低镁血症及家族史的患者，使用时应注意电解 质及心电图的监测。
鉴别诊断
• 恶心呕吐起始发生时间对于鉴别诊断具有重要的参考 价值，以妊娠9周为界限，如初次恶心呕吐发生于妊娠 9周后，应仔细诊察，鉴别诊断。
• 妊娠9周后的恶心呕吐诊断时应详细询问病史，排除可 能导致恶心呕吐的其他疾病如胃肠道疾病（胃肠炎、 消化性溃疡、肠梗阻、胰腺炎、肝炎、阑尾炎）、泌 尿生殖系统疾病（肾盂肾炎、尿毒症、肾结石、卵巢 蒂扭转、子宫肌瘤变性）、代谢性疾病（糖尿病酮症 酸中毒、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进）、神 经系统疾病、妊娠相关疾病（孕期急性脂肪肝、子痫 前期）等。
治疗
二、纠正脱水及电解质紊乱
2、补钾3-4g/d, 严重低钾血症时可补钾至6 8g/d 。原则上每 500ml 尿量补钾 1g为安全，同 时监测血清钾水平和心电图。
治疗
二、纠正脱水及电解质紊乱
ACOG指南指出：（1）长期无法耐受口服液或出现脱水 症状的患者，应予静脉输液以纠正酮症酸中毒和防治维 生素缺乏症。长期呕吐者应给予葡萄糖和维生素治疗， 维持水电解质平衡，强调维生素B1（硫胺素）预防韦尼 克脑病的地位。（2）胃肠内管饲可视作一线治疗，为 药物治疗不敏感和体重下降孕妇提供营养支持。（3） 不建议应用中心静脉置管作为药物输注的常规途径，除 非具有严重产科并发症者或合并症者作为挽救的最后手 段（基于共识和专家意见C级）。
治疗
三、止吐治疗
2、药物治疗选择 ③、ACOG指南指出：甲泼尼龙可缓解妊娠剧吐的症状，
但鉴于妊娠早期应用与胎儿唇裂相关，应避免在孕 10 周前作为一线用药，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最 后止吐方案。甲基泼尼松龙可能对难治性的妊娠期恶心 呕吐或妊娠剧吐患者有效，鉴于甲基泼尼松龙的风险状 况，妊娠期使用应当慎重（基于有限或非连续的科学依 据B级）。
并发症
• 1. 甲状腺功能亢进 妊娠后 hCG 水平升高，由于 hCG 与促甲状腺激素 (TSH) β亚单位化学结构相似，可刺激 甲状腺分泌甲状腺激素，继而反馈性抑制 TSH 水平， 故 60% -70% 的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能 亢进，表现为 TSH 水平下降或游离兀水平升高，常为 暂时性，一般无需使用抗甲状腺药物，甲状腺功能通 常在孕 20 周恢复正常。
• 注意向患者及家属交代病情：如出现引 起流产，胎儿早期发育不良的 影响。
妊娠结局
• 妊娠剧吐与孕期母体体重变化 • 妊娠剧吐不仅影响孕早期孕妇的食欲及
营养摄入,而且本研究也发现影响孕妇整 个孕期的体重变化。 • 早产等不利妊娠结局发生率在孕期体重 增加少于7 kg的孕妇中明显增加 • 认为妊娠剧吐所致的不利妊娠结局与孕 期体重增加量有关
关于间苯三酚（包括654-2）
• 间苯三酚 80mg 加入 250ml 葡萄糖注射液静脉 滴注，2 次 / 日，对胃强烈收缩所致的呕吐、 胃痛止痛效果显著。
• 间苯三酚是一种全新概念的非阿托品、非罂粟 碱类解痉止痛药，其作用机理为纯平滑肌解痉 作用，只作用于痉挛的平滑肌，对平滑肌正常 的生理性收缩影响极小；不具有抗胆碱作用， 在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗 胆碱副作用。对心血管功能影响极少，不影响 胆汁分泌。间苯三酚对母儿无明显不良影响。
妊娠期恶心呕吐对母儿的影响
迄今少有因妊娠期恶心呕吐致孕妇死亡的案例， 然而一些相关疾病如韦尼克脑病、脾撕裂、食 管破裂、气胸、急性肾小管坏死等屡有报道。 顽固性的妊娠期恶心呕吐引发个别孕妇产生心 理恐惧，是左右妊娠是否继续的重要因素。轻 度或中度呕吐对妊娠结局如先天性畸形没有明 显影响。子代健康的长期效应尚缺乏大数据佐 证。 重视孕前指导，做到“预防为主，防治结合”。
诊断及鉴别诊断
诊断 根据病史、临床表现、妇科
检查及实验室检测进行确诊 。
鉴别 主要应与葡萄胎（超声可鉴）及可
诊断
能引起呕吐的疾病如肝炎、胃 肠炎等相鉴别
诊断
• 妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病 史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如 胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道 蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水 平升高达正常值 -10 倍）、尿路感染 （伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝 炎（血清肝炎标志物阳性，肝酶水平显 著升高）等。
心理社会
• 音乐疗法 • 色彩疗法 • 转移注意力
中医中药
• 中药（pass） • 熏香（pass） • 针灸、穴位注射
有不同观点
妊娠剧吐预防与调护 1、在早孕反应时期，做好饮食、休息、 情志方面的
调理，以防症状加重。 2．饮食宜清淡而富有营养，少吃多餐；汤药宜 浓煎，
少量频服；禁辛辣、油腻及生冷之品；勿空腹或过 饱。 3．解除思想顾虑，保持心情愉快。 4．注意劳逸适度，保证充足睡眠。 5．妊娠剧吐，尿酮体阳性者，宜卧床休息，暂禁食， 记液体出入量，呕吐好后改少量流质。
治疗
三、止吐治疗
2、药物治疗选择 ④、ACOG指南指出：孕前1个月服用复合维生素可降低
妊娠期恶心呕吐的发病率和严重程度（基于良好和一致 的科学依据A级）。
治疗
四、妊娠期恶心呕吐伴妊娠期一过性甲状 腺毒症的处理原则
妊娠期恶心呕吐伴妊娠期一过性甲状腺毒症的 处理原则 ACOG指南指出：妊娠期一过性甲状腺 毒症或（及）妊娠剧吐引发的母体甲状腺功能 异常，应以对症支持治疗为主，不建议作为异 常情况进行干预，其中包括抗甲状腺药物的应 用（基于良好和一致的科学依据A级）。
妊娠剧吐与妊娠期高血压疾病的关系
• 妊娠剧吐与子痫前期密切相关 • 可能与这部分孕妇的营养相对缺乏有关,
但在其他的研究中未发现这一规律,故仍 须待进一步大样本研究及临床的观察指 导
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