王亿平教授中医治疗慢性肾衰竭的临证经验总结

王亿平教授中医治疗慢性肾衰竭的临证经验总结
王亿平教授,主任医师,博士生导师, 国家中医药管理局重点专科学科带头人,安徽省第一、第二届江淮名医，安徽省名中医，安徽省首批名老中医学术经验继承工作指导老师；从事中西医结合防治肾脏病临床、教学与科研工作20余年，认为慢性肾衰中医病机以“正虚、水湿（湿热）、瘀血”立论，提出“扶正祛瘀化湿”为治疗慢性肾衰竭的根本大法。

临证处方屡获奇效,深受患者喜爱和同道的尊敬。

笔者拜师门下，甚觉荣欣，聆师教诲，获益良多，现将恩师中医治疗慢性肾衰竭临证经验总结如下：
一、精求古训，探寻病机
慢性肾衰竭（CRF）是指原发性或继发性慢性肾脏疾患导致肾功能损害所出现的一系列症状和代谢紊乱组成的临床综合征。

其肾脏病变呈进行性发展，多为不可逆，直至终末期肾病。

古代中医虽没有慢性肾衰病名的记载，但查阅中医古医籍“水肿”、“血尿”、“虚劳”、“癃闭”“关格”等病证中关于慢性肾衰的记载较为丰富，为探寻慢性肾衰的中医病机提供宝贵资料。

1.正虚—脾肾亏虚为本虚
慢性肾衰患者临床常见腰酸膝软、神疲乏力、面色少华、水肿、纳差，舌淡红苔薄白，脉沉细等证。

吾师认为本病中医病机根本责之于脾肾亏虚。

肾为先天之本，主藏精，藏先天之精气以助机体之生长化收藏；脾为后天之本，化生气血，以培育和充养先天之肾精，脾肾共同维持机体正常生理活动。

正如章虚谷《医门棒喝》云：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”。

若脾肾亏虚，脾失运化，肾失封藏，则见受纳不能、运化失健、水湿停留、精微不固等一系列病理变化。

《诸病源候论》有云“劳伤肾虚，不能藏于精，故小便而精微出也”；《灵枢·口问》亦谓“中气不足，溲便为之变”。

2.水湿—湿热浊毒为邪实
《医方考》云“下焦之病，责于湿热”。

水湿（湿热）之邪在慢性肾衰病程中广泛存在，临床见恶心呕吐，口苦、口干不欲饮，肢体困重，纳呆，腹胀，舌苔黄腻，脉濡等。

肾虚不能通调水道，脾虚不能制水，以致水湿泛滥，外溢肌肤可发生水肿，内至脏腑，则致胸腹腔积液。

如《诸病源候论》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水湿妄行，盈溢肌肤而令身体肿满”。

水湿之邪不去，蕴郁积聚，即可化热，而为湿热。

正所谓“积湿成热”。

吾师强调，慢性肾衰常以浊毒内蕴之标证较为突出，是导致慢性肾脏病不断进展的根本原因，湿热的病理过程反映了慢性肾脏病的迁延波动特点[1]。

3. 瘀血—正虚邪实久为瘀
现代研究发现瘀血是慢性肾脏病的致病因素、病理产物和临床表现之一，是慢性肾脏病持续发展和缠绵难愈的重要因素[2]。

叶天士《临症指南医案》中提到:“久病气血推行不利,血络中必有瘀凝”；朱丹溪谓：“湿热熏蒸而为瘀”。

可见慢性肾衰病情迁延不愈，湿热积聚，蓄久成瘀；湿热是关键因素，瘀血是最终结果。

临床上患者常出现面色黧黑或晦黯，肌肤甲错或肢体麻木，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉象细涩等。

二、辨证论治经验
慢性肾衰的基本病机为本虚标实，脾肾亏虚为本虚，水湿（湿热）、瘀毒为标实，本虚与标实又相互影响，脾肾亏虚，湿浊内生，有湿就有血瘀，有湿就有湿热，血瘀与湿热证的长期顽固地存在，又会进一步加重正气的耗损，使肾功能不断恶化。

