血性胸腔积液-论文

·进修讲坛·

血性胸腔积液

山东省立医院(济南市250021)　陶仲为

血性胸腔积液为临床所常见,约有1/3病例存在病因诊断上和1/4病例存在治疗上的困难,虽然文献有关血性胸腔积液的报道不少,但作为临床需要参考的内容显然不足,为此笔者通过本文以补充文献中不足的内容,并举出数个有开阔思路的病例,达到提高血性胸液的诊治水平。

1　血性胸腔积液的诊断标准和其主要病因

血性胸腔积液为临床医生所常遇,每次遇到都会有对恶性胸腔积液的警惕,因此血性胸腔积液的病因诊断深受医患的共同关注。血性胸腔积液应分为3种:(1)血染胸液(Bloo d-tinged effusion);(2)血性胸液(Hemorrhagic effusion);(3)血胸(Hemoth-orax)。其各自实验室诊断标准和主要病因:(1)血染胸液是指红细胞>10.0×109/L,其可由产生渗出性胸液和漏出性胸液的各种病因引起,故对临床病因诊断的价值不大;(2)血性胸液是指红细胞>100. 0×109/L,可由胸外伤、肺梗塞、结核、结缔组织病及恶性胸液等引起;(3)血胸是指循环血进入胸腔,虽有胸液稀释,但红细胞、血红蛋白、红细胞压积等值仍高于50%循环血中的各值,可由胸外伤、血管破裂引起。

2　血性胸液较常见的内科病因和举例

血性胸液较常见的内科病因较多,可由结核、病毒、恶性肿瘤、结缔组织病、胰腺炎、阿米巴、尿毒症、心力衰竭、经心包手术后及心肌梗死后综合征、麦格综合征、出血性疾病、白血病以及多发性骨髓瘤等累及胸膜引起。现举有临床价值的数例加以介绍供读者参考以增加认识:

2.1　心衰性胸液　心衰不论左心衰或右心衰均可引起胸液,其机理为胸腔的静脉引流受阻,壁层胸膜的静脉血回流入体循环(奇静脉与上腔静脉)即至右心,而脏层胸膜的静脉血回流入肺静脉与支气管静脉即至左心,因此任何一侧心衰后引起静脉压升高均可由另一侧代偿,只有两侧同时发生心衰致静脉压升高,影响静脉回流才易引起胸腔积液。此已在狗实验证实,如以气囊在狗的上腔静脉及左房充气使体、肺静脉压均升高而发生胸水。也观察到当体静脉或左房压由13cmH2O升到33cmH2O时则胸

或外加雌二醇的存在,也就是说雌激素(或雌二醇)活化的ER阻遏neu基因的转录。其作用位点是存在于neu启动因子中的一个140bp区域[2]。

3　可能的相关治疗手段

以neu基因作为目标的肿瘤治疗可以采取以下一些方法:(1)将反义寡核苷酸导入细胞以使部分neu基因失活;(2)通过一些蛋白质因子的作用在转录水平阻遏neu基因表达;(3)用抗体或其他配体和p185neu结合使部分p185neu失去或降低活性。有人用阳离子脂质体DC-chol作为载体将腺病毒5的E1A基因导入有neu基因过量表达的小鼠肿瘤细胞中,发现有明显的治疗效果。这就是因为E1A 基因产物能在转录水平阻遏neu基因的表达[5]。

一些可以降低蛋白酪氨酸磷酸化水平的物质,如大黄素(,它可以抑制酪氨酸激酶活性)、G5(一种选择性酪氨酸激酶抑制剂,可优先抑制5活性)、或蛋白酪氨酸磷酸酶(T,它可以使酪氨酸已磷酸化的蛋白质去磷酸),也可以有效抑制有p185neu过量表达的致癌细胞增殖以及肿瘤生长。这和本文前面提到的pl85neu酪氨酸激酶活性过高是细胞致癌的重要原因的观点是一致的。

参考文献

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3　Galang C K,Carcia R J,So lski P A,et al.Oncogenic Neu/E rbB-2 increas es ets,AP-1and NF-kB-depend ent gene express i o n,and in-hibiting Ets activat io n bl ocks Neu-mediated cellular transformation.J B i o l Chem,1996,271:7992

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5　Yu D,Matin A,Xia W,et al.Lipo some-medit ed in v i v o E1A gene

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(收稿日期)

(本文编辑　杨广富)

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p18neu P Pase t rans er suppress ed disseminat ion o ovarian cancer cells t hat overe press HE-2/neu.ncogene19971:18

