慢性肾衰的一体化治疗
慢性肾衰竭一体化治疗
病 因 谱
发达国家：糖尿病、高血压、慢性肾炎。 中 国：慢性肾炎、糖尿病、高血压、 肾 盂肾炎、间质肾炎、多囊肾。
我国CRF分期方法与CKD
我国CRF分期(1992) K/DOQI的CKD分期(2002) 描述
SCr(μ mol/L)
GFR(ml/min)
CKD分期
GFR(ml/min)
描述
肾损伤，GFR 正常或增加 肾损伤，GFR 轻度下降
继发甲状旁腺功能亢进
• 1.25（OH）2D3用法
1.25（OH）2D3 静脉注射
（ｕｇ/次，3次/周）
口服
（ｕｇ/次，3次/周）
血浆PTH水平
pg/ml
300～600 600～1000 >1000
血钙 mg/mL
血磷 mg/mL
钙磷乘积 ｍｇ２／ｄｌ２
GFR<60 ml/min/1.73m2
GFR<25 ml/min/1.73m2 透析前DN患者 出现显性蛋白尿 出现GFR下降 PD HD
开始LPD（优质蛋白 占50%以上）
• 其他营养：维生素B、C，叶酸，重曹。
继发甲状旁腺功能亢进
• • • •
目标： 尽量维持正常血钙磷水平。 预防甲状旁腺增生,若发生甲状旁腺功能亢 进，抑制PTH。 预防和逆转骨外钙化发生。 预防或逆转铝铁等影响骨代谢物质蓄积。
防治目标 诊断；缓解 症状；保护 肾功能 评估、减慢 CKD进展； 降低心血管 病患病危险 减慢CKD进 展；评估、 治疗并发症 综合治疗, 透析前准备
CKD1期
≥90
133～177
50～80
代偿期
CKD2期
60～89
186～442
慢性肾脏病一体化治疗
肾脏病的原因有那些?
引起肾脏病的原因很多：如慢性肾炎、IgA肾病、
糖尿病、高血压、尿路结石、梗阻性肾病、多囊肾、
系统性红斑性狼疮、肥胖、药物、乙型肝炎。
中药：关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、
马兜铃、寻骨风、泽泻、细辛等。
含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝丸、耳聋丸、
甘露消毒丹、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、止
一体化治疗
●尽早诊断CKD，发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药
原有肾脏病的治疗
•
针对ＣＫＤ的这个合理、有效的整体计划，
称 为 肾 脏 疾 病 的 一 体 化 治 疗 （ integrated therapy）。
一体化治疗核心观念
•
及时、早期诊断ＣＫＤ ，同时进行有关疾病知识的
教育和指导； 保护残余肾功能，延缓病情发展，同时寻找可逆因素 做好透析前相关准备，适时开始肾脏替代治疗 （RRT），
CKD5
终末期肾脏病，或称肾衰竭
包括接受或未接受透析和移植的人群
eGFR
90
60
30
15
CKD 1
CKD 2
CKD3
CKD4 CKD5
一体化治疗的由来及概念
21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数
血透
70,000 60,000 50,000
腹透
移植
66,700 58,970 47,458 40,022 43,520
慢性肾脏疾病一体化治疗
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
进入透析的患者的初步诊断分类
Other Glomerulonephritis
10% 13%
No. of patients Projection
700
Diabetes
Hypertension
2.各系统症状
（1）心血管系统：高血压、左心室肥大、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化 （2）呼吸系统：尿毒症肺炎 （3）血液系统：贫血、出血倾向、白细胞异常
（4）消化系统：纳差、恶心、呕吐、消化道出血 （5）神经系统：尿毒症脑病 （6）运动系统：肾性骨病 （7）内分泌系统： （8）代谢失调：
体温过低 碳水化合物代谢异常 脂代谢异常 高尿酸血症
分期
描述
GFR
1 其它肾损伤指标（＋），GFR正常或↑ ≥90
2 其它肾损伤指标（＋），GFR轻度↓ 60~89
3 GFR中度↓
30~59
4 GFR严重↓
15~29
5 肾衰竭
＜15或透析
我国原用分期与国际通用分期的比较
GFR(ml/min) 分期描述 GFR(ml/min/1.73 m2) 分期描述
≥90
正常
50~80 25~50
代偿期 失代偿期
60~89 30~59
肾功能轻度下降 肾功能中度下降
10~25
肾衰竭期
