肺结核课件(PPT_68页)
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
(五)并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支 气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 (六)并存病 (七)手术
肺结核诊断记录方式举例
18岁青年男性患者, 因乏力、盗汗半月 就诊,门诊胸片提 示右中肺结核(渗 出性病变为主), 入院后查痰,连续 三次痰涂片未找到 结核杆菌。既往无 肺结核病史
类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术
统一标准化学治疗方案
初治涂阳方案
① 每日用药方案:2HRZE/4HR ②间歇用药方案:2H3R3Z3E3/4H3R3
复治涂阳方案
①每日用药方案: 2HRZSE/4~6HRE
②间歇用药方案:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
初治涂阴方案
① 每日用药方案:2HRZ/4HR ②间歇用药方案:2H3R3Z3/4H3R3
渗出性病变
呈小斑片状,密度不均,边缘模糊不 清,或为毛玻璃样渗出,周边有小的 播散性结节,沿支气管血管束分布
局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管 束增粗和支气管管壁增厚
增生性病变
病变可为一个或几个,密度增高,清楚 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同
时存在
浸润性肺结核
特殊类型
干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影,可占据一个肺 大叶,其内密度不均,有多发的虫蚀 样空洞或小的不规则空洞 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气 管播散病灶,呈小结节状或密度不均 的斑片状影像,沿支气管血管束分布
(三)病变愈合改变
消散:渗出或增殖灶可完全消散,不留瘢痕,或仅遗
留少许纤维条索
纤维化:肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复, 形成纤维化灶
钙化:肺组织坏死、分解,产生酸类物质,干酪病灶 失水、干燥,钙盐逐渐沉积,最终形成钙化灶
临床表现
(一)症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消 瘦、食欲不振 呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、痰中带血 丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热
结核病的免疫主要是细胞免疫,形成结核结节
耐药性
概念:固体培养基中,INH 1μg/ml,SM 10μg/ml,RFP 50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药 耐药菌
天然耐药
继发耐药
慢
B
结核菌生长速度
A
细胞内菌 (酸性抑制) C 偶然繁殖
快
不断繁殖
异烟肼、利福平、链霉素 吡嗪酰胺 利福平
D 休眠菌
(四) 结核性 胸膜炎 IV型
肺外结核
V型
肺结核病自然过程示意图
(二)病变部位及范围 (三)痰菌检查:阳性(+),阴性(-) (四)化疗史 1、初治:未开始治疗者;正在治疗但未满疗程 者;不规则化疗未满一月者 2、复治:初治失败者;规则化疗后痰菌又复阳 者;不规则化疗超过一月者;慢性排菌者
确诊依据
方法:痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链
(四)结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT)
结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)
方法:左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48~72h 结果判断:硬结直径<5mm 阴性,5~9mm 弱阳性,10~19mm
结核球
通常边缘光滑,或不太光滑,有小的 棘状突起
多数密度均匀,中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶
右上肺结核球
左上 肺结 核球 钙化
慢性纤维空洞性肺结核
一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲,还可见曲张型支气管 扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显 扩张
链霉素
S,SM
0.75~1.0
蛋白合成
听力障碍,眩晕,肾功能损 害 胃肠不适,肝功能损害, 高尿酸血症,关节痛
吡嗪酰胺
Z,PZA
1.5~-2.0
吡嗪酸抑菌
乙胺丁醇 E,EMB
0.75~1.0﹡﹡
RNA合成
视神经炎
注:﹡体重<50kg用0.45,50kg用0.6;S和Z用量亦按体重调节; 老年人每次0.75g;﹡﹡前2月25mg/kg;其后减至15mg/kg
类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术
血行播散型肺结核(急性栗粒型)、双肺、涂(+)、 复治、 肺不张、糖尿病、胸廓成形术后
鉴别诊断
(一)肺炎 (二)肺癌 浸润型 干酪性肺炎 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球 (三)肺脓肿 慢纤洞型 (四)支扩,慢支 (五)纵隔和肺门疾病 (六)其他发热性疾病
右上肺Baidu Nhomakorabea炎
肺癌
肺结核
肺癌
右上肺肺脓肿
支气管扩张
治 疗
(一)化疗(原则、药物、方案) 1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程 2、化疗药物
抗结核药物
一线药物,二线药物
a. 异烟肼(isoniazid H)
b. 利福平(rifampin R)
c. 链霉素(streptomycin S)
(一)基本病理改变 渗出 增殖
1.渗出性病变
病变区肺组织充血水肿,肺泡腔内有 中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润, 纤维蛋白的渗出,并有少量的类上皮细胞 和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆 菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、 大至肺段、肺叶的结核性肺炎
2.增殖性病变(结核结节〕
结节中央:郎罕斯巨细胞
阳性,≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性
诊断标准
肺结核的诊断程序
可疑症状 胸部X线检查 痰检查
确定有无活动性
分类(传染性)
治疗
诊断要点
肺结核分型 I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核
(一)原发型肺结核