吾师临证必详询病史，推究病机，根据病机特点，将“健脾益肾、化瘀泄浊”为治疗慢性肾衰的基本治则，标本同治，每获良效。

1. 健脾益肾固本虚
慢性肾衰病程漫长，脾肾亏虚为病之本，可见诸多虚损之候。

吾师在治疗上重视调补脾肾二脏。

选择健脾补肾药物时但求平和温润之品，补而不壅，温而不燥，正所谓“痼疾当缓不宜急”。

健脾常用党参、白术、黄芪、山药、薏苡仁、茯苓、泽泻等；补肾常用杜仲、川断、怀牛膝、狗脊、桑寄生
等。

若脾肾气虚日久则导致阳虚，而见畏寒、四肢不温、大便溏泄，常选用高良姜、补骨脂、仙灵脾、巴戟天等平和之药，一般不用附子、肉桂等温燥之品，以免损伤阴液；肾阴不足为主，症见口干咽燥、五心烦热、舌红少苔，多选生地黄、山萸肉、女贞子、墨旱莲、何首乌等，以防矫枉过正，更伤阴阳。

2. 清热化湿祛邪实
慢性肾衰常以浊毒内蕴之标证较为突出，每因外邪侵袭诱发，从而使标证表现更加明显。

故治疗上吾师强调标本兼顾，而重在治标，提出了“清降法”治疗非透析期CRF湿热证患者。

其中代表性方剂为“清肾颗粒、清肾汤”，方中大黄为君，具有清热祛瘀，泄浊逐毒之功；白花蛇舌草、黄连、茵陈为臣，共有清热利湿之效；白术、茯苓、白豆蔻、猪苓、车前草、泽泻、薏苡仁益气健脾、渗水利湿，共为佐药，丹参、益母草，活血化瘀亦为佐药；现“清肾颗粒”已制成安徽省中医院院内制剂，应用于临床10余年，疗效显著；吾师用现代科研方法，研究证实清肾颗粒（汤）能够通过多种途径，有效减轻 CRF 湿热证患者的临床症状、保护残余肾功能、延缓肾功能减退的进展［3-6］。

3.活血化瘀通肾络
《读医随笔·虚实补泻论》说：“叶天士谓久病必治络，其所谓病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠延不去，疏其血络则病气可尽也。

”故血瘀也可随湿热贯穿于慢性肾脏病发生发展的始终。

吾师临证拟方常加用丹参、桃仁、红花、川芎、当归、益母草、泽兰以活血祛瘀。

其中益母草、泽兰不仅有活血化瘀之效,尚兼利水消肿之功,有时加入地龙等虫类药物，加强祛瘀通络之力，体现“大凡络病，通补最宜”；络道失荣者，治以麦冬、沙参，滋阴生津；当归、阿胶养血活血，滋荣络脉，正所谓“以补药之体作通药之用”，往往临床效果显著。

三、跟师临证心得
1、病证结合，纲举目张
吾师临证以病为纲，四诊合参，病证结合，形成独特的理论认识和治疗方法。

慢性肾衰中医基本病机为本虚标实，或脾肾亏虚，或夹湿热，或夹瘀毒，或湿重热轻，或热重湿轻，或正虚邪盛，谨守病机，遣方用药习于经方，却不拘古循常，但求“有是证，用是方；有是症，用是药”，非常值得我辈继承发扬。

2.衷中参西，相得益彰
吾师尊古而不泥古，善于借鉴科研，融会新知。

教导我们临床上从实际出发，衷中参西，扬长避短，重视现代医学先进的诊疗技术，将中医对肾脏病的宏观临床辨证论治与现代医学对肾脏病微观研究有机地结合起来，达到优势互补，相辅相成，更好的认识疾病本质，为广大患者服务。

参考文献：
[1] 王亿平,戴昭秋,王东,等.中药清肾颗粒对肾纤维化大鼠黏着斑激酶-Ras-丝裂素活化蛋白激酶信号转导通路的干预作用.中国中西医结合急救杂志,2015,22 (1):31
[2] 林钐，邓跃毅，陈以平. 从瘀论治慢性肾脏病.医学信息，2011，24（12）：734.
［3］王亿平，茅燕萍，曹恩泽，等.清肾颗粒对慢性肾功能衰竭急剧加重湿热证患者肿瘤坏死因子及其受体的干预作用.中国中西医结合急救杂志，2006，13（3）：135-138.
［4］王飞，王亿平，王东，等. 清肾颗粒对慢性肾功能衰竭急剧加重湿热证患者血清白细胞介素-8及白细胞介素-18的干预作用.中医药临床杂志，2011，23（7）：608-610.
［5］王天义，王亿平，王东，等 . 清肾颗粒治疗慢性肾衰竭急剧加重湿热证营养不良患者的临床研究. 中国中西医结合急救杂志，2011，18（2）：78-81.
［6］王亿平，魏玲，吕勇，等.清肾颗粒对慢性肾功能衰竭急剧加重湿热证患者血清层粘连蛋白及胶原蛋白Ⅳ的干预作用.辽宁中医杂志，2013，40（4）：710-712.。