15-29
肾功能重度下降
<10
尿毒症期
<15
肾衰竭
我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期
慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用：
慢性肾脏病的分期和治疗计划
慢性肾衰的一体化治疗(IntegratedTherapyOnCRF)
慢性肾衰病程较长，通常需要数年甚至数十年发展。
03
慢性肾衰的症状主要包括水、电解质平衡紊乱，酸 碱平衡失调，贫血等。
慢性肾衰的危害
心血管疾病
慢性肾衰患者心血管疾病发病 率和死亡率较高，如高血压、
冠心病等。
矿物质和骨代谢异常
慢性肾衰患者易出现钙磷代谢 紊乱、骨质疏松等症状。
消化系统症状
慢性肾衰患者可能出现恶心、 呕吐、食欲不振等消化系统症 状。
慢性肾衰的一体 化治疗 (Integrated Therapy on CRF)
目录
• 引言 • 慢性肾衰的病理机制 • 慢性肾衰的一体化治疗方法 • 慢性肾衰一体化治疗的临床效果 • 案例分析 • 结论与展望
01
引言
慢性肾衰的概述
01
慢性肾衰是指各种原因导致的肾脏功能逐渐减退， 直至衰竭的病理状态。
03
04
心血管疾病
如高血压、心力衰竭、动脉粥 样硬化等。
肺部感染
由于免疫功能低下，患者易发 生肺部感染。
消化系统症状
如恶心、呕吐、食欲不振等。
神经系统症状
如乏力、失眠、注意力不集中 等。
03
慢性肾衰的一体化治疗方 法
非透析治疗
药物治疗
使用药物如血管紧张素转换酶抑制剂、血管 紧张素受体拮抗剂等，以降低血压、减少尿 蛋白、延缓肾损害的进展。
更有效的理论依据。
开展多学科、多领域的合作， 推动慢性肾衰一体化治疗的综
合性和个性化发展。
加强临床实践与科研成果的转 化，提高慢性肾衰的治疗效果 和生活质量。
探索新的治疗手段和技术，如 干细胞治疗、基因治疗等，为 慢性肾衰的治疗提供更多可能 性。
THANKS
慢性肾脏病一体化治疗
开展临床试验，验证个体化治疗 方案在慢性肾脏病患者中的疗效
和安全性。
提高患者的生活质量与预后
通过一体化治疗，减轻患者的症状，提高患者的生活质量。 预防并发症的发生，降低慢性肾脏病患者的死亡率。
加强患者教育和管理，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，促进疾病的康复。
THANKS
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗 方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康 复等方面的措施。
监测与调整
长期管理
在治疗过程中，定期监测患者的病情变化 ，及时调整治疗方案，以确保治疗效果。
对慢性肾脏病患者进行长期的跟踪管理， 定期评估治疗效果，及时处理并发症，提 高患者的生活质量和生存率。
Байду номын сангаас
一体化治疗在实践中的应用案例
降血糖药物
如胰岛素和口服降糖药，用于控制糖 尿病患者的血糖水平，预防糖尿病肾 病的发生。
非药物治疗
饮食治疗
根据患者的肾功能状况和营养状 况，制定个性化的饮食方案，限 制盐、蛋白质和脂肪的摄入量。
康复治疗
包括运动疗法、物理疗法和职业疗 法等，有助于改善患者的身体功能 和心理状况。
心理治疗
针对患者的心理问题，如焦虑、抑 郁等，进行心理疏导和支持治疗。
目标
延缓慢性肾脏病进展、降低并发症风险、提高患者生存率和 生活质量。
原则
个体化评估、综合干预、长期管理、患者参与和多学科协作 。
03
一体化治疗方法
药物治疗
降血压药物
抗炎和免疫调节药物
如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧 张素受体拮抗剂，有助于降低血压和 保护肾脏功能。
如糖皮质激素和免疫抑制剂，用于治 疗原发性肾脏疾病和自身免疫性肾病。
慢性肾功衰竭的一体化治疗
含的钙盐导致钙摄入增加，磷摄入减少，PTH水平降低。
酮酸合并（极）低蛋白饮食与EPO可以延缓肾脏滤过功能下降速 度，延缓慢性肾脏病进展，降低心血管事件的发生。
酮酸合并（极）低蛋白饮食，减少EPO用量，延缓肾脏病进展。
低蛋白饮食+开同的益处
减轻水纳储留 ，改善高血压
减少EPO用量，改善肾性贫血
减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲亢 补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂代谢
© 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.
