慢性肾衰竭的一体化治疗
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慢性肾衰竭一体化治疗
病 因 谱
发达国家：糖尿病、高血压、慢性肾炎。 中 国：慢性肾炎、糖尿病、高血压、 肾 盂肾炎、间质肾炎、多囊肾。
我国CRF分期方法与CKD
我国CRF分期(1992) K/DOQI的CKD分期(2002) 描述
SCr(μ mol/L)
GFR(ml/min)
CKD分期
GFR(ml/min)
描述
肾损伤，GFR 正常或增加 肾损伤，GFR 轻度下降
继发甲状旁腺功能亢进
• 1.25（OH）2D3用法
1.25（OH）2D3 静脉注射
（ｕｇ/次，3次/周）
口服
（ｕｇ/次，3次/周）
血浆PTH水平
pg/ml
300～600 600～1000 >1000
血钙 mg/mL
血磷 mg/mL
钙磷乘积 ｍｇ２／ｄｌ２
GFR<60 ml/min/1.73m2
GFR<25 ml/min/1.73m2 透析前DN患者 出现显性蛋白尿 出现GFR下降 PD HD
开始LPD（优质蛋白 占50%以上）
• 其他营养：维生素B、C，叶酸，重曹。
继发甲状旁腺功能亢进
• • • •
目标： 尽量维持正常血钙磷水平。 预防甲状旁腺增生,若发生甲状旁腺功能亢 进，抑制PTH。 预防和逆转骨外钙化发生。 预防或逆转铝铁等影响骨代谢物质蓄积。
防治目标 诊断；缓解 症状；保护 肾功能 评估、减慢 CKD进展； 降低心血管 病患病危险 减慢CKD进 展；评估、 治疗并发症 综合治疗, 透析前准备
CKD1期
≥90
133～177
50～80
代偿期
CKD2期
60～89
186～442
慢性肾脏病一体化治疗
肾脏病的原因有那些?
引起肾脏病的原因很多：如慢性肾炎、IgA肾病、
糖尿病、高血压、尿路结石、梗阻性肾病、多囊肾、
系统性红斑性狼疮、肥胖、药物、乙型肝炎。
中药：关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、
马兜铃、寻骨风、泽泻、细辛等。
含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝丸、耳聋丸、
甘露消毒丹、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、止
一体化治疗
●尽早诊断CKD，发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药
原有肾脏病的治疗
•
针对ＣＫＤ的这个合理、有效的整体计划，
称 为 肾 脏 疾 病 的 一 体 化 治 疗 （ integrated therapy）。
一体化治疗核心观念
•
及时、早期诊断ＣＫＤ ，同时进行有关疾病知识的
教育和指导； 保护残余肾功能，延缓病情发展，同时寻找可逆因素 做好透析前相关准备，适时开始肾脏替代治疗 （RRT），
CKD5
终末期肾脏病，或称肾衰竭
包括接受或未接受透析和移植的人群
eGFR
90
60
30
15
CKD 1
CKD 2
CKD3
CKD4 CKD5
一体化治疗的由来及概念
21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数
血透
70,000 60,000 50,000
腹透
移植
66,700 58,970 47,458 40,022 43,520
慢性肾脏疾病一体化治疗
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
进入透析的患者的初步诊断分类
Other Glomerulonephritis
10% 13%
No. of patients Projection
700
Diabetes
Hypertension
2.各系统症状
（1）心血管系统：高血压、左心室肥大、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化 （2）呼吸系统：尿毒症肺炎 （3）血液系统：贫血、出血倾向、白细胞异常
（4）消化系统：纳差、恶心、呕吐、消化道出血 （5）神经系统：尿毒症脑病 （6）运动系统：肾性骨病 （7）内分泌系统： （8）代谢失调：
体温过低 碳水化合物代谢异常 脂代谢异常 高尿酸血症
分期
描述
GFR
1 其它肾损伤指标（＋），GFR正常或↑ ≥90
2 其它肾损伤指标（＋），GFR轻度↓ 60~89
3 GFR中度↓
30~59
4 GFR严重↓
