消化道出血 病例讨论

不明原因消化道出血诊治推荐流程 (2012年3月，上海)
诊断方法（病史和体格检查）
对OGIB患者首先应仔细询问病史(包 括目前症状、既往史、用药史、家族史 等）详细可靠的病史和体格检查有助于 减少漏诊率。
诊断方法（ 内镜检查）
常规内镜：包括普通胃肠镜，易被漏诊的病变有血管扩 张、息肉、Cameron糜烂和位于视野盲区的病变等； 胶囊内镜：对OGIB的诊断率约为62％，重复检查能提高 诊断率，对于持续性出血和显性出血OGIB患者的诊断 率高于间歇性和隐性出血者； 小肠镜：对于OGIB的诊断率约为43％～75％，且对显 性出血的OGIB诊断阳性率高于隐性出血的OGIB。
小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影 和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对 OGIB的诊断率不高，且假阴性率较高。 小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小 肠后导入钡剂，对小肠进行摄片和透视 的方法。
诊断方法（ 外科手术及术 中内镜检查）
外科手术是OGIB最后的检查手段。 主要用于无法成功进行DBE检查或大出 血者。术中内镜检查对OGIB的诊断率约 为70％～100％。研究表明，外科手术 结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科 手术提高50％～100％。
蓝色橡皮大疤痣综合征
病理改变于皮肤或消化道有3种情况：
1.大的海绵状血管瘤取代了正常组织，影响重要生命器官并阻塞 管状结构如肠道、气管等。
2.血囊为一复盖于薄层皮肤的蓝色橡皮样乳头。
3.不规则蓝色斑，有时呈点状，侵犯周围正常皮肤，因而由蓝黑 色、蓝色、淡蓝色而向正常皮肤颜色侵犯的各种色素变化。组织 学检查为毛细血管或海绵状血管瘤，管壁之间有平滑肌纤维，血 管附近有多数汗腺。 诊断时，凡有特殊皮肤表现如蓝色斑及消化道出血者均应想到本 病。
1958年首先由Bean描述，同时存在于皮肤和胃肠 道的血管瘤，由于皮肤血管瘤呈橡皮奶头状，故将之 命名为蓝色橡皮大疙痣综合征。BRBN由海绵状血管 瘤构成，显著临床特征为皮肤与消化道同时存在血管 瘤，并伴消化道出血及贫血。消化道血管瘤主要位于 小肠，偶尔也在胃和结肠的粘膜下层。该血管瘤不能 自行萎缩，数目由单个至数百个不等。大多数病例为 散发，个别有家族史，为常染色体显性遗传，最近的 研究发现该基因定位于第9号染色体,为常染色体显性 遗传性疾病。 血管瘤出生时或生后早期即可发现，其 数目及大小可逐渐增加。
诊断方法（ 核素扫描）
核素扫描仅对活动性出血(出血速率 ≥0．1～0．5 ml／min)有诊断价值。可 采用99mTc标记的红细胞或99mTc标记的胶 体硫进行扫描，前者更为常用。通过核 素扫描可发现活动性出血，但有一定的 假阳性率，需鉴别血池区积血是否为原 发出血灶。
诊断方法（ 小肠钡剂检查）
小肠血管瘤的诊断非常困难，因病 变多位于空肠，上消化道钡餐、电子胃 镜和结肠镜很难发现病灶，肠系膜上动 脉造影可见密度增高的肿块影，有一定 的诊断价值，但临床应用较少，近年来 应用小肠CT/MRI及小肠镜（经口小肠镜 和经肛小肠镜）对小肠血管瘤的诊断有 所帮助。
蓝色橡皮大疤痣综合征 (bluerubber一blebnevus， BRBN)
诊断方法（ 血管造影）
对活动性出血的敏感度较高，对OGIB的 敏感度约为45％一47％。血管造影是一项有 创性检查，适用于活动性出血(出血速率≥0.1 ml／min)患者，对OGIB的诊断率约为40％。 血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗， 止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐 射暴露，同时有肾功能衰竭、缺血性肠炎等并 发症发生的可能。
小肠血管瘤目前该病病因不明，多数人认为与先天性血管发 育畸形有关，由黏膜及黏膜下层静脉及毛细血管扩张而形成斑点 状的血管瘤，一般分为毛细血管型血管瘤（由增生的毛细血管构 成）、海绵状血管瘤（由扩张血窦形成）、混合性血管瘤3种： 毛细血管型血管瘤多为可压缩性红色结节，由无数的无包裹边界 清晰的黏膜下毛细血管组成，多位于小肠、阑尾或肛缘；海绵状 血管瘤多为蓝色或紫色可压缩性结节，由黏膜下的畸形动脉血管 或静脉血管构成了有或没有边界充满血液的窦，窦内血栓可呈透 明质变或钙化，多位于直肠，但通常也多发或弥散；混合性血管 瘤可孤立的见于胃、小肠和阑尾，有时伴有其他脏器的病损。小 肠血管瘤可发生于整个小肠，空肠是其最易好发部位，病变多位 于黏膜下层血管丛，小肠血管瘤可以单发也可以是多发，肉眼观 通常为直径1~2cm左右息肉样肿物，无包膜，呈浸润性生长，暗 红色或紫红色，触之质地较软。
诊断方法（CT/MRI）
