骨盆骨折分类及治疗指南

骨盆骨折分类及治疗指南

摘要

骨盆骨折在多发创伤中较为常见，仍然给即使是经验最丰富的医师造成一个艰难的治疗困境。由于涉及高能损伤机制，通常合并其他部位多发伤，需要各科专家联合诊治。获得一个有效的治疗方案有赖于早期诊断并优先治疗最直接危及生命的损伤。与高级创伤生命支持(ATLS)相对，CT能够用来促进这些方案的实施，即使对于血流动力学不稳的患者亦适用。本文阐述了CT在骨盆骨折中的作用并提供骨折分类之概述。

1. 介绍

骨盆骨折在多发创伤中较为常见，仍然给即使是经验最丰富的医师造成一个艰难的治疗困境。由于涉及高能损伤机制，患者通常合并其他部位多发伤，需要多学科综合小组共同诊疗。许多患者需要采用ABC 方式立即进行复苏和标准ATLS路径。多数关于骨盆骨折的文章主要强调骨折分类，仅附带提及并发症。实际上，优先次序应该是：

1. 识别危及生命的损伤；

2. 识别急性损伤；

3. 骨折分类可协助指导外科治疗，同时也可引起对未被发现的相关损伤的怀疑。

该综述对辨别最密切相关的损伤早期影像学检查有效应用提供指导，并为诊疗计划的实施提供一个良好的平台。尤其是骨盆骨折的急性并发症将于随后提到的骨折具体类型一并讨论。一条诊疗法则建议尽早结合应用CT并因此对ATLS的通用意见提出挑战。

2. 损伤机制和复苏

骨盆骨折通常由高能创伤引起，尽管偶尔可能由轻微损伤机制引起。在这些病例中，临床医师应该对可能潜在的骨病理改变有所警觉。然而，对于大多数患者，高能机制导致高比率的多发伤。因此ATLS建议集中于ABC(气道，呼吸，循环)复苏方法[1]。发现其它潜在危及生命的损伤而不是单纯集中于骨盆损伤是至关重要的。

3. ATLS指导

气道；

呼吸；

循环；

失能；

暴露；

创伤放射学检查(胸部X线检查，骨盆X线检查)。

4. 急诊影像学检查

最新ATLS草案(2009)建议对多发伤患者进行一系列作为初步检查附属项目的放射学检查，尽管越来越多的观点认为这对于必行CT检查的稳定患者意义不大[2,3]。对骨盆进行X线检查的道理在于骨盆骨折

常合并出血的高风险。

骨盆X线检查增加了患者射线接受剂量，并可引起病情延误，引用的数字显示，大约67–68%的骨盆骨折X线检查敏感度不足[2,3]。假如有使用快速CT的机会，骨盆X线检查的作用势必逐渐减小，有观点认为应将其从初步诊疗计划中完全忽略。

将创伤CT检查(头、脊柱、胸部、腹部和骨盆)整合到复苏法则中能够快速、早期作出诊断并有助于实施进一步诊疗(图. 1a–c)。除了提供骨性骨盆和任何相关并发症的详细影像外，尚能够对患者做出全面评估。

图1：(a–c) 遭受高速公路交通事故的男性患者，到达急诊室时已出现血流动力学不稳，平片显示耻骨支、骶骨和右股骨多发骨折(a)。由此推测可发生继发性出血，CT显示左硬膜外出血、颅骨骨折合并

气颅(b, 箭头所示)。尚有一处未曾预料到的复杂肝损伤，造影剂外溢(c, 箭头所示)。无活动性骨盆出血。

许多骨盆损伤的患者存在血流动力学不稳。最新ATLS对此类患者禁忌行CT检查的建议受到挑战。目前ATLS推荐对此类患者行FAST 扫描(对创伤患者集中评估超声检查)或DPL(诊断性腹膜腔灌洗)和骨盆X线检查[1]。超声或DPL既不能确认出血源，也不能评估腹膜后隙或骨盆肌肉组织状况，并且X线片仅能证实骨结构情况。CT则不同，能够准确、快速的评价所有这些部位。

Huber-Wagner等的研究显示，与特定部位CT检查相比，对多发伤患者早期行全身CT检查与增加的生存率之间存在相关性[6]。尽管存在明显的辐射剂量和静脉造影剂的潜在问题，CT检查并无不良反应。然而由于研究本身的局限性，作者承认其发现显示为相关性而非因果关系。重点放置容易接近的CT扫描装置于创伤病房附近，自入院到CT检查的平均时间在35 ~ 46分钟之间。至关重要的是CT是否用于不稳定患者的诊疗。

建议在血流动力学不稳患者的ATLS诊疗规则中将CT检查提升至第三级与循环并列。其优点如下：

- 快速定位出血来源；

- 能够早期行血管造影术并对出血的动脉进行栓塞止血；

- 引导血管造影医师定位可能出血的血管，从而选择性血管造影，与起自更近端的血管造影相比可改善检测出血的敏感度。这也可减少不必要的“行程”，将造影剂和射线照射剂量最小化。

- 减少输血量，降低DIC和其它输血相关并发症的风险；

- 早期发现其他器官损伤；

- 减少不必要的剖腹探查。

5. 血管损伤

对于骨盆骨折，失血为最常见的危及生命的并发症。由于存在血流动力学不稳，报道称骨盆骨折的死亡率高达60%以上[4] (图2)。CT能够快速准确的显示出血或未出血情况，其准确率接近90%[7]。

图(2)：(a–c) 不稳定性骨盆骨折(a, 箭头所示)。CT显示造影剂外溢(b, 箭头所示)。血管造影术显示广泛性出血(c, 箭头所示)。随后患者行血管栓塞止血。

可识别的骨盆骨折出血源有3种，动脉、静脉和骨折端松质骨出血。不同的出血源其处理方式迥异。对于静脉和松质骨出血的处置，通用做法是稳定骨折促使填塞压迫止血。在这种情况下，建议对年轻患者行密切监测，特别是即使存在进行性动脉出血却状态表现稳定或相对稳定患者。

动脉出血通常来自臀上动脉和阴部内动脉。坐骨大孔是骨盆血管共同的走行通道，此部位发生骨折出血风险极高。梨状肌进入坐骨大孔处筋膜锐利，增加了臀上动脉撕裂的风险。阴部内动脉亦在此处出骨盆并通过坐骨小孔再次进入，前后挤压型骨折包括耻骨下支骨折或涉及

坐骨小孔的骨折可致其损伤。因此，骨折部位可用于预测那种动脉受到损伤。

关于动脉出血治疗的激烈争论已持续多年。一些人主张行外固定和骨盆包裹以控制动、静脉出血，血管造影术仅用于怀疑进行性出血但状态更稳定的患者[8]。另一些人建议如果患者状态不稳，于外固定后行血管造影术[9]。一些人认为外固定并不比骨盆包裹术提供更多的益处[10]。同样，也有人认为不同于在手术室行骨盆包裹术[8]，血管造影术耗时且限制了对相关损伤的及时治疗[11]。一个研究组表达了对血管造影术相关并发症的关注，特别是随后进行骨折内固定时并发的败血症[12]。

然而，应用血管造影术已获得良好效果，报道的止血成功率达85–100%[13–16]。尽管如此，诸多研究显示与血管造影术相关的死亡率较高。这部分归因于所治疗患者的状况。因动脉出血而行动脉栓塞术的患者可能也存在严重的合并伤。血管栓塞术的成功主要依赖于