胸腔积液的诊治PPT课件

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2.胸腔积液涂片和培养: 诊断末明确的胸腔积液，如 是渗出性积液则应作革兰染色和 细菌培养(包括需氧菌和厌氧菌), 分枝杆菌和霉菌培养，抗酸染色 找分枝杆菌。
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3.胸腔积液的细胞分类:
胸腔积液的细胞分类数量对判断积 液的病因相当有帮助。
①.多形核粒细胞占优势:则可能影响胸膜表 面的急性炎症过程。此时如伴肺实质浸 润,最可能为肺炎旁性胸液，肺栓塞，肺 癌。如不伴肺实质浸润，可能为肺栓塞、 病毒感染、石棉所致胸液等。 ②单核细胞占优势:患者可能为累及胸膜的 慢性炎症，如恶性肿瘤、结核、肺栓塞 或吸收期病毒性胸膜炎。
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临床表现:
年龄、病史、症状和体征对诊断具有参考
价值。
结核性胸膜炎多见于青年人,临床表现各异，
有的类似急性肺炎(60%),有发热、干咳 (80%)、胸痛(75%)。有的呈亚急性或慢性 形式，发热为主要表现。
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中年以上患者要警惕由肺癌所致胸 膜转移。
炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛、
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大量
中量
少量
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胸腔积液
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包裹性胸腔积液
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右侧胸腔积液
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右侧包裹性胸腔积液
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左胸腔积液
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右侧
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左侧胸腔积液
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右侧
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左侧
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左侧胸腔积液
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左侧胸水伴肺癌
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CT
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CT
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左胸腔积液
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B超可探查胸液掩盖的肿块,协助胸腔 穿刺定位。 CT检查能根据胸液的密度不同提示 判断为渗出液、血液、或脓液，还 可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内 肿块及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿 瘤。CT有较高的敏感性和分辨率， 能检出胸片上难以显示的少量积液
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③.较多间皮细胞:很可能为结核性胸 膜炎。 ④.小淋巴细胞占优势: 结核、恶性肿 瘤均有可能。 ⑤.嗜酸性粒细胞>10%,胸腔存在空气 或血液。若无空气或血液，可能为 石棉所致，肺吸虫病或药物引起(溴 隐亭、呋喃妥因)。
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正常胸液中有少量间皮细胞或淋 巴细胞,胸膜炎症时,胸液中可见到各 种炎症细胞与增生及退化的间皮细胞。 漏出液细胞数常少于100ⅹ106,以淋巴 细胞与间皮细胞为主。渗出液白细胞 常超过500 x 106,脓胸时白细胞多达 10000 x 106,中性粒细胞增多时提示为 急性炎症，淋巴细胞为主则多为结核 性或恶性。寄生虫感染或结缔组织疾 病时嗜酸粒细胞增多。
胸腔积液的诊治
三院呼内科 高忠和
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正常人胸腔内有3~15ml液体，起润滑 作用，胸膜腔的液体是流动的，在正 常人,24小时有500~1000ml液体 形成与吸收。胸膜腔的液体自毛细血 管的静脉端再吸收，其余的由淋巴系 统回收至血液，其滤过与吸收处动态 平衡。若这种动态平衡被破坏，致胸 膜腔内液体形成过快或吸收过缓，则 产生胸腔积液。
发热。 心力衰竭所致胸腔积液为漏出性。 肝脓肿伴右侧胸腔积液可为反应性 胸膜炎。
9Leabharlann 影像诊断:胸腔积液量0.3-0.5L时,X线仅见肋膈角变钝, 积液增多可见外高内低上缘呈弧形积液影。平 卧时积液散开,整个肺野透亮度降低。大量积液 时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。包裹性积液 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于 叶间或肺与膈之间。
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胸腔积液与吸收机制
健康人胸膜腔为负压,胸液中含有蛋 白质,具有胶体渗透压。胸液的积聚与 消散与胸膜毛细血管中渗透压，静水 压关系密切，壁层胸膜由体循环供血, 静水压高，脏层胸膜由肺循环供血， 静水压低。
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壁层胸膜由体循环供血，静水压高。 脏层胸膜由肺循环供血，静水压低。 体循环与肺循环血管中胶体渗透压相 同,所以液体由壁层胸膜进入胸膜腔， 并从脏层胸膜以相等速度被吸收。 根据动物实验测算，人体每天胸 膜腔有0.5~1L的液体通过。
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(3).胸液透明度: 如胸液为混浊状或牛 奶状,或为血性，则离心后检查胸 液的上清液。如离心后，上清液 变透明，则胸液的混浊原因为细 胞或细胞碎片所致。相反，离心 后上清液仍呈混浊,胸液混浊原因 为积液中脂类含量过高。此时可能 是乳糜胸或假性乳糜胸。胸腔积液 中脂类分析可帮助鉴别:
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乳糜胸:胸液中甘油三脂水平增 加。(>110mg/dl) 假性乳糜胸: 胸液中胆固醇水 平增加。(>200mg/dl) 并且常有胆固醇结晶。
四.壁层胸膜淋巴引流障碍:癌症淋巴管阻塞、
发育性淋巴管引流异常。
五.损伤所致胸腔内出血:主动脉瘤破裂、食管
破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜 胸。
六．医源性：药物、放疗、内镜检查、冠脉搭
桥术、骨髓移植、中心静脉置管和腹透等可引 起漏出性和渗出性胸腔积液。
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胸腔积液以渗出性胸膜炎多见,中 青年患者中,结核病最常见。中老年胸 腔积液,特别是血性胸腔积液,应慎重考 虑恶性病变与恶性肿瘤(肺癌、乳腺癌、 淋巴瘤)，自胸膜或纵隔淋巴结转移， 可引起胸腔积液。恶性胸水也可为漏 出性(上腔静脉阻塞、纵隔淋巴转移、 营养不良等)。
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4.胸液PH:
结核性胸液PH7.21~7.40。 脓胸、食管破裂PH<7.00。 恶性胸液、漏出液PH>7.41。 急性胰腺炎胸液PH>7.30。
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5.胸液葡萄糖
正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄 糖含量相近,随血葡萄糖升降而改变。 漏出液中葡萄糖含量与血糖相近,渗出 液中葡萄糖可被某些细菌分解而减少。 结核性、恶性、类风湿关节炎及化脓 性胸液中葡萄糖<3.35mmol/L。胸膜 广泛病变，葡萄糖含量降低，提示肿瘤侵犯。
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实验室检查:
1.胸液外观: (1). 胸液气味:最方便、简单，可立即 发现两种疾病。腐臭味，很可能 为脓胸，常为厌氧菌感染。尿味, 尿液胸，可测定胸液中肌酐水平， 它常高于血清肌酐水平。
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(2).胸液颜色: 如为血性，可测定胸液 中血细胞比容,若血细胞比容>50% 周围血的血细胞比容,为血胸。 若<1%,则胸液中的血液无意义。 通常血性胸腔积液提示以下三种 诊断中一种。 恶性肿瘤、肺栓塞、外伤。
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胸腔积液的病因:
一.胸膜毛细血管内静水压增高:如充 血性心衰、缩窄性心包炎、血容量 增加，上腔静脉或奇静脉受阻。
二.胸膜毛细血管通透性增加:如胸膜 炎、结缔组织疾病、胸膜肿瘤、肺 梗死、膈下炎症。
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三.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:
如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性 肾小球肾炎、粘液性水肿。