15~29
5 肾衰竭
＜15或透析
我国原用分期与国际通用分期的比较
GFR(ml/min) 分期描述 GFR(ml/min/1.73 m2) 分期描述
≥90
正常
50~80 25~50
代偿期 失代偿期
60~89 30~59
肾功能轻度下降 肾功能中度下降
10~25
肾衰竭期
15-29
肾功能重度下降
<10
尿毒症期
<15
肾衰竭
我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期
慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用：
慢性肾脏病的分期和治疗计划
慢性肾衰的一体化治疗(IntegratedTherapyOnCRF)
02
慢性肾衰病程较长，通常需要数年甚至数十年发展。
03
慢性肾衰的症状主要包括水、电解质平衡紊乱，酸 碱平衡失调，贫血等。
慢性肾衰的危害
心血管疾病
慢性肾衰患者心血管疾病发病 率和死亡率较高，如高血压、
冠心病等。
矿物质和骨代谢异常
慢性肾衰患者易出现钙磷代谢 紊乱、骨质疏松等症状。
消化系统症状
慢性肾衰患者可能出现恶心、 呕吐、食欲不振等消化系统症 状。
慢性肾衰的一体 化治疗 (Integrated Therapy on CRF)
目录
• 引言 • 慢性肾衰的病理机制 • 慢性肾衰的一体化治疗方法 • 慢性肾衰一体化治疗的临床效果 • 案例分析 • 结论与展望
01
引言
慢性肾衰的概述
01
慢性肾衰是指各种原因导致的肾脏功能逐渐减退， 直至衰竭的病理状态。
03
04
心血管疾病
如高血压、心力衰竭、动脉粥 样硬化等。
肺部感染
由于免疫功能低下，患者易发 生肺部感染。
消化系统症状
如恶心、呕吐、食欲不振等。
神经系统症状
如乏力、失眠、注意力不集中 等。
03
慢性肾衰的一体化治疗方 法
非透析治疗
药物治疗
使用药物如血管紧张素转换酶抑制剂、血管 紧张素受体拮抗剂等，以降低血压、减少尿 蛋白、延缓肾损害的进展。
更有效的理论依据。
开展多学科、多领域的合作， 推动慢性肾衰一体化治疗的综
合性和个性化发展。
加强临床实践与科研成果的转 化，提高慢性肾衰的治疗效果 和生活质量。
探索新的治疗手段和技术，如 干细胞治疗、基因治疗等，为 慢性肾衰的治疗提供更多可能 性。
THANKS
慢性肾衰病程较长，通常需要数年甚至数十年发展。
03
慢性肾衰的症状主要包括水、电解质平衡紊乱，酸 碱平衡失调，贫血等。
慢性肾衰的危害
心血管疾病
慢性肾衰患者心血管疾病发病 率和死亡率较高，如高血压、
冠心病等。
矿物质和骨代谢异常
慢性肾衰患者易出现钙磷代谢 紊乱、骨质疏松等症状。
消化系统症状
慢性肾衰患者可能出现恶心、 呕吐、食欲不振等消化系统症 状。
慢性肾衰的一体 化治疗 (Integrated Therapy on CRF)
目录
• 引言 • 慢性肾衰的病理机制 • 慢性肾衰的一体化治疗方法 • 慢性肾衰一体化治疗的临床效果 • 案例分析 • 结论与展望
01
引言
慢性肾衰的概述
01
慢性肾衰是指各种原因导致的肾脏功能逐渐减退， 直至衰竭的病理状态。
03
04
心血管疾病
如高血压、心力衰竭、动脉粥 样硬化等。
肺部感染
由于免疫功能低下，患者易发 生肺部感染。
消化系统症状
如恶心、呕吐、食欲不振等。
神经系统症状
如乏力、失眠、注意力不集中 等。
03
慢性肾衰的一体化治疗方 法
非透析治疗
药物治疗
使用药物如血管紧张素转换酶抑制剂、血管 紧张素受体拮抗剂等，以降低血压、减少尿 蛋白、延缓肾损害的进展。
更有效的理论依据。
开展多学科、多领域的合作， 推动慢性肾衰一体化治疗的综
合性和个性化发展。
加强临床实践与科研成果的转 化，提高慢性肾衰的治疗效果 和生活质量。
探索新的治疗手段和技术，如 干细胞治疗、基因治疗等，为 慢性肾衰的治疗提供更多可能 性。
THANKS
慢性肾脏病一体化治疗
为个体化治疗提供科学依据。
开展临床试验，验证个体化治疗 方案在慢性肾脏病患者中的疗效
和安全性。
提高患者的生活质量与预后
通过一体化治疗，减轻患者的症状，提高患者的生活质量。 预防并发症的发生，降低慢性肾脏病患者的死亡率。
加强患者教育和管理，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，促进疾病的康复。
THANKS
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗 方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康 复等方面的措施。