二、高热量、低蛋白饮食
限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是CRF的一个重要环节 • 制定合理的饮食治疗方案：摄入适量蛋白(0.6g—0.8/kg/d)和 足量热卡(30～35 kcal/kg/d）；
酮酸和必需氨基酸对血肌酐的增长影响
血清肌酐 (mg/100 ml)
0.4 g 蛋白/kg bw + EAA
0.4 g 蛋白/kg bw + 开同®
月
SCHMICKER et al. (1986): Influence of LPD supplemented with AA and KA on the progression of CKD.
《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》
酮酸合并(极)低蛋白饮食降低高血压的机理
研究1
酮酸+（极）低蛋白饮食与血压的关系
试验设计
前瞻性对照研究，病例数为110人
试验共分为三组：
组1 (极)低蛋白饮食+酮酸组 (0.35g/Kg/d) ：30人
慢性肾脏病一体化治疗详解
血尿的鉴别诊断
尿试纸条BLD〔＋〕
重复试纸条检查
- 结束〔除外间断血尿〕
+ 尿沉渣检查
变形红细胞或红细胞管型
正常形态红细胞
肾小球源性血尿
非肾小球源性血尿
N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.
其他说明肾损伤的指标-2
• 尿视黄醇结合蛋白 • 尿NAG • 尿2微球蛋白 • 尿足突细胞
该指南在大量收集文献资料的根底上，由世界各专 题组专家们筛选、整理、讨论后写出，仅慢性肾脏 病局部就查出18000篇有关文献，最后根据其循证 医学的可信度调出350篇为根底进行分析、讨论， 最终写出指南。每一局部的内容都是在十分严谨的 科学资料收集、整理、分析的根底上广泛集中专家 意见写出的，历时2~3年。该书出版后受到国际肾 脏病界的广泛重视，迄今已被翻译成12种文字出版。
白蛋白尿或 临床蛋白尿
>300mg/day
>30mg/dL
>200mg/g
白蛋白
24小时尿
30mg/day
点时间尿白蛋白特异性试 纸法
点时间尿白蛋白/肌酐 （性别不同）
<3mg/dL
<17 mg/g（M） <25mg/g（F）
30-300mg/day >3mg/dL
>300mg/day NA
17 -250mg/g（M） >250mg/g（M） 25-355mg/g（F） >355mg/g（F）
15～29
准备肾脏替代治疗
慢性肾脏病的相关检查
• 蛋白尿的评价〔指南5〕 • 血尿的评价〔指南6〕 • 其他说明肾损伤的指标〔指南6〕 • 影像学检查异常〔指南6〕
慢性肾功能不全的中西医结合一体化治疗(1)
慢性肾功能不全的中西医结合一体化治疗慢性肾功能不全是由各种原发或继发的肾脏疾病引起的肾实质进行性损害，使肾脏不能维持其正常的基本功能如排泄代谢废物、调整水盐及酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等，从而出现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累的临床综合征，表现为慢性、进行性过程，治疗上比较困难。
西医传统的治疗方法是饮食控制、控制高血压、纠正贫血、避免感染和使用肾毒性药物等，在肾病专家会诊中心大多数慢性肾功能不全的病人经用中西医结合一体化疗法治疗后，能有效地保护残存的功能性肾单位，推迟肾衰的进展速度，延长病人的生命，取得了很好的临床效果。
中西医一体化疗法对慢性肾功能不全的认识慢性肾功能不全属中医“虚劳”、“关格”、“癃闭”等范畴。
中医一体化认为，本病属本虚标实之证，以脾肾衰败为本，湿毒内蕴为标。
因脾虚不能运化水湿，肾虚不能蒸腾气化，致水湿内停，而出现尿少、浮肿，舌苔厚腻等症状;另外脾虚不能升清降浊，致清阳不升、浊阴不降，清浊相混，升降失常，故出现恶心呕吐、纳呆腹胀等症状。
所以治疗上应以化湿泄浊为主，佐以健脾补肾。
重在化痰祛湿，以通腑泄浊，促进体内有毒物质的排泄，增强化湿泄浊、活血祛瘀之功。
以达到标本兼治之目的。
肾功能不全一体化也通过中药结肠透析和中药灌肠、中药熏蒸疗法，促使毒素从大便排出，从而降低血尿素氮、肌酐，减轻症状。
肾为什么是人体的滤过器?这里要告诉大家的是：肾是由许多毛细血管球、囊、管构成的“滤过器”。
每分钟约有1200ml血液不断的流经肾，占全身血液的四分之一。
在这过程中，血液中的尿素、尿酸、肌酐等代谢产物和许多药物的降解产物随尿液排出机体，同时挽留了血液中的蛋白质、葡萄糖、红血球、白血球等物质。
