消化系统超声诊断

消化系统超声诊断

山东省中医药大学蒋雪梅

肝脏

一、肝脏解剖

肝脏是人体中最大的实质脏器，呈楔形，主要位于右上腹，并延达左上腹。其上界在右锁骨中线第5前肋的上缘，下界与右季肋缘相齐。肝的上面与膈肌相附，称为膈面，下面为脏面。肝的膈面附有镰状韧带，将肝分成左、右两叶。脏面有H形的两条纵沟和一条横沟。右纵沟由前部的胆囊窝和后部的下腔静脉窝组成，肝静脉在下腔静脉窝后上端注入下腔静脉处，即为第二肝门所在。左纵沟由脐静脉窝和静脉韧带构成。横沟为第一肝门部位，有血管和胆管通过。

肝脏内存在的裂隙，将其分为五个叶。

二、正常肝脏的超声表现

正常肝实质呈稍低的细小点状回声，分布均匀。一般而言，肝实质回声比肾实质稍强，比胰腺稍弱或相似。肝脏的厚度在左肋缘处肝左叶小于5cm，右锁骨中线处肝右叶一般不大于13cm。

肝内门静脉沿肝脏长轴走行，近第一肝门处较粗，在肝左叶内门静脉左支横部、矢状部、左内支、左外上支、左外下支呈“工”字形分布。胆管伴行于门静脉左右支腹侧。

于剑突下或右肋缘下向肝膈面斜断扫查，可见左、中、右三支肝静脉呈放射状汇集于第二肝门与门静脉支垂直交叉分布。

三、肝脏常见疾病的超声表现

1.脂肪肝

临床概述脂肪肝是肝内脂肪的含量超过正常，肝细胞内出现大量脂肪颗粒而形成。常见的病因为中毒性、营养性与代谢性等。经治疗后，脂肪肝可逆转恢复正常。长期严重的脂肪肝可发展为肝硬化。

超声表现分为弥漫型和局限型。前者肝脏弥漫性增大，表面平整，边缘变钝。实质回声细密、增强，深部回声减弱，脂肪浸润严重的患者，肝内管道显示模糊或不显示。肝脏局限性脂肪变时，因脂肪浸润程度不同而表现差异较大。残存小片相对正常肝组织表现为弱回声区，边界清楚，无占位效应。

2.肝囊肿

临床概述肝囊肿是肝内非寄生虫性囊肿，是一种生长极慢的良性病变，可单个性也可多个性或多房性发生，其大小不一，小者3 mm左右，大者10cm以上。有属于先天性的疾病，也有是老年人组织退行性的改变。临床多无症状。

超声表现5mm大小的肝囊肿即可被超声显示。呈圆形或椭圆形无回声区，囊壁回声菲薄而光滑。因囊肿透声性好，无回声衰减，其后方及深部组织可产生增强效应。当囊内有出血、感染、脱落的上皮细胞或胆固醇颗粒时，其内出现回声点。

3.肝血管瘤

临床概述肝血管瘤系肝内最常见的良性肿瘤。是肝内血管系统的集中过度生长形成缓慢流动的血管湖。组织学上根据瘤体内纤维组织的多少可分为四型：海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤四型。其中以海绵状血管瘤最多见。

超声表现肝血管瘤瘤体可呈高回声、弱回声和混合回声，高回声型多见。根据肿瘤大小表现有所不同。直径小于2cm的小血管瘤多呈圆形或椭圆形的致密高回声团，境界极为分明。直径在2～4cm的中等血管瘤亦多为高回声型，但在肿块内可见虫蚀状的小弱回声区。大于4cm的血管瘤多为混合回声，并可出现管道样结构。血管瘤无肿瘤周边的弱回声晕，边缘不光滑，多数高回声型血管瘤后方回声不增强。

4.肝硬化

临床概述慢性肝炎并肝硬化是肝脏的常见疾病；以肝细胞变性、坏死、纤维组织增生和再生结节形成为主要病理过程。国内乙型肝炎是其主要病因。临床主要表现为肝功能损害，门静脉高压和腹水。

超声表现肝形态失常，各叶大小比例失调，常见右叶缩小，左叶和尾叶增大，严重者肝门右移，肝表面不平整，高低不平。边缘变圆钝。肝实质回声弥漫增强、增粗、不均，可有结节状区域，但不同于肿瘤，无明确边界。肝内正常纹理结构紊乱，肝内静脉分支僵直变细甚至消失。肝硬化严重者，门静脉肝外支常增宽而肝内分支变细。门静脉管腔内可见实性充填的栓子。因门静脉高压，可出现脾肿大，脾门区静脉增粗迂曲呈团状。门脉系统血管扩张、侧支循环及腹水。

