血性胸腔积液-论文

·进修讲坛·
血性胸腔积液
山东省立医院(济南市250021)　陶仲为
血性胸腔积液为临床所常见,约有1/3病例存在病因诊断上和1/4病例存在治疗上的困难,虽然文献有关血性胸腔积液的报道不少,但作为临床需要参考的内容显然不足,为此笔者通过本文以补充文献中不足的内容,并举出数个有开阔思路的病例,达到提高血性胸液的诊治水平。

1　血性胸腔积液的诊断标准和其主要病因
血性胸腔积液为临床医生所常遇,每次遇到都会有对恶性胸腔积液的警惕,因此血性胸腔积液的病因诊断深受医患的共同关注。

血性胸腔积液应分为3种:(1)血染胸液(Bloo d-tinged effusion);(2)血性胸液(Hemorrhagic effusion);(3)血胸(Hemoth-orax)。

其各自实验室诊断标准和主要病因:(1)血染胸液是指红细胞>10.0×109/L,其可由产生渗出性胸液和漏出性胸液的各种病因引起,故对临床病因诊断的价值不大;(2)血性胸液是指红细胞>100. 0×109/L,可由胸外伤、肺梗塞、结核、结缔组织病及恶性胸液等引起;(3)血胸是指循环血进入胸腔,虽有胸液稀释,但红细胞、血红蛋白、红细胞压积等值仍高于50%循环血中的各值,可由胸外伤、血管破裂引起。

2　血性胸液较常见的内科病因和举例
血性胸液较常见的内科病因较多,可由结核、病毒、恶性肿瘤、结缔组织病、胰腺炎、阿米巴、尿毒症、心力衰竭、经心包手术后及心肌梗死后综合征、麦格综合征、出血性疾病、白血病以及多发性骨髓瘤等累及胸膜引起。

现举有临床价值的数例加以介绍供读者参考以增加认识:
2.1　心衰性胸液　心衰不论左心衰或右心衰均可引起胸液,其机理为胸腔的静脉引流受阻,壁层胸膜的静脉血回流入体循环(奇静脉与上腔静脉)即至右心,而脏层胸膜的静脉血回流入肺静脉与支气管静脉即至左心,因此任何一侧心衰后引起静脉压升高均可由另一侧代偿,只有两侧同时发生心衰致静脉压升高,影响静脉回流才易引起胸腔积液。

此已在狗实验证实,如以气囊在狗的上腔静脉及左房充气使体、肺静脉压均升高而发生胸水。

也观察到当体静脉或左房压由13cmH2O升到33cmH2O时则胸
或外加雌二醇的存在,也就是说雌激素(或雌二醇)活化的ER阻遏neu基因的转录。

其作用位点是存在于neu启动因子中的一个140bp区域[2]。

3　可能的相关治疗手段
以neu基因作为目标的肿瘤治疗可以采取以下一些方法:(1)将反义寡核苷酸导入细胞以使部分neu基因失活;(2)通过一些蛋白质因子的作用在转录水平阻遏neu基因表达;(3)用抗体或其他配体和p185neu结合使部分p185neu失去或降低活性。

有人用阳离子脂质体DC-chol作为载体将腺病毒5的E1A基因导入有neu基因过量表达的小鼠肿瘤细胞中,发现有明显的治疗效果。

这就是因为E1A 基因产物能在转录水平阻遏neu基因的表达[5]。

一些可以降低蛋白酪氨酸磷酸化水平的物质,如大黄素(,它可以抑制酪氨酸激酶活性)、G5(一种选择性酪氨酸激酶抑制剂,可优先抑制5活性)、或蛋白酪氨酸磷酸酶(T,它可以使酪氨酸已磷酸化的蛋白质去磷酸),也可以有效抑制有p185neu过量表达的致癌细胞增殖以及肿瘤生长。

这和本文前面提到的pl85neu酪氨酸激酶活性过高是细胞致癌的重要原因的观点是一致的。

参考文献
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R O,,333
(收稿日期)
(本文编辑　杨广富)
Emodin
A82
p18neu P Pase t rans er suppress ed disseminat ion o ovarian cancer cells t hat overe press HE-2/neu.ncogene19971:18
:1998-07-20
液量各增加67.5ml及25.5ml。

