慢性肾脏病患者管理及一体化治疗
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积极处理可变危险因素
上述因素往往有不同程度的可逆性 ,只要发现及时,处理得当,常可使肾 功能得到较好恢复,甚至完全恢复到急 性损害前的水平。
渐进性发展的危险因素
高血糖 高血压 蛋白尿 低白蛋白血症 吸烟 营养不良 高脂血症 尿毒症毒素
多重危险因素干预
1. 降低血压:<130/80或<125/75(蛋白尿>1) 2. 阻断 3. 他汀类治疗:<2.6 4. <110者用,靶目标110-130 5. 控制钙、磷代谢紊乱 6. 和糖尿病患者用阿斯匹林 7. 心肌梗死后或心力衰竭者用β阻滞剂 8. 控制糖尿病,使1C<0.77 9. 禁 烟 10. 如果3<18,治疗酸中毒 11. 饮食:35,0.8 g蛋白尿
可显示肾钙质沉着或结石、肾积水或肿物 可提示囊性肾病或“医源性肾病”( ) 慢性肾脏病 肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病 肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病 可用于诊断静脉血栓,在动脉硬化中的诊断作用稍差 可提示两侧肾脏大小功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾 可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石;使用造影剂的螺旋可显示肾动脉的硬化
尿试纸条(+)
重复试纸条检查
-
+
尿沉渣检查
结束(除外间断血尿)
变形红细胞或红细胞管型 肾小球源性血尿
N J 2003; 348: 2330-8.
正常形态红细胞 非肾小球源性血尿
影像学检查
影像学特点 超声检查
与之相关的肾脏病
一般表现 回声增强 肾脏小、回声强 肾脏增大 大小不一致/斑痕 多普勒检查 静脉肾盂造影
二、 及时并早期诊断
普及肾病知识,提高临床医生对肾病及可能引起肾脏 损害疾病的认识,一旦诊断,应转诊到肾病专科进行治疗 。
北京大学第一医院肾内科左力教授曾对肾内科医 生进行问卷调查, 68. 9%的医生认为患者在前看过肾科 医师的不足50%,首次看病时,24.8%已经达到5期,肾功 能正常者仅33%。由此可见,在我国肾脏病被延误诊断及治 疗的现象非常普遍。
慢性肾脏病患者管理及一体化治疗
慢性肾脏病() 是世界性公共健康问题
近期,由北京大学第一医院肾脏内科王海燕教授 牵头的“中国慢性肾脏病流行病学调查”结果于最近 在著名医学刊物《柳叶刀》上刊出。研究结果显示, 我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%,据此 估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿人。
我们在临床工作中如何根据病人 实际情况做出个体化治疗?
可参照指南,结合医院实际情况,制定一套临床行动方 案、对病人治疗、随访、复诊方案,能进一步提升医疗质量 水平。
成人蛋白尿的筛查
可用任何时间的尿,但随机清晨尿最好 使用白蛋白特异性试纸条 如果阳性应当在3月内进行尿蛋白定量 如果间隔3月两次尿蛋白阳性,可诊断慢性肾脏
病 强调对高危人群定期进行尿微量白蛋白/肌酐监测
成人慢性肾脏病的随诊
使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白总量 24小时尿蛋白定量
血尿的鉴别诊断
高危人群
慢性肾脏病高危人群主要包括高血压 病人、糖尿病患者、65岁以上老年人、长 期服用肾毒性药物者以及有慢性肾脏病家 族史者。
早期转入专科就诊的优点
30
早期转诊
25
20
残余肾功能
15
10
5
晚期转诊
0
肌酐清除率 ()
适时透析 ?
慢性肾脏病的相关检查
蛋白尿的评价(指南5) 血尿的评价(指南6) 其他表明肾损伤的指标(指南6) 影像学检查异常(指南6)
全球透析人群及透析费用的增长趋势
我国现有尿毒症病人 总数超过200万
早期患病率是患病率 的100倍
慢性肾脏病()的定义
肾脏的结构和功能损害超过3个月
肾损害≧ 3个月 血/尿成分异常 影像学检查异常 病理学检查异常
肾小球滤过率<601.73m2
≧ 3个月。
. J . 2002; 3Biblioteka Baidu: S1-246.
升高
苦味酸测定法测定肌酐时,出现假阳性反应
简化方程
(1.73m2) 男=186×()-1.154×年龄-0.203 女=男×0.742
2000; 11: A0828
三、 保护残存肾单位,延缓病情发展
对于或患者进行疾病的治疗、教育、指导,以延缓的发展 。
急性加重危险因素
血容量不足 肾局部血供急剧减少(肾动脉狭窄患者应用或) 累及肾脏的疾病复发或加重 严重高血压 肾毒性药物 泌尿系梗阻 严重感染 高钙血症及严重肝功能不全等
的一体化治疗( )
指对有一个合理、有效的整体计划,包括病人教育、 疾病的早期诊断、积极有效地治疗原发病、预防并发症, 保护残余肾功能,延缓病情发展,适时开始肾脏替代治 疗()。
目的:使患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳 动能力。
一、 改变生活方式、预防的发生
➢ 坚持低盐,清淡饮食 ➢ 平衡膳食,不暴饮暴食增加肾脏负担 ➢ 适当多饮水,不憋尿 ➢ 坚持体育锻炼,控制体重 ➢ 避免感冒,咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗,防止链 球菌感染诱发肾脏疾病 ➢ 戒烟,避免酗酒 ➢ 避免滥用药物
的分期
分期
描述
(1.73m2)
1 肾脏损伤,正常或增加
2 肾脏损伤,轻度下降
3 中度下降
4 严重下降
5 (终末期肾病 )
≥90 60-89 30-59 15-29 ﹤15(或透析)
肾脏有强大的储备功能,早期损害不 易出现临床症状,但当临床出现肾脏损害 及合并症时,肾脏损害往往难以逆转。因 此当今对治疗的认识也重点由疾病的诊断 及肾病的特殊治疗阶段向重视疾病早期发 现、及时的干预疾病的进展、有效地预防
核素扫描
可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿等,使用血管造影可以用于肾功能减退的病人 可以提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕
为何评估肾功能主张用作为分期标准?
在健康人及病人中,水平被认为是所有 评估肾功能的最好办法。的正常水平随年 龄、性别、体重大小不同而不同。
血清肌酐不是理想的指标
肾脏疾病 肌肉质量减少 对烹调肉类的吸收
营养不良
甲氧苄啶,西咪替丁 氟胞嘧啶 头孢菌素类 酮症酸中毒
对血清肌酐 的影响 升高 降低 升高
降低
升高 升高
机制/评论
降低;但肾小管对肌酐分泌的增加 肌酐的生成减少 肌酐的生成增加: 但是这一升高会被的升高所掩盖 肌肉质量的减少,饮食肉类减少: 使得肌酐的生成减少 抑制肾小管对肌酐的分泌 苦味酸法测定肌酐时,出现假阳性