监测与调整
长期管理
在治疗过程中，定期监测患者的病情变化 ，及时调整治疗方案，以确保治疗效果。
对慢性肾脏病患者进行长期的跟踪管理， 定期评估治疗效果，及时处理并发症，提 高患者的生活质量和生存率。
Байду номын сангаас
一体化治疗在实践中的应用案例
降血糖药物
如胰岛素和口服降糖药，用于控制糖 尿病患者的血糖水平，预防糖尿病肾 病的发生。
非药物治疗
饮食治疗
根据患者的肾功能状况和营养状 况，制定个性化的饮食方案，限 制盐、蛋白质和脂肪的摄入量。
康复治疗
包括运动疗法、物理疗法和职业疗 法等，有助于改善患者的身体功能 和心理状况。
心理治疗
针对患者的心理问题，如焦虑、抑 郁等，进行心理疏导和支持治疗。
目标
延缓慢性肾脏病进展、降低并发症风险、提高患者生存率和 生活质量。
原则
个体化评估、综合干预、长期管理、患者参与和多学科协作 。
03
一体化治疗方法
药物治疗
降血压药物
抗炎和免疫调节药物
如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧 张素受体拮抗剂，有助于降低血压和 保护肾脏功能。
如糖皮质激素和免疫抑制剂，用于治 疗原发性肾脏疾病和自身免疫性肾病。
开展临床试验，验证个体化治疗 方案在慢性肾脏病患者中的疗效
和安全性。
提高患者的生活质量与预后
通过一体化治疗，减轻患者的症状，提高患者的生活质量。 预防并发症的发生，降低慢性肾脏病患者的死亡率。
加强患者教育和管理，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，促进疾病的康复。
THANKS
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗 方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康 复等方面的措施。
监测与调整
长期管理
在治疗过程中，定期监测患者的病情变化 ，及时调整治疗方案，以确保治疗效果。
对慢性肾脏病患者进行长期的跟踪管理， 定期评估治疗效果，及时处理并发症，提 高患者的生活质量和生存率。
Байду номын сангаас
一体化治疗在实践中的应用案例
降血糖药物
如胰岛素和口服降糖药，用于控制糖 尿病患者的血糖水平，预防糖尿病肾 病的发生。
非药物治疗
饮食治疗
根据患者的肾功能状况和营养状 况，制定个性化的饮食方案，限 制盐、蛋白质和脂肪的摄入量。
康复治疗
包括运动疗法、物理疗法和职业疗 法等，有助于改善患者的身体功能 和心理状况。
心理治疗
针对患者的心理问题，如焦虑、抑 郁等，进行心理疏导和支持治疗。
目标
延缓慢性肾脏病进展、降低并发症风险、提高患者生存率和 生活质量。
原则
个体化评估、综合干预、长期管理、患者参与和多学科协作 。
03
一体化治疗方法
药物治疗
降血压药物
抗炎和免疫调节药物
如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧 张素受体拮抗剂，有助于降低血压和 保护肾脏功能。
如糖皮质激素和免疫抑制剂，用于治 疗原发性肾脏疾病和自身免疫性肾病。
6.5慢性肾功能衰竭中医一体化治疗
市中医医院专家为您解析慢性肾功能衰竭中医一体化治疗慢性肾功能衰竭（CRF）发生于多种原发性和继发性肾脏疾病的晚期，是一种常见的临床综合征，是各种病因造成的持续性肾脏损害的共同结局。
有统计表明，我国CRF的发病率约为568 /106，具有发病率高，病理损害重，难以逆转，且常进行性加重，治疗棘手，预后差，直至进入尿毒症期，而需替代治疗，是内科临床常见的危重症和死亡原因之一。
据国际肾脏病协会统计，CRF在自然人群中的年发病率为98-198/100万。
数据统计显示，全世界已有100多万人靠透析生存，且正以每年平均8％的速度增长。
近三十年来，现代医学的透析疗法（血液透析和腹膜透析）和肾移植的广泛开展带来了CRF治疗史上的飞跃，极大地改善了CRF患者的生存质量，延长了其生存年限。
但同时也带来了医疗费用昂贵、医疗条件受限、供肾来源紧张、组织配型不易等难以解决的社会矛盾和医疗问题。
而我国的现状是绝大多数患者因为医疗环境和经济条件受限，无法接受透析或肾移植治疗，给家庭和社会造成了沉重的负担。
中医中药治疗作为非替代治疗的方法之一，已在我国广泛而合理的应用，在延缓CRF进展上显示了它的独特疗效。