如使体、肺静脉压同时升高则胸液量增加87.5ml,可见体静脉压较肺静脉压升高对胸水产生更重要。

其次,心衰病人胸腔的淋巴引流也和胸水产生相关,充血性心衰时淋巴引流胸水量为0.22ml·kg-1·h-1,而正常时淋巴引流胸水量为0.6ml·kg-1·h-1,如60kg体重者正常时每日引流胸液量为0.6ml×60×24=864 ml,而心衰时则为0.22ml×60×24=316.8ml。

故亦为胸水积聚的原因,此外胸水的积聚和壁层、脏层动脉供血的静水压(各为30cmH2O和11cmH2O)及血浆渗透压亦有相关。

通常心衰性胸液为漏出性,但少数病人由于心衰瘀血故为血性。

笔者在9年前曾遇1例风湿性心脏病病人,当时已作二尖瓣分离术16年,术后心功能好转,但因近2个月发生渐加重的活动后气短在当地医院检查为右侧大量胸水,经抗结核20余天,抽胸水8次,每次600～900 ml,均为血性乃诊为恶性胸水而采用顺铂注入胸腔治疗亦未能控制胸水产生的速度而转入本院,查体面色褐黑,颈静脉怒张,肝肋下10cm,韧,有触痛,肝颈静脉逆流(+),心律绝对不整,二尖瓣听及收缩期吹风样杂音,舒张期隆隆样杂音,双肺散在哮鸣音,左肺底水泡音,右侧呈胸腔积液征。

入院后即抽胸水840ml,淡红色,镜下红细胞(),白细胞0.1×109/L,李凡它弱阳性,蛋白17g/L,LDH40U,瘤细胞(-),染色体检查无异常,心电图示房颤并室内差异传导,胸片示心脏呈球形增大,右侧大量胸腔积液。

病人住院后夜间时有发作性呼吸困难,发作时端坐呼吸,双肺水泡音明显增多,诊为风心病术后左、右心功能不全,经西地兰、速尿、吗啡等酌情应用10天后,夜间及活动后呼吸困难渐缓解,胸水抽后不再产生,心率降至80次/分,已下床行走,病情保持稳定。

2.2　病毒性胸膜炎　常见引起胸膜炎的病毒为柯萨奇病毒,该病毒分为A组(CA)和B组(CB),尤以CB病毒的4型及5型引起胸膜炎为多,且几乎同时引起胸壁肌肉的炎症,而有明显胸痛,此外CA病毒的9型及埃可病毒的1、6、9型、EB病毒、巨细胞病毒、水痘疱疹病毒、肝炎病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、呼吸合胞病毒、麻疹病毒也均可引起胸膜炎,为此病毒性胸膜炎并非罕见。

因为大多数病毒性胸膜炎的临床病情和结核性相似而多误诊为结核性胸膜炎,并由于病毒性有自限性病程常被误认为抗结核治疗有效,而使病人的误诊直至痊愈也不被发现,造成目前临床诊断结核者多,而病毒者甚为罕见。

笔者在此强调凡临床有呼吸道感染、胸膜炎症状体征,当有明显胸痛时应考虑为此病,部分病人尚可并有肺炎、心包炎、消化系症状、神经炎等。

胸液实验室检查多为浆液性,细胞数(100～600)×106/L,单核>0.50,糖2.2mmol/L,蛋白>30g/L,LDH<1 000IU/L,pH>7.2。

其和结核性胸膜炎的鉴别: (1)本病胸痛较结核性者明显,胸壁肌肉也常有明显触痛,疼痛为持续性,重者妨碍胸廓活动和达到呻吟程度;(2)本病胸水可大量和少量,但均易于形成粘连和在短期内形成包裹性积液,而造成抽液困难。

结核性则多无粘连,抽液亦较易,大多在抗结核治疗和抽数次胸液而肺复张,常仅留轻度胸膜增厚;(3)本病可并发心肌炎、心包炎,而结核性则较少并发;
(4)病因不同,本病多为CB病毒或其他病毒引起,而结核性则由结核菌引起,故病因检查各异;(5)本病有自限性常在起病后胸痛甚重,2周左右减轻,数周自愈,而结核性则不采取抗结核治疗时病情常迁延不愈。