肾担负着排泄代谢产物及调节水、电解质、酸碱平衡、维持内环境相对稳定的功能。
因此，了解了肾的功能，对疾病的治疗和康复是大有益处的。
目前最简便，运用最广泛的检查肾功能的方法仍然是血和尿液的检查。
尿液异常可以反映肾的各种病变，血液中肌酐、尿酸、尿素氮的含量显示了肾功能受损害的严重程度。
慢性肾衰竭的一体化治疗及其护理要点
慢性肾衰竭的一体化治疗及其护理要点【摘要】临床治疗肾衰竭主要根据不同患者的病情及实际情况，选择性的对患者采取合理有效的治疗方案。
在肾衰竭一体化治疗实施过程中，如何以人为本，以护理程序为指导，倍受护理医护人员关注。
慢性肾衰竭的护理包括有非透析治疗、透析治疗前后的护理以及其中所发生的特殊情况如并发症、生命体征监测等。
【关键词】肾衰竭；非透析治疗；透析治疗前言慢性肾衰竭（CRF）是一组临床综合征。
由各种慢性肾衰竭实质疾病进行性发展，缓慢地出现肾功能减退，最终出现功能衰竭[1]。
其原发病因的治疗则显得十分重要，关键在于：保存残余肾功能，延缓慢性肾功能不全的进程。
肾衰竭期，指导选择适当的肾脏替代治疗方案，提高患者整体生存质量和回归社会能力，从慢性肾衰竭的非透析治疗到如何保证患者透析的充分性、顺应性，这一连续的综合治疗过程称慢性肾衰竭的一体化治疗。
1 慢性肾衰竭的非透析治疗1.1 观察要点及措施1.1.1 严密观察病情变化，每日测体重与24小时尿量、测血压、24小时出入量，观察是否有体液潴留或脱水。
维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。
如有汗多、发热、室温高等状况，入水量应酌加；当有水、钠潴留，可用利尿药。
要积极处理高钾血症。
观察贫血程度，有无出血倾向（消化道、皮肤、粘膜、咯血等）。
临床表现为乏力、头晕、食欲不振、心力衰竭加重等。
1.1.2观察饮食治疗执行情况，随时调理。
以及心理活动和情绪波动情况，及时疏导不良情绪[2]。
1.2饮食管理给予高热量、高维生素、优质低蛋白饮食，浮肿时限制水及钠盐摄入量；避免摄入高钠食品，如泡菜、酱油等；摄入含低磷的食物。
保证足够能量摄入，低蛋白饮食一般0.6g/d就可以维持；应每日补充少量叶酸（5mg/d），复合维生素、维生素B6等。
1.3心理护理向患者介绍慢性肾衰竭、尿毒症的治疗进展，开导患者以积极乐观态度正确对待疾病；加强治疗，减轻症状，提高生活质量；鼓励长期透析；做好亲属工作，给予患者温暖，鼓励其多进行社会活动，回归社会；妥善处理医疗保障问题。
5 慢性肾脏疾病一体化治疗
慢性肾病的一体化治疗慢性肾脏疾病（CKD）是临床一种常见疾病。
据统计, 全球因慢性肾功能衰竭进行透析的人数已由1990 年的42.6 万人增加至2000 年的106.5万人, 预计到2010 年将达到200 余万人[1]。
这一人数的增长, 造成全球透析费用迅速增长, 对发达国家及发展中国家均构成了严重的经济负担。
CKD如此高发，除与环境等外界因素有关外，还与本身结构特点有密切联系。
突出表现在肾单位以毛细血管网结构，允当筛网样的作用，来自体内及体外的异型物质均有可能在此停留引发损害，其次，肾脏有强大的储备功能，早期损害不易出现临床症状，但当临床出现肾脏损害及合并症时，肾脏损害往往难以逆转。
因此，任何原因引起肾脏损害，经过一段时间后均会向损害肾功能的方向发展，最终导致终末期肾功能衰竭（ESRD）及许多合并症的发生（附图）。
故当今对CKD治疗的认识也重点由疾病的诊断及肾病的特殊治疗阶段向重视疾病早期发现、及时的干预疾病的进展、有效地预防合并症的方向发展。
也就是说对CKD的治疗更强调对疾病有一个合理、有效的整体计划，从病人教育、疾病的早期诊断、积极有效地治疗原发病、预防合并的发生等等，目前将其称之为肾脏疾病的一体化治疗（integrated therapy）。
对于终末期肾衰（ESRD）患者来讲，一体化治疗的核心包括以下方面：早期诊断ESRD ，及时转诊，同时进行有关疾病知识的教育和指导；适时开始肾脏替代治疗（RRT）, 保护残余肾功能, 延缓病情发展；预防和治疗其并发症；最终达到使ESRD 患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。
一．肾脏替代一体化治疗内容1．早诊断早转诊多数肾脏疾病起病阶段常常隐匿，疾病进展至一定程度即使出现严重的肾功能损害亦很少合并有明显的临床症状。
因此，提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的认识,早期发现/治疗高危人群、预测危险因素是临床工作的关键。