目前，已发展有单味药物治疗、成药成方应用、外治疗法及中医综合治疗等多种干预措施。
治疗方法上因为借助胃肠道和皮肤两个肾外排毒的主要途径，以灌肠和皮肤熏蒸最为多用。
西安市中医医院肾病科依据中医的宏观辨证思维方法，已开展中药治疗CRF的临床研究工作20余年，在口服药物疗法基础之上，长期使用和观察中药保留灌肠和皮肤熏蒸治疗本病的优势，不断的优化治疗方案，通过中药多途径、多层次、多靶点的综合效应，进一步延缓CRF病情进展，延迟了进入替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）的时间,提高了患者的生存质量。
中医药在防治慢性肾衰方面有着独特的优势，特别是对CRF代偿期到尿毒症前期这一阶段，能够明显地延缓CRF病程的进展，已有大量的临床和实验研究，受到了国内外同行的关注。
慢性肾功衰竭的一体化治疗
含的钙盐导致钙摄入增加，磷摄入减少，PTH水平降低。
酮酸合并（极）低蛋白饮食与EPO可以延缓肾脏滤过功能下降速 度，延缓慢性肾脏病进展，降低心血管事件的发生。
酮酸合并（极）低蛋白饮食，减少EPO用量，延缓肾脏病进展。
低蛋白饮食+开同的益处
减轻水纳储留 ，改善高血压
减少EPO用量，改善肾性贫血
减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲亢 补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂代谢
© 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.
二、高热量、低蛋白饮食
限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是CRF的一个重要环节 • 制定合理的饮食治疗方案：摄入适量蛋白(0.6g—0.8/kg/d)和 足量热卡(30～35 kcal/kg/d）；
酮酸和必需氨基酸对血肌酐的增长影响
血清肌酐 (mg/100 ml)
0.4 g 蛋白/kg bw + EAA
0.4 g 蛋白/kg bw + 开同®
月
SCHMICKER et al. (1986): Influence of LPD supplemented with AA and KA on the progression of CKD.
《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》
酮酸合并(极)低蛋白饮食降低高血压的机理
研究1
酮酸+（极）低蛋白饮食与血压的关系
试验设计
前瞻性对照研究，病例数为110人
试验共分为三组：
组1 (极)低蛋白饮食+酮酸组 (0.35g/Kg/d) ：30人
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慢性肾衰竭一体化治疗
中国.登封
目录
慢性肾脏病及慢性肾衰竭概述 慢性肾衰竭一体化治疗：综合治疗 慢性肾衰竭一体化治疗：肾脏替代治疗
慢性肾脏病（CKD）
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD），是全 球性重要公共卫生问题。
我国流行病学研究显示，普通人群CKD的患病率为 10.8%。
14
2019/11/7
15
营养治疗
蛋白质：优质蛋白为主； 0.6 - 0.4 g/kg/d；（非透析患者） 透析患者：1.2-1.5g/kg/d
补充酮酸制剂：开同 热量：30-35kcal/kg/d；麦淀粉；植物油 低盐饮食：水肿、高容量、高血压、心衰等 补充水溶性维生素；钾钙磷
肾脏损害， 肾功能正常或轻度下降
Stage 2
肾脏损害合并 肾功能轻度下降
GFR 130
90
美国患病率 3.1%
4.1%
Stage 3
肾功能中度下降
Stage 4
肾功能严重下降
ESRD Stage 5
肾衰竭
6
30
0
7.6%
15
0
0.5%
中国患病率 5.7%
3.4%
1.6%
0.1%
0.03%
1. Kovesdy CP, et al. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr. 2013 Jun;97(6):1163-77. 2. Zhang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. Lancet 2012; 379: 815–822
尿沉渣异常 由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 组织学检测异常