笔者曾在市内参加1例血性胸腔积液病人的会诊,病人低热半月、干咳胸闷,并感呼吸时严重胸痛,查体示身体状态良好,全胸壁均有明显触痛,锁上腋下淋巴结未及,大量右侧胸腔积液征,入院后抽过3次胸液,每次均在1000ml以上,抽后又复增多,胸液红细胞100×109/L,白细胞1.4×109/L,单核0.54,可疑癌细胞(+),CT示右侧胸水,胸膜增厚,不平滑,参加会诊医生大多认为是恶性胸液,但笔者根据胸痛突出,CT示胸膜无明显包块,也无确切癌症胸液实验室证据,故认为是病毒性胸膜炎,建议抗病毒治疗(干扰素、人血丙种球蛋白、病毒唑和中药银翘散),会诊后又经10日,胸痛显著缓解,胸液抽后不再增多,即停抗病毒治疗,住院5周痊愈出院,随访2年无复发且早已恢复工作。

2.3　多发性骨髓瘤性胸膜炎(MMP)　笔者曾遇1例MMP误诊为胸膜间皮瘤者,因为多发性骨髓瘤(M M)病人6%有胸腔积液,4%有胸膜包块,包块基底以胸膜最大,影像示光滑、密度均匀的单个或多个包块而误诊为间皮瘤。

其鉴别:MM为全身受累疾病,由于MM侵犯骨骼而有骨痛(65%～85%),当破坏骨骼时则局部肿胀及压痛,多见于颅骨、骨盆、脊柱部位呈溶骨性破坏(85%),亦见于肋骨、锁骨等胸部骨骼溶骨性破坏(28%),除骨骼外也侵及其他脏器,包括肺浸润(10%)、肺内包块和钙化(2%)、肝大(21%)、脾大(5%)、贫血(62%)、肾功能不全(55%)、蛋白尿(%)、本周蛋白(%),而胸膜间皮瘤则无其他脏器病变。

MM的胸液多为黄色或为血性,其含蛋白浓度高,显镜检示大量骨髓瘤细胞而确诊。

笔者所见例为5岁男病人,年来有反复感染的肺8849
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102
炎,同时有骨痛、贫血和蛋白尿、肾功能不全而误诊为慢性肾炎,近1个月又有右侧肺炎复发并胸腔积液,体温持续在38℃以上,而诊为肾炎并肺炎及类肺炎性胸腔积液(Parapneumo nic eff usions),经应用抗生素治疗未见效,抽胸水为血性,化验检查时发现骨髓瘤细胞,行骨髓穿刺亦有大量骨髓瘤细胞而确诊,显然贫血为造血组织受抑制所致,反复肺炎为正常多克隆浆细胞受抑制,正常多克隆免疫球蛋白减少,免疫力下降所致,肾功不全由于病人尿中查到较多骨髓瘤细胞,考虑为MM瘤细胞浸润肾脏以及MM产生异常免疫球蛋白轻链由肾排出所致肾的损伤。

此例确诊后用M2方案化疗,病情缓解15个月后继以干扰素维持治疗但病情又恶化,肾功不全、贫血加剧、高热不退,虽再应用化疗亦未能挽回。

2.4　类风湿性胸膜炎　结缔组织病中并发胸膜炎由类风湿关节炎引起者约占50%,由于本病为慢性过程,胸膜病变可无症状而被忽略,仅在X线检查时被发现,胸水可少量,可大量,或仅程度不一的胸膜增厚,临床有刺激性咳嗽,或有少量白粘痰、胸部隐痛等,当胸膜增厚严重或胸水量多时则有活动憋喘。

类风湿性胸膜炎的胸水特征为含糖量明显减少,并因胸腔的低糖环境使依靠无氧代谢的巨噬细胞功能降低而继发感染,甚至并发脓胸。

其诊断依据:(1)类风湿关节炎;(2)无其他原因引起胸膜炎;
(3)胸液实验室检查常较黄混,可呈血性,细胞数常增高,可达3000×106/L,以T淋巴细胞为主,类风湿关节炎细胞(+)为本病特征,该细胞由白细胞(尤其是多核白细胞)演变而成,胞浆内含0.5～1.5μm 大小深黑色颗粒,蛋白常>40g/L,脂肪及胆固醇亦常增高,胸液/血清(P/S)LDH常>1,70%～80%病例胸水葡萄糖含量<1.65mmol/L,且在静滴葡萄糖后胸水糖量不随血糖升高而升高(10%葡萄糖500ml在1小时内滴入,复查胸水含糖量不见增加),胸水中类风湿因子滴定度≥1:320(+)。