一旦发现有肾脏病变进展并及早将患者转专科治疗将会对改善肾病预后起到极为重要的作用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗
尽早发现进展的肾脏病变
★CRF是由多病因引起，早期发现（普 查？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰 巨、繁杂。 ★一旦发现，及时转诊，专科治疗 ★避免或去除加重肾损害的因素：高（低） 血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药 物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘 状态、高钙、高蛋白饮食等。
降压治疗
如何选药？
→要能有效降压 →常需多种降压药联合 →尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢 →能最有效地保护肾脏
降压治疗—药物选择
■ACEI 作用机理： →有效降低肾小球内压 →改善肾小球滤过膜选择通透性，减 少尿蛋白排出 →减少肾小球内ECM蓄积，延缓肾损 害进展
降压治疗—药物选择
■ACEI 如何选择？ →对肾组织渗透力强，抑制肾局部RAS 作用强 →双通道排泄，肾功能不全时不易蓄积
适时透析
◆下列情况可暂缓透析 ⑴病人体重稳定或增加但没有水肿 ⑵无尿毒症症状或体征 ⑶nPNA(normalized protein equivalent of total nitrogen apperance)>0.8g/kg•d 注：糖尿病、老年人及女性患者宜早期开始 透析。
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗
一体化治疗
◆常用替代治疗方法 腹膜透析（PD） 血液透析（HD） 肾移植（RT）
一体化治疗
◆让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由 选择 ◆根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏 替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量。 ◆最好将PD作第一选择，因为其对残余肾功能 （RRF）保护较好，且易于调节透析量，随着 透析时间的延长，可根据病人情况调节。 PD→HD →RT；RT →HD
饮食
■主要措施 ※适当的蛋白摄入量（0.6~0.8g/kg•d)：当血 Cr>176.8~221.0μmol/L时应开始，如有可能， 应加用EAA或α-KA。 ※适当的蛋白比例：足够的优质蛋白（主要是 动物蛋白质），>50~60% ※植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球 高滤过和抗氧自由基的作用
谢谢！
CCB
■有关双氢吡啶类CCB的争论： ★ 降低系统高血压→降低肾小球内高压 ★ 扩张入球小动脉>扩张出球小动脉→增 加肾小球内高压 ★有无肾保护作用关键是能否将血压降达 目标值 ★如能达到目标值即能有效保护肾脏
CCB
■血压非依赖性肾保护 减少肾脏肥厚 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉积 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成
完善肾脏替代治疗前的准备工作
• 宣传教育：通过有系统、有计划、有组 织的教育活动，促使人们自愿地采用有 利于健康的措施，以消除或降低危险因 素，降低伤残率和死亡率，提高生活质 量。
完善肾脏替代治疗前的准备工作
• 建立通路：腹膜透析置管 血液透析造瘘
完善肾脏替代治疗前的准备工作
★适时透析(timely dialysis) 是在病人出现明显尿毒症症状前即开始肾 脏替代治疗，目的是提高患者的健康状况。 美国的NKF-DOQI（The national kidney foundation dialysis outcomes quality initiative)的 建议是：当残肾每周的KT/V低于2.0时，即 GFR[(Ccr+Curea) ÷2]<10.5ml/min-1•1.73 m2,相 当于残肾Curea7ml或Ccr14ml时，应考虑开始 透析。