影像学检查有结构异常
有肾脏移植病史
GFR的降低
GFR<60ml/min/1.73m2（GFR3a到5级）
说明：肾脏结构和功能的异常，是指对健康有影响 单纯性肾囊肿，不属于CKD范畴
CKD分期
注意：G3a期，且缺乏肾脏损害依据时，建议增加 CKD-EPI Cys-C公式，或CKD-EPI Cr-Cys-c 公式 来估算GFR
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29
防治感染：疫苗
DIGO指南
以疫苗预防CKD患者发生感染，除非有禁忌证，所有 CKD成人宜每年接种流感疫苗（1B）；
G4～G5期和肺炎高危人群（如肾病综合征、糖尿病或 接受免疫抑制剂治疗者）应接种多价肺炎疫苗（1B） ；所有接种肺炎疫苗者宜5年内复种（1B）；
G4～G5期患者应接种乙肝疫苗，并用血清学检测证实 接种成功（1B级）。
慢性肾衰竭（CRF）
是各种慢性肾脏病(CKD)引起的GFR下降及 与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综 合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共 同转归。
其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、 电解质、酸碱平衡失调及其引起的全身各 系统症状。
CRF：主要指CKD 4-5期
8
慢性肾脏病及慢性肾衰竭概述 慢性肾衰竭一体化治疗：综合治疗 慢性肾衰竭一体化治疗：肾脏替代治疗
饮食治疗： 药物治疗：
磷结合剂 含铝的磷结合剂、含钙磷结合剂、不含钙和铝的磷结合剂三大类
维生素D受体激动剂（VDRA） 非选择性（如骨化三醇、阿法骨化醇） 选择性（如帕立骨化醇）VDRA两大类
拟钙剂（calcimimetics） 西那卡塞
透析方式： 手术治疗：
防治感染
积极控制合并感染 选用肾毒性最小的抗感染药物 根据GFR水平调整抗生素剂量
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高渗碳酸氢钠降血钾机理：
①造成碱血症，促进K+向细胞内转移， 有酸中毒时效果更显著。②高渗作用， 使细胞外液容量迅速增加，可使血钾浓 度相对下降。③血浆和细胞内液Na浓度 升高，激活钠泵，使K+向细胞内转移。 ④Na+直接对抗K+的毒性作用。
治疗过程中应密切注意心电图和呼吸的 变化。由于短时间内进入大量的钠盐， 有诱发肺水肿的危险，对有高危因素者
补充铁剂：口服及静脉铁剂 rHuEPO（红细胞生成素）：皮下及静脉注射
副作用：高血压，高血钾，头痛，癫痫 补充叶酸和维生素B12 低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：
罗沙司他胶囊口服 尽量减少输血
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CKD-MBD的诊治
慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的定义： 由慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上 出现以下一项或多项表现：
不同指南对血压控制水平的目标值不同 KDIGO 2012指南推荐 无蛋白尿患者，血压≤140/90mmHg 合并蛋白尿患者，血压≤130/80mmHg
降压药物的选择： ACEI/ARB：注意事项 联合使用 袢利尿剂或CCB或β-受体阻滞剂等。
不推荐ACEI与ARB的联用。
控制血压
使用ACEI/ARB时注意：
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电解质紊乱：高钾血症
判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、 ACEI等）、钾摄入过多、IV型肾小管酸中毒等
中度升高：治疗原因；限制从饮食中摄入钾； 降钾树脂口服
血钾＞6.5mmol/L，紧急处理： 利尿剂；10%葡萄糖酸钙；5%碳酸氢钠； 50％葡萄糖50－100ml加普通胰岛素6－12U； 血液透析
什么是慢性肾衰竭一体化治疗
将慢性肾衰竭的患者尽早 转诊到肾脏病中心
综合治疗； 透析前病人
教育
肾脏 替代 治疗
腹透
血透
肾移植
1. 2. 3.