本病由于胸液属渗出液,单核细胞多需和结核性胸膜炎鉴别,如为血性又需和恶性胸液鉴别,结核性和恶性的胸液含糖量亦有减少,但在静滴糖后则胸液糖可增高,近年Salomaa[1]等报道23例结核性、10例类风湿性、38例恶性的胸液补体成分及补体活化产物检测,结果为所有类风湿性者SC5b-9>2AU/ml,而所有恶性者均低于2AU/ml类风湿性者SC5b-的平均值显著高于结核性和恶性者(各为<和<),并观察到类风湿性者3、显著低于结核性和恶性(各为<5及< )、显著高于结核性和恶性者(均为<0.05),而在血浆中则类风湿性SC5b-9及Cl s-Cl r-ClINN复合物显著高于结核性和恶性者(均为P<0.001),在Logistic多项回归分析亦检测到类风湿性有显著高的SC5b-9及低C4。

笔者所遇1例,男,36岁,6年来双侧膝关节肿痛、关节畸形、强直,3年来有渐加重呼吸困难,近半月已不能平卧,双肺听诊Velcro罗音及双侧中等量胸腔积液征,抽胸液呈黄混血性,细胞数1200×106/L,淋巴细胞0.78,类风湿细胞(+),胸液补体测定C3、C4均降低各为0.3 g/L、0.05g/L,胸膜活检为非特异性炎症,行静滴葡萄糖试验,滴前胸水含糖1.54mmol/L,滴后1.375mmol/L,诊断为类风湿性关节炎并ILD及胸膜炎,予以强的松15mg,1日3次、MTX10mg,1周1次,叶酸10mg,1周1次,以及双侧胸腔各抽胸液3次,病情渐缓解,胸液抽后未再产生。

3　结核性和癌性血性胸液的鉴别
结核性者可有炎症表现,癌性者则无炎症表现,影像学检查结核性的胸膜无结节、包块阴影,但可有包裹性积液、胸膜增厚或并有肺结核征象,癌性者则胸膜可有结节或包块影或并有肺肿瘤征象。

实验室检查结核性和癌性均常为渗出液,但部分癌性者可因肺内癌灶使淋巴阻塞,虽胸水仍呈血染性但符合漏出液。

结核性腺苷脱氨酸(ADA)>50U/L的敏感性94%、特异性90%,而<45U/L则非结核性的敏感性和特异性均为100%,胸液pH值正常为7. 32～7.52,炎症性常<7.2,而癌性和漏出性胸液pH 值常为正常。

胸液癌胚抗原(CEA)由于分子量较大,不易进入血循环,故较血清中含量高,当CEA> 20μg/L,P/S CEA>1.0则有助癌性胸水的判断,糖链抗原50(CA50)>20kU/L对癌性胸液的敏感性80%、特异性92%,细胞因子中检测有价值的为干扰素-γ(IFN-γ)在结核性胸液中增高,而在癌性胸液中降低,其敏感性和特异性达90%,癌细胞检测对诊断价值更大,笔者应用胸膜活检针行胸膜活检时,同时用细胞刷(BC-10c)通过活检针对胸膜刷检,癌细胞阳性率90%,其和同组胸液癌细胞阳性率65%,胸膜活检阳性率55%对比,显然刷检值得推广,此外可行细胞染色体检查,恶性细胞染色体为二倍体及多倍体,结核则无异常,在抽胸液治疗时恶性胸液抽后可迅速再产生,而结核性者在应用抗结核治疗后抽胸液量每次均渐减少,多在数次后即不能抽出,为此治疗后观察也有助于两病的鉴别。

　血性胸液的治疗
血性胸液的治疗,包括病因治疗和胸腔局部治疗。

病因治疗对炎症引起者应用抗生素,结核性者
9P
0.001P0.01C C4
P0.0P
0.001C4d/C4P
4
用抗结核药,病毒性则抗病毒治疗,心衰引起者可用强心利尿剂,恶性胸液可于胸腔内注入抗癌化疗药,结缔组织病引起者应用激素和免疫抑制剂等。

胸腔局部治疗的目的为控制胸液以缓解呼吸困难和防止严重的胸膜增厚,方法为抽液,原则上抽液量每次不超过1000ml,以避免肺复张所致肺水肿和胸腔负压增得过大促进胸水再生。

炎症性胸液量少时则1次抽出,多时可分次抽出,使痊愈后减轻胸膜增厚和影响肺功能减退的程度,病人可由于抽液及时和彻底,痊愈后甚至影像学上肋膈角锐利,光滑而看不出患过胸膜疾病。