1、CT小肠灌肠/CT 小肠造影 2、MRI小肠灌肠/MRI小肠造影 CT／MRI小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患 者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完 成对整个小肠的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内 外情况，并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的 关系，有利于手术前的评估，适合不能耐受内镜检查、 内镜不能通过的患者或作为0GIB筛查。MRI检查虽无 X线射线，软组织分辨高，但相对费时，且目前空间 分辨率尚不如CT检查，因此目前0GIB的小肠影像学 检测主要推荐CT检查。
问题：
• 1.目前考虑诊断有哪些？出血部位？ • 2.哪些进一步检查可明确诊断？
不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)
OGIB指常规消化内镜检查(包括检查食管 至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至 回盲瓣的结肠镜)和x线小肠钡剂检查(口服钡 剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的 持续或反复发作的出血。可分为不明原因的隐 性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺 铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者表现为黑便、 血便或呕血等肉眼可见的出血。OGIB占消化 道出血的3％～5％。
小肠血管瘤可发生于任何年龄段患者，以30岁左 右的年轻人发病相对较多，男女发病率相当，其主要 临床表现是下消化道出血以及肠梗阻，80%以上小肠 血管瘤患者有此表现，出血的形式可以是长期隐匿性 出血（大便隐血+~+++）伴慢性缺铁性贫血，亦可表 现为突发性大量出血（呕血、黑便），甚至发生低血 容量性休克，危及生命，梗阻多由息肉样肿块形成肠 套叠所致，多表现为阵发性痉挛性胀痛，恶心、呕吐 和腹胀等，可发生肠穿孔、肠腔狭窄等并发症。
病例摘要
• 入院查体：贫血貌。皮肤、结膜苍白。无肝病面容， 全身无瘀斑及出血点，心率115次/分，律齐，血压 90/50mmHg。肺部听诊无异常。腹平软，无明显压痛， 未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。 • 既往史：平素体质一般。否认乙肝、结核等传染病史， 否认高血压、心脏病、严重脑血管病及肾脏病。有青 霉素过敏史，具体不详。偶尔吸烟饮酒。无相关家族 史。 • 入院后急查：血常规：WBC：12.5*10^9/L，N77%， HB 65g/L，PLT110*10^9/L。
临床表现:临床上患者常有呕血、便血及直肠出血， 以致引起贫血。皮肤静脉扩张，似疝样突出，为紫红 色或蓝色肿物，质软。小的病变压迫后可退色，局部 有疼痛或触痛，肿块上方有多汗现象。
鉴别诊断:应和皮肤血管瘤伴有消化道血管瘤的其他 疾病相鉴别。如遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler 氏病)、多发性局限性血管瘤、Klippel-Weber综合征 (葡萄酒色血管瘤) 和全身性血管瘤等。
再次胃镜、肠镜检查，仍未发现异 常，决定剖腹探查，并行术中胃肠镜检 查。
结果
• 空肠上段距屈氏韧带约5cm可见大小约 3.0*3.0cm血管瘤。予以手术切除，术后 病理：海绵状血管瘤。
• 随访3年，未再出血。
血管瘤
• 小肠长度占全消化道总长的70％～75％，小肠肿瘤占消化道肿瘤 的1%～6%，小肠肿瘤多发生干50—70岁老年人，男女发病率大 致相等。原发性小肠肿瘤分为小肠良性肿瘤和小肠恶性肿瘤，小 肠良性肿瘤较少见，好发于回肠，空肠次之，十二指肠最少见， 良性肿瘤根据组织来源，分为间叶性肿瘤和上皮性肿瘤，前者包 括间质瘤、脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤等，上皮性肿瘤主要是腺瘤； 小肠恶性肿瘤占胃肠道全部恶性肿瘤的2%~3%，包括腺癌、类 癌、恶性淋巴瘤和间质肉瘤，其中以癌肿居多，癌瘤好发部位是 十二指肠壶腹部周围。 • 小肠血管瘤为临床罕见疾病。其发生率为小肠良性肿瘤的 7%~10%，胃肠道肿瘤的0.2%左右，其主要临床表现为出血和 （或）梗阻，但由于其解剖部位隐蔽及诊断手段的局限性等，临 床误诊率较高。
患者后续检查及治疗
入院后经积极内科治疗，输血、补 液、止血等对症支持治疗，生命体征相 对平稳，第二天上午立即急诊胃镜：慢 性浅表性胃炎伴糜烂；下午灌肠后肠镜： 全结肠腔可见暗红色血液残留，考虑小 肠出血可能性大。
Hale Waihona Puke Baidu
消化道ECT检查提示结肠脾曲核素 浓染，考虑结肠脾曲出血可能性大，当 时没有胶囊内镜及小肠镜，故未能检查。 患者入院后未再呕血，但仍有暗红 色血便，血色素不稳定，呈持续性下降， 请介入科会诊后行介入治疗，但仍有活 动性出血。
病例讨论
病例摘要
• 患者，男性，25岁，因“反复呕血、黑便5年，再发2 小时”为主诉入院。 • 5年前患者饮酒后出现“呕血、黑便”，入住当地消 化科，入院后予以输血、补液、抑酸等对症支持治疗 后好转，但予以胃镜、肠镜等检查，均未见明显异常， 患者由于经济原因要求出院。后反复多次因相同症状 住院，均经对症处理后好转出院。2小时前，患者少 量饮酒后再次出现呕血，为鲜血，量约100ml，含少 量食物残渣，并解柏油样大便约1000ml。诉轻度腹胀， 无明显腹痛。伴头昏、口干。