钱家麒 《中国实用内科杂志》2010 12 :1160-1162 Peritoneal Dialysis First, Chaudhary et al. CJASN 2011 6: 447–456 Covic A et al.NDT 2010,25:1757-1759
治疗时机
无痛风患者 • 当非药物治疗3个月后血尿酸
≥420μmol/L时可给予降尿酸 药物治疗； 痛风患者 • 血尿酸≥360μmol/L、严重痛 风患者血尿酸300μmol/L时， 应给予降尿酸药物治疗
靶目标
合并痛风的CKD患者 • 建议控制血尿酸＜360μmol/L； 合并严重痛风的CKD患者(痛风石、 慢性关节病变、痛风反复发作≥2次/ 年) • 建议控制血尿酸＜300μmol/L 其他CKD患者 • 建议控制血尿酸在年龄、性别所
PD患者高尿酸血症和痛风的治疗时机 和靶目标
降尿酸治疗时机 对于合并高尿酸血症的腹膜透析患者，治疗时机为男性
>420μmol/L、女性>360μmol/L，即当尿酸超过正常范围时开始 降尿酸治疗。 血尿酸控制靶目标 将血尿酸水平长期控制在<360μmol/L，合并痛风患者的治疗时机 和血尿酸控制靶目标参考CKD非透析患者
2岛素：为主；需减量 CKD 4期以上的2型糖尿病肾病患者，大部分口服降血
糖药物应避免使用 CKD 1-5期，均可以安全使用的口服降血糖药物为：
格列奈类，罗格列酮，利格列汀 ESRD患者：尽量使用速效胰岛素和基础胰岛素
CKD患者高尿酸血症治疗时机和靶目标
儿童预防接种也应遵循针对CKD患儿的国际和地方文 件。
高脂血症的治疗
对于50岁以上的非透析CKD病人，建议使用他汀类药
物预防心血管疾病；
目标值
LDL ＜2.6mmol/l TG ＜1.7mmol/l HDL ＞1.1mmol/l
透析病人：血CH 6.5-7.8mmol/l，TG 1.7-2.3mmol/l， 且一般不建议预防使用他汀类药物
CKD持续进展至终末期肾病（End Stage Renal Disease, ESRD)，影响患者生存和生活质量，造成巨 大的经济负担。
CKD诊断
CKD诊断标准（以下任何一种表现大于3个月）
白蛋白尿（AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol]）
肾脏受损的标志 （一个或更多）
对应的正常范围，一般建议血尿 酸<420μmol/L不建议应用药物 长期控制血尿酸＜180μmol/L
1. 中国医师协会肾脏内科医师分会 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017） 中华医学杂志 2017年7月4日第97卷第25期
HD患者高尿酸血症和痛风的治疗时机 靶目标
降尿酸药物治疗时机 非糖尿病肾病、高龄、营养不良的血液透析患者，透前血尿酸
病因治疗：如慢性肾炎、狼疮性肾炎、血管炎肾损 害、糖尿病肾病、梗阻性肾病等
防治肾功能急剧恶化的危险因素：纠正血容量不足、 积极控制血压和感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰 竭、避免使用肾毒性药物等；
延缓，甚至停止肾功能进展：使用ACEI/ARB，控 制血压、血糖，减少蛋白尿，饮食控制等
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≥540μmol/L时可给予降尿酸药物治疗 不建议通过药物治疗使透前血尿酸维持在500μmol/L以下 血尿酸控制靶目标 合并糖尿病的血透患者(尤其是同时合并心血管并发症)，透前血尿酸水
平应控制在相应性别和年龄人群的正常范围 合并痛风患者的治疗时机和血尿酸控制靶目标参考CKD非透析患者
1. 中国医师协会肾脏内科医师分会 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017） 中华医学杂志 2017年7月4日第97卷第25期
CKD的CGA分期
中国.登封
目录
慢性肾脏病及慢性肾衰竭概述 慢性肾衰竭一体化治疗：综合治疗 慢性肾衰竭一体化治疗：肾脏替代治疗
慢性肾脏病（CKD）
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD），是全 球性重要公共卫生问题。
我国流行病学研究显示，普通人群CKD的患病率为 10.8%。
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营养治疗
蛋白质：优质蛋白为主； 0.6 - 0.4 g/kg/d；（非透析患者） 透析患者：1.2-1.5g/kg/d
补充酮酸制剂：开同 热量：30-35kcal/kg/d；麦淀粉；植物油 低盐饮食：水肿、高容量、高血压、心衰等 补充水溶性维生素；钾钙磷
肾脏损害， 肾功能正常或轻度下降
Stage 2
肾脏损害合并 肾功能轻度下降
GFR 130
90
美国患病率 3.1%
4.1%
Stage 3
肾功能中度下降
Stage 4
肾功能严重下降
ESRD Stage 5
肾衰竭
6
30
0
7.6%
15
0
0.5%
中国患病率 5.7%
3.4%
1.6%