胸液含血量多时可在抽尽胸水或闭式引流后注入用生理盐水5～10ml溶解的凝血酶1500～3000U,注入后可转动体位使凝血酶起到止血作用,有效时则胸水的血性程度减轻、渗液量减少,但因有促使纤维蛋白原形成纤维蛋白作用故可造成胸膜粘连或包裹。

炎症渗出性胸膜炎的胸腔内通常不应注入抗生素,因为药物刺激可造成胸膜粘连,加重胸膜增厚和易发生包裹性积液。

笔者多次遇到一些医生对结核性胸膜炎应用异菸肼等抗结核药注入胸腔所致的多发性包裹性积液,还有的医生为了防止胸膜粘连而用激素注入胸腔反而造成胸膜粘连。

但对化脓性血性胸腔积液则应该用4%～5%苏打液冲洗胸腔(注入50～100ml再抽出,数次)增加脓液的引流,冲洗完后再注入抗生素(青霉素、氧哌嗪青霉素、链霉素、第三代头孢霉素等),并按胸腔积液量、病人耐受程度酌情间断进行,直至痊愈。

包裹性胸腔积液或脓性积液使肺膨胀不全而严重影响肺功能及感染难控制时可在胸部CT引导下行导管引流,如含血多或脓性积液粘稠使抽液困难时可每日用尿激酶8万～10万U,或链激酶25万U于100ml无菌水或生理盐水内从引流导管注入胸腔,钳夹引流管1小时,并转动体位,继之放开钳夹作好引流,共用1周左右,如有效则引流量增加,胸片亦改善,待肺复张可拔管,此法成功率72%～88%,不次于胸外科导管引流(66%～83%)的疗效[2]。

恶性胸膜炎由于病情难以控制,胸水抽后又复增多,增多后呼吸困难又加重,为此大多数病人短者数日,长者10余日即需抽胸水,故临床多采用胸腔内注入抗癌药物控制胸水增长速度,常用顺铂20～40mg在每次抽胸水后注入胸腔,或加用全身化疗联用,多选用D方案(TX、DM、DD)、V方案(TX、DM、V R),或用过继免疫治疗,常用IL U抽胸水后注入,或加用L K细胞(×109)以加强疗效,连用半月观察疗效,如仍对胸水增长控制疗效差则应用导管行胸腔闭式引流,引流至肺复张后注入硬化剂使胸腔闭锁而防止胸液再积聚。

硬化剂至今仍沿用多年以来即采用的滑石粉、四环素等。

笔者在多年临床工作中对复发性自发性气胸用过多种药物行胸膜粘连,体会最有效而副作用最少者为硝酸银液,此法已在我省6家医院应用证实效果良好,无再发者。

近年笔者又以0.2%～0.3%硝酸银20～30ml用于恶性胸液,先行导管引流至肺复张后注入亦收到胸腔硬化闭锁使胸液不再积聚的效果。

Paschoalini[3]亦报道以乳腺癌7例、非小细胞肺癌3例并恶性胸液的病人行导管引流后用0.5%硝酸银20ml滴注后夹管1小时,然后持续行胸腔引流至胸腔闭锁,结果9例呼吸困难缓解,肺全复张,随访1个月无胸液再发,仅1例胸液再复发需再行胸腔抽液,10例均无明显副作用。

原发性胸膜间皮瘤的治疗,近年观点应采取手术治疗,对良性胸膜间皮瘤手术治疗预后好,局限型恶性胸膜间皮瘤应彻底切除,术后放、化疗,复发时可再手术,弥漫型恶性胸膜间皮瘤单纯放、化疗的疗效不佳,对判断能切除的病人则仍应争取全部切除。

外伤性和自发性血胸的治疗:依据血胸的出血量和出血速度酌情治疗,临床则以病人的一般状态、血压和组织的血循环灌注征象来判断,对胸腔出血量不多、已不出血、临床病情稳定者则可抽出,对出血量较多、临床病情不稳者则可于腋后线第5～6肋间行导管闭式引流,要记录初次排出血量和以后每半小时记录1次排血量,应按失血量补充乳酸钠林格氏液及血液,对输血仍难稳定临床病情,或观察有活动性较多量出血或血胸已有凝块者应手术,活动性出血可依据胸腔引流初次排血量>2000ml,或第1小时血量> 500ml,或每小时血量>200ml持续2～3小时以上,或每小时血量>100ml持续4～5小时以上,则表示为心脏或大血管破裂即为开胸手术的指征。

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(本文编辑　李贞玫)
CA C A P CA
C A C
-210000A47
:1999-04-20。