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药
控制血糖
胰岛素强化治疗糖尿病
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药
其他措施
• • • • • 降脂 降血磷 纠正酸中毒 抗凝 中医中药
慢性肾衰的一体化治疗 （Integrated Therapy On CRF）
问题的提出
◆慢性肾衰（CRF）是严重危害健康和生 命的常见病。 ◆治疗费用十分昂贵（美国：每年70亿） ◆因此，受许多国家的重视 ◆有学者提出了CRF三级预防的慨念 ◆近年来又提出“一体化治疗”
三级预防
■一级预防（Primary Prevention):对已有的肾脏 疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、 高血压等进行及时有效的治疗，防止CRF的发 生 ■二级预防（Secondary Prevention):对已有轻、 中度CRF的病人及时进行治疗，延缓CRF的进 展，防止尿毒症的发生 ■三级预防（Tertiary Prevention):对早期尿毒症 的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某 些严重并发症的发生
饮食
■主要措施 ※各种营养素摄入的综合平衡：热卡、 维生素、微量元素、L-肉碱、不饱和脂 肪酸等 ※改善营养代谢的体内环境：纠酸、纠 内分疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药
控制血压
◆目标：MDRD（改变肾脏病饮食协作组） →尿蛋白≥1克/日时，平均动脉(MAP) 应控制在92mmHg以下 →尿蛋白<1克/日时，MAP应控制在97 mmHg以下 →其中收缩压及脉压降低更重要
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗
防治尿毒症并发症，降低合并 症的发生
• • • • • • 心脑血管合并症 严重贫血 肾性骨病 糖尿病视网膜病变 营养不良 感染
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药
饮食
■延缓CRF的机制 →降低肾小球高滤过、肾单位高代谢 →减轻蛋白尿 →减轻甲旁亢 →直接或间接调节某些激素、生长因子、 细胞因子和某些血管活性物质作用
蛋白尿肾毒性
※小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导 致肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、 趋化因子等），导致肾小球和肾小管损伤 ※刺激肾内生长因子（如TGF-β）分泌，引起小 球系膜细胞增殖，细胞外基质（ECM）增多， 致肾小球硬化，间质纤维化 ※（MCP-1、骨调素等表达上调）→单核细胞 浸润，间质炎症。
一体化治疗
●尽早发现进展的肾脏病变 ●干预治疗延缓CRF发生和进展 ●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生 ●完善肾脏替代治疗前的准备工作 ●一体化治疗
干预治疗延缓CRF发生和进展
▲原有肾脏病的治疗 ▲饮食 ▲控制血压 ▲控制血糖 ▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 ▲中医中药
原有肾脏病的治疗
◆及时诊断和治疗CRF的原发病是关键 ◆有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能 可望有一定程度的好转，少数可恢复到 代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化 ◆如：镇痛药肾病（停药）、狼疮性肾炎、 慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压
降压治疗—药物选择
■ARA 优点：⑴无刺激咳嗽副作用 ⑵疗效不受ACE基因多态性影响 ⑶不受ACE逃逸的影响
降压治疗—药物选择
■钙拮抗剂（CCB）：分三类 Bezothiazepine(苯烷氨类)：Verapamil Diphenylalkylamin(苯噻氮卓 类):Diltiazem Dihydropyridine(双氢吡啶类） Nicadipine, lacidipine,Amlodipine，Nifidipine