0.1%
0.03%
1. Kovesdy CP, et al. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr. 2013 Jun;97(6):1163-77. 2. Zhang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. Lancet 2012; 379: 815–822
尿沉渣异常 由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 组织学检测异常
影像学检查有结构异常
有肾脏移植病史
GFR的降低
GFR<60ml/min/1.73m2（GFR3a到5级）
说明：肾脏结构和功能的异常，是指对健康有影响 单纯性肾囊肿，不属于CKD范畴
CKD分期
注意：G3a期，且缺乏肾脏损害依据时，建议增加 CKD-EPI Cys-C公式，或CKD-EPI Cr-Cys-c 公式 来估算GFR
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防治感染：疫苗
DIGO指南
以疫苗预防CKD患者发生感染，除非有禁忌证，所有 CKD成人宜每年接种流感疫苗（1B）；
G4～G5期和肺炎高危人群（如肾病综合征、糖尿病或 接受免疫抑制剂治疗者）应接种多价肺炎疫苗（1B） ；所有接种肺炎疫苗者宜5年内复种（1B）；
G4～G5期患者应接种乙肝疫苗，并用血清学检测证实 接种成功（1B级）。
慢性肾衰竭（CRF）
是各种慢性肾脏病(CKD)引起的GFR下降及 与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综 合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共 同转归。
其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、 电解质、酸碱平衡失调及其引起的全身各 系统症状。
CRF：主要指CKD 4-5期
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慢性肾脏病及慢性肾衰竭概述 慢性肾衰竭一体化治疗：综合治疗 慢性肾衰竭一体化治疗：肾脏替代治疗
饮食治疗： 药物治疗：
磷结合剂 含铝的磷结合剂、含钙磷结合剂、不含钙和铝的磷结合剂三大类
维生素D受体激动剂（VDRA） 非选择性（如骨化三醇、阿法骨化醇） 选择性（如帕立骨化醇）VDRA两大类
拟钙剂（calcimimetics） 西那卡塞
透析方式： 手术治疗：
防治感染
积极控制合并感染 选用肾毒性最小的抗感染药物 根据GFR水平调整抗生素剂量
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高渗碳酸氢钠降血钾机理：
①造成碱血症，促进K+向细胞内转移， 有酸中毒时效果更显著。②高渗作用， 使细胞外液容量迅速增加，可使血钾浓 度相对下降。③血浆和细胞内液Na浓度 升高，激活钠泵，使K+向细胞内转移。 ④Na+直接对抗K+的毒性作用。
治疗过程中应密切注意心电图和呼吸的 变化。由于短时间内进入大量的钠盐， 有诱发肺水肿的危险，对有高危因素者
补充铁剂：口服及静脉铁剂 rHuEPO（红细胞生成素）：皮下及静脉注射
副作用：高血压，高血钾，头痛，癫痫 补充叶酸和维生素B12 低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：
罗沙司他胶囊口服 尽量减少输血
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CKD-MBD的诊治
慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的定义： 由慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上 出现以下一项或多项表现：
不同指南对血压控制水平的目标值不同 KDIGO 2012指南推荐 无蛋白尿患者，血压≤140/90mmHg 合并蛋白尿患者，血压≤130/80mmHg
降压药物的选择： ACEI/ARB：注意事项 联合使用 袢利尿剂或CCB或β-受体阻滞剂等。
不推荐ACEI与ARB的联用。
控制血压
使用ACEI/ARB时注意：
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电解质紊乱：高钾血症
判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、 ACEI等）、钾摄入过多、IV型肾小管酸中毒等
中度升高：治疗原因；限制从饮食中摄入钾； 降钾树脂口服
血钾＞6.5mmol/L，紧急处理： 利尿剂；10%葡萄糖酸钙；5%碳酸氢钠； 50％葡萄糖50－100ml加普通胰岛素6－12U； 血液透析
什么是慢性肾衰竭一体化治疗
将慢性肾衰竭的患者尽早 转诊到肾脏病中心
综合治疗； 透析前病人
教育
肾脏 替代 治疗
腹透
血透
肾移植
1. 2. 3.