含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征:原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙,少有融合现象,密度 较均匀,可见钙化 增强扫描呈环形强化
病情判断,疗效考核,治疗失败 考核指标:症状,痰菌,X线
治疗失败
临床治愈
(二)其他治疗 对症治疗 糖皮质激素在结核病的应用 肺结核的外科手术治疗
对症治疗(咯血)
小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血(垂体后叶素) 咯血窒息是咯血致死的主要原因
糖皮质激素在结核病的应用
概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
概 述
结核病是结核杆菌引起的慢性传染病, 耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不 完善导致全球结核病疫情明显上升
发病机制
迟发型(Ⅳ型变态反应) 1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反 应局部炎症变化出现缓慢,接触抗原24~48h后才出现 高峰反应,故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后,T细胞转化为致敏淋巴细 胞,使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时, 致敏T细胞识别抗原,出现分化、增殖,并释放出许多 淋巴因子,吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的 炎症反应,甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与
病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图
+
初次
10至14天后
局部红 肿,溃烂, 播至全 身、死 亡 局部红 肿,表 浅溃烂, 然后愈 合结痂
2至3天后
+
(3~6周后)再次
Koch现象:机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象
病理改变
取决于结核杆菌的数量、毒力、
机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应
原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影,淋巴管炎和肿大的肺门淋巴
结共同构成一哑铃形的病灶
(二)血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核
急性粟粒型肺结核
细小结节影,广泛分布于两肺的肺实质 内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶 裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变
仅用于结核毒性症状严重者
在使用有效抗结核药物的同时,加用糖 皮质激素
肺结核的外科手术治疗
o o o o o
o
o
合理化疗后治疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别
预 防
建立健全防治机构,管好病人,种好 卡介苗(bacillus of Calmette and Guerin)
复习思考题
肺结核的常见临床类型是哪些?它们各 自是如何形成的? 试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。 常用的抗结核药物有哪些? 合理抗结核化疗的原则是什么?试写出 适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。
双肺弥漫性粟粒样 改变,呈毛玻璃样
亚急性或慢性血行播散性肺结核
新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变
(三)继发型肺结核
多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核,干酪样肺炎,结核球, 纤维空洞性肺结核等
浸润性肺结核
(二)体征 取决于病变性质和范围
浸润性肺结核
望 触 叩 听
结核性胸膜炎 并胸腔积液
望 触 叩 听
干酪样肺炎
望 触 叩 听
继发性肺结核 所致毁损肺
望 触 叩 听
实验室和其他检查
(一)影像学 特点:“新老”并存,无特异性 方法:普通胸片,特殊体位、断层、支气管造影,CT (二)结核菌的检查 (三)纤维支气管镜检查
第二篇 呼吸系统疾病
第五章
肺结核
张惠兰 学时数:3学时
讲授目的和要求
掌握肺结核的发生与发展过程,与变态反应 和免疫的关系,诊断及鉴别诊断要点,抗痨 药物的正确使用,掌握常用化疗方案,大咯 血的处理 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系, 病菌检查方法及临床重要性,结核菌素试验, 卡介苗接种
讲授主要内容
(Langhans giant cell)
郎罕斯巨细胞:体积巨大, 胞膜界限不清,胞质呈嗜酸
性,核有几十个之多,位于
胞质之边缘部
•外围:类上皮细胞成层状排
列和包绕 布和覆盖
•周围:淋巴细胞和浆细胞分
•结节直径:为0.1至数毫米,
可相互融合
肺结核病(结核结节)
(二)病变进展改变
1.干酪样坏死
2.液化与空洞形成 3.播散
d. 吡嗪酰胺(pyrazinamide Z)
e. 乙胺丁醇(ethambutol E)
表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应
药名 缩写 每日剂量(g) 制菌作用机 制
DNA合成
主要不良反应
异烟肼
H,INH
0.3
周围神经炎,偶有肝功能损 害
利福平
R,RFP
0.45~0.6﹡
mRNA合成
肝功能损害,过敏反应
1.干酪样坏死
组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核 碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色,似乳酪样的半固 体或固体物质,故称干酪样坏死
2.液化与空洞形成
干酪样坏死病变出现液化,经支气管排 出后,即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的 结核杆菌
3.播 散
通过淋巴管经胸导管进入血流,经右心、 肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部
继发型肺结核(浸润性)、右中、涂(-)、初治
35岁的中年女性患者,因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周 入院,既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术;20年前有肺结 核病史,规范治疗一个疗程至临床痊愈;有糖尿病史5年; 入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节,呈毛玻璃样改变, 右中肺钙化灶并右中肺不张,入院后查痰,连续三次痰涂 片均找到结核杆菌