:1998-07-20

液量各增加67.5ml及25.5ml。如使体、肺静脉压同时升高则胸液量增加87.5ml,可见体静脉压较肺静脉压升高对胸水产生更重要。其次,心衰病人胸腔的淋巴引流也和胸水产生相关,充血性心衰时淋巴引流胸水量为0.22ml·kg-1·h-1,而正常时淋巴引流胸水量为0.6ml·kg-1·h-1,如60kg体重者正常时每日引流胸液量为0.6ml×60×24=864 ml,而心衰时则为0.22ml×60×24=316.8ml。故亦为胸水积聚的原因,此外胸水的积聚和壁层、脏层动脉供血的静水压(各为30cmH2O和11cmH2O)及血浆渗透压亦有相关。通常心衰性胸液为漏出性,但少数病人由于心衰瘀血故为血性。笔者在9年前曾遇1例风湿性心脏病病人,当时已作二尖瓣分离术16年,术后心功能好转,但因近2个月发生渐加重的活动后气短在当地医院检查为右侧大量胸水,经抗结核20余天,抽胸水8次,每次600～900 ml,均为血性乃诊为恶性胸水而采用顺铂注入胸腔治疗亦未能控制胸水产生的速度而转入本院,查体面色褐黑,颈静脉怒张,肝肋下10cm,韧,有触痛,肝颈静脉逆流(+),心律绝对不整,二尖瓣听及收缩期吹风样杂音,舒张期隆隆样杂音,双肺散在哮鸣音,左肺底水泡音,右侧呈胸腔积液征。入院后即抽胸水840ml,淡红色,镜下红细胞(),白细胞0.1×109/L,李凡它弱阳性,蛋白17g/L,LDH40U,瘤细胞(-),染色体检查无异常,心电图示房颤并室内差异传导,胸片示心脏呈球形增大,右侧大量胸腔积液。病人住院后夜间时有发作性呼吸困难,发作时端坐呼吸,双肺水泡音明显增多,诊为风心病术后左、右心功能不全,经西地兰、速尿、吗啡等酌情应用10天后,夜间及活动后呼吸困难渐缓解,胸水抽后不再产生,心率降至80次/分,已下床行走,病情保持稳定。

2.2　病毒性胸膜炎　常见引起胸膜炎的病毒为柯萨奇病毒,该病毒分为A组(CA)和B组(CB),尤以CB病毒的4型及5型引起胸膜炎为多,且几乎同时引起胸壁肌肉的炎症,而有明显胸痛,此外CA病毒的9型及埃可病毒的1、6、9型、EB病毒、巨细胞病毒、水痘疱疹病毒、肝炎病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、呼吸合胞病毒、麻疹病毒也均可引起胸膜炎,为此病毒性胸膜炎并非罕见。因为大多数病毒性胸膜炎的临床病情和结核性相似而多误诊为结核性胸膜炎,并由于病毒性有自限性病程常被误认为抗结核治疗有效,而使病人的误诊直至痊愈也不被发现,造成目前临床诊断结核者多,而病毒者甚为罕见。笔者在此强调凡临床有呼吸道感染、胸膜炎症状体征,当有明显胸痛时应考虑为此病,部分病人尚可并有肺炎、心包炎、消化系症状、神经炎等。胸液实验室检查多为浆液性,细胞数(100～600)×106/L,单核>0.50,糖2.2mmol/L,蛋白>30g/L,LDH<1 000IU/L,pH>7.2。其和结核性胸膜炎的鉴别: (1)本病胸痛较结核性者明显,胸壁肌肉也常有明显触痛,疼痛为持续性,重者妨碍胸廓活动和达到呻吟程度;(2)本病胸水可大量和少量,但均易于形成粘连和在短期内形成包裹性积液,而造成抽液困难。结核性则多无粘连,抽液亦较易,大多在抗结核治疗和抽数次胸液而肺复张,常仅留轻度胸膜增厚;(3)本病可并发心肌炎、心包炎,而结核性则较少并发;

(4)病因不同,本病多为CB病毒或其他病毒引起,而结核性则由结核菌引起,故病因检查各异;(5)本病有自限性常在起病后胸痛甚重,2周左右减轻,数周自愈,而结核性则不采取抗结核治疗时病情常迁延不愈。笔者曾在市内参加1例血性胸腔积液病人的会诊,病人低热半月、干咳胸闷,并感呼吸时严重胸痛,查体示身体状态良好,全胸壁均有明显触痛,锁上腋下淋巴结未及,大量右侧胸腔积液征,入院后抽过3次胸液,每次均在1000ml以上,抽后又复增多,胸液红细胞100×109/L,白细胞1.4×109/L,单核0.54,可疑癌细胞(+),CT示右侧胸水,胸膜增厚,不平滑,参加会诊医生大多认为是恶性胸液,但笔者根据胸痛突出,CT示胸膜无明显包块,也无确切癌症胸液实验室证据,故认为是病毒性胸膜炎,建议抗病毒治疗(干扰素、人血丙种球蛋白、病毒唑和中药银翘散),会诊后又经10日,胸痛显著缓解,胸液抽后不再增多,即停抗病毒治疗,住院5周痊愈出院,随访2年无复发且早已恢复工作。

2.3　多发性骨髓瘤性胸膜炎(MMP)　笔者曾遇1例MMP误诊为胸膜间皮瘤者,因为多发性骨髓瘤(M M)病人6%有胸腔积液,4%有胸膜包块,包块基底以胸膜最大,影像示光滑、密度均匀的单个或多个包块而误诊为间皮瘤。其鉴别:MM为全身受累疾病,由于MM侵犯骨骼而有骨痛(65%～85%),当破坏骨骼时则局部肿胀及压痛,多见于颅骨、骨盆、脊柱部位呈溶骨性破坏(85%),亦见于肋骨、锁骨等胸部骨骼溶骨性破坏(28%),除骨骼外也侵及其他脏器,包括肺浸润(10%)、肺内包块和钙化(2%)、肝大(21%)、脾大(5%)、贫血(62%)、肾功能不全(55%)、蛋白尿(%)、本周蛋白(%),而胸膜间皮瘤则无其他脏器病变。MM的胸液多为黄色或为血性,其含蛋白浓度高,显镜检示大量骨髓瘤细胞而确诊。笔者所见例为5岁男病人,年来有反复感染的肺8849

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