钱家麒 《中国实用内科杂志》2010 12 :1160-1162 Peritoneal Dialysis First, Chaudhary et al. CJASN 2011 6: 447–456 Covic A et al.NDT 2010,25:1757-1759
治疗时机
无痛风患者 • 当非药物治疗3个月后血尿酸
≥420μmol/L时可给予降尿酸 药物治疗； 痛风患者 • 血尿酸≥360μmol/L、严重痛 风患者血尿酸300μmol/L时， 应给予降尿酸药物治疗
靶目标
合并痛风的CKD患者 • 建议控制血尿酸＜360μmol/L； 合并严重痛风的CKD患者(痛风石、 慢性关节病变、痛风反复发作≥2次/ 年) • 建议控制血尿酸＜300μmol/L 其他CKD患者 • 建议控制血尿酸在年龄、性别所
PD患者高尿酸血症和痛风的治疗时机 和靶目标
降尿酸治疗时机 对于合并高尿酸血症的腹膜透析患者，治疗时机为男性
>420μmol/L、女性>360μmol/L，即当尿酸超过正常范围时开始 降尿酸治疗。 血尿酸控制靶目标 将血尿酸水平长期控制在<360μmol/L，合并痛风患者的治疗时机 和血尿酸控制靶目标参考CKD非透析患者
2岛素：为主；需减量 CKD 4期以上的2型糖尿病肾病患者，大部分口服降血
糖药物应避免使用 CKD 1-5期，均可以安全使用的口服降血糖药物为：
格列奈类，罗格列酮，利格列汀 ESRD患者：尽量使用速效胰岛素和基础胰岛素
CKD患者高尿酸血症治疗时机和靶目标
儿童预防接种也应遵循针对CKD患儿的国际和地方文 件。
高脂血症的治疗
对于50岁以上的非透析CKD病人，建议使用他汀类药
物预防心血管疾病；
目标值
LDL ＜2.6mmol/l TG ＜1.7mmol/l HDL ＞1.1mmol/l
透析病人：血CH 6.5-7.8mmol/l，TG 1.7-2.3mmol/l， 且一般不建议预防使用他汀类药物
CKD持续进展至终末期肾病（End Stage Renal Disease, ESRD)，影响患者生存和生活质量，造成巨 大的经济负担。
CKD诊断
CKD诊断标准（以下任何一种表现大于3个月）
白蛋白尿（AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol]）
肾脏受损的标志 （一个或更多）
对应的正常范围，一般建议血尿 酸<420μmol/L不建议应用药物 长期控制血尿酸＜180μmol/L
1. 中国医师协会肾脏内科医师分会 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017） 中华医学杂志 2017年7月4日第97卷第25期
HD患者高尿酸血症和痛风的治疗时机 靶目标
降尿酸药物治疗时机 非糖尿病肾病、高龄、营养不良的血液透析患者，透前血尿酸
病因治疗：如慢性肾炎、狼疮性肾炎、血管炎肾损 害、糖尿病肾病、梗阻性肾病等
防治肾功能急剧恶化的危险因素：纠正血容量不足、 积极控制血压和感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰 竭、避免使用肾毒性药物等；
延缓，甚至停止肾功能进展：使用ACEI/ARB，控 制血压、血糖，减少蛋白尿，饮食控制等
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≥540μmol/L时可给予降尿酸药物治疗 不建议通过药物治疗使透前血尿酸维持在500μmol/L以下 血尿酸控制靶目标 合并糖尿病的血透患者(尤其是同时合并心血管并发症)，透前血尿酸水
平应控制在相应性别和年龄人群的正常范围 合并痛风患者的治疗时机和血尿酸控制靶目标参考CKD非透析患者
1. 中国医师协会肾脏内科医师分会 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017） 中华医学杂志 2017年7月4日第97卷第25期
CKD的CGA分期