彩色多谱勒检查，门静脉内血流增宽速度减慢，可呈双向血流或因血栓而呈充盈缺损。肝动脉因代偿而血流增加、流速增高。侧支循环内显示血流信号。

5.原发性肝癌

临床概述原发性肝癌为我国常见恶性肿痛之一。目前认为与肝硬化、慢性肝炎、黄曲霉素感染等有关。大体病理类型可分为三型：巨块型：直径一般在5cm以上；结节型：可单个结节或多个结节；弥漫型：许多小的癌结节弥散分布，多伴肝硬化。从组织学类型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三类。90％为肝细胞癌。

超声表现直接征象：

1、巨块型肝内巨大的实性肿块，呈圆形、椭圆形或分叶状，瘤体边缘多规则，外周常绕以称为声晕弱回声暗带，与肝实质分界清楚。肿块多呈不均匀的强回声，中心可有坏死性液化腔，呈不规则无回声。向外浸润时，周围的弱回声带变得模糊甚至中断。

2、结节型一个或多个占位病变，直径2～5cm，轮廓线较整齐，多有边缘弱回声晕，与肝实质分界清楚。多呈强回声．亦可呈等回声或不均匀回声，小于3cm的结节则以弱回声多见。肿块可见“镶嵌样”结构。

3、弥漫型肝脏变形，边缘呈结节状，肝内正常的纹理结构紊乱，肝区回声强弱不一，分布不均匀，有的呈斑块状不规则分布，常不易与结节型肝硬化图像鉴别。肝内门静脉支管壁线显示不清或管腔内实性癌栓充填是其重要特征。

原发性肝癌周围组织的继发声像图表现（间接征象）：

（1）肝脏肿大，形态失常；

（2）较大原发病灶周围的散在结节状回声；

（3）肿块附近的血管绕行、抬高、受压和中断；

（4）血管内出现癌栓声像图：门静脉癌栓、肝静脉癌栓、下腔静脉癌栓；

（5）胆系受压声像图：于肝门区的病变可压迫胆系，常可使受压处以上的肝内胆管扩张。

6.肝脏转移性恶性肿瘤

临床概述转移性肝癌是由人体其他脏器的恶性肿瘤转移至肝脏而发生的癌肿。食管、胃肠、胆胰等消化器官癌最容易转移至肝脏。其次是乳癌、肺癌、肾癌、子宫癌等。在恶性肿瘤治疗前后进行超声显像，确定肝脏有无转移病灶，对治疗方案的决策与预后具有十分重要意义。

超声表现转移癌有以下特征：(1)周围多伴有较宽的晕带，呈“靶环征”表现。（2）因中心易坏死而呈同心层状结构，称为“牛眼状”图像；（3）肿块后方回声一般不增强且无侧方声影。

胆道系

一、胆道系解剖

胆道可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆囊管、胆总管以及胆囊组成。

1．肝外胆管肝总管长3～4cm，直径0.4—0.6cm，肝总管在肝十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。

胆囊管是胆囊颈向左后下弯曲延伸形成，长2～3cm，多数与肝总管平行下降一段后再汇合形成胆总管。胆总管长4～8cm，直径0.6～0.8cm，胆总管依行程可分为四段。

十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、肠壁内段。

2．胆囊胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，呈梨形，长7—9 cm，前后2.5～

3.5 cm，胆囊可划分底、体、颈三部分。

二、检查方法及正常胆系超声表现

1、胆囊正常胆囊轮廓清晰，囊壁亮线自然、光滑整齐，胆囊腔内无回声，超声测量长径一般不超过9cm．前后径多不超过3cm。壁厚度一般不超过2～3mm。

2、肝内胆管其内径多在2mm以内，若有扩张则呈现平行管征。二级以上的肝胆管分支，一般尚难以清晰显示。超声显像可以将肝外胆管划分为上下两段，上段自肝门发出与门脉伴行；下段与下腔静脉伴行并延伸进人胰头背外侧。

三、胆系疾病超声表现

1.胆囊结石

临床概述胆囊结石系常见病，发病率仅次于胆总管结石。好发干30岁以上成年人。以胆固醇结石最常见，其次为混合结石。主要临床症状为右上腹不适和消化不良等胃肠道症状。急性期可发生胆绞疼、呕吐和轻度黄疽。