肾功能不全用药

地尔硫卓
• 盐酸地尔硫卓片（合心爽）30mg • 注射用盐酸地尔硫卓（合贝爽）10mg 粉剂
• 经肾脏和胆汁代谢，长期给药应检测肝肾功能，严重肾功能 不全患者应慎用本药。
胃黏膜保护剂
• 吉法酯 规格50mg 100mg tid 多种药物代谢途径，无需调整用药；
• 泮托拉唑 规格40mg 40mg qd 80%的代谢产物通过肾脏排出，其余经胆汁进入粪便排出， 严重肾功能不全者慎用；
GFR≥60ml/min/1.73m^2 不需要调整给药剂量 30≤GFR<60ml/min/ 1.73m^2 调整为2mg qd 15≤GFR<30 ml/min/1.73m^2 调整为2mg qod 能通过血液透析清除，当天可予2mg • 贝纳普利（洛丁新）：规格10mg GFR≥30ml/min/1.73m^2 不需要调整给药剂量 GFR<30ml/min/1.73m^2 最初每日剂量为5mg，必要时， 剂量可加至10mg/d（一些敏感病人可能发生肾功能变化， 特别是先前就有肾功能受损者）
ACEI/ARB
• ARB类禁用于肾动脉狭窄（肾血管性高血压） • 缬沙坦（代文）：规格80mg 仅有30%从肾排泄，肾功能与缬
沙坦无明确的剂量相关性。因此肾功能不全的患者不必调整 剂量； • 氯沙坦（科素亚）：规格50mg 大部分原型和活性代谢产物 经胆汁排泄，因此对于老年人或肾损害病人包括透析的病人 ，不必调整起始剂量。但有报道有关于敏感个体出现包括肾 衰在内的肾功能变化的报导，但停止治疗后这些肾功能的变 化可以恢复。
曲美他嗪
• 主要通过尿液大部分以原型清除；
• GFR≥50ml/min/1.73m^2 • 30≤GFR<50ml/min/1.73m^2 • GFR<30ml/min/1.73m^2
20mg tid 20mg bid 禁用
艾司洛尔
• 艾司洛尔注射液（爱络）：0.2g 2ml
• 艾司洛尔的酸性代谢产物（其活性仅为原型药物的1/1500） 大部分由尿排出；但该药物在代谢体内代谢迅速，半衰期短 ，故肾功能不全的患者可安全使用。但是肾衰患者应检测酸 性代谢产物聚集。
• 高选择性β1受体选择性抑制剂 • 50%通过肝脏代谢为无活性代谢产物然后从肾脏排
出50%以原形药的形式从肾脏排出。 • 因此肾功能损害患者无需调整剂量。 • 晚期肾功能衰竭（GFR<20ml/min/1.73m^2）
≤10mg qd
降脂药物
HMG-CoA还原酶的选择性、竞争性抑制剂
阿托伐他汀肾排泄量2%，半衰期14h； 普伐他汀肾排泄量2-13%，半衰期1.5-2.0h； 辛伐他汀肾排泄量13%，半衰期2h； 瑞舒伐他汀肾排泄量5%，半衰期19h。
降脂药物
非诺贝特降脂作用机制复杂
• 非诺贝特主要代谢产物为非诺贝特酸； • 血液中清除半衰期约为20小时，该药主要从尿中排泄； • 血液透析不能清除非诺贝特；
• 严重肾功能不全患者禁用。
单硝酸异山梨酯
• 规格：20mg；47.5mg
• 几乎完全在肝脏内代谢，代谢产物无扩血管作用，经肾排出； • 可经血液透析清除； • 肾功能不全患者用药安全。
肾功能不全的心内科用药
冠心病二级预防用药
• 抗血小板药物与抗凝药物（略）
ACEI/ARB
• ACEI类禁用于肾动脉狭窄（肾血管性高血压） • 福辛普利（蒙诺）：规格10mg 肝肾双途径排泄，可用于肾
功能不全的患者，但不能通过血液透析清除； • 培垛普利（雅施达）：规格4mg 按肾功能不全程度给药
• 总结：蒙诺、科素亚、代文对于不同肾功能wk.baidu.com损患者相对安 全。
β受体阻滞剂
• 规格： • 酒石酸美托洛尔25mg； • 琥珀酸美托洛尔47.5mg
• β1受体选择性抑制剂 • 95%经肝脏代谢，肾功能对清除率无明显影响，因
此肾功能损害患者无需调整剂量。
β受体阻滞剂
• 规格： • 博苏2.5mg； • 康忻5.0mg
• 法莫替丁 规格20mg 20mg bid • 80%原型物从尿中排出，肾功能不全者应慎用。
• 总结：吉法酯肾功能不全患者用药安全。
尼克地尔
• 尼克地尔片（喜格迈）规格5mg 5mg tid 经肝脏代谢形成无药物活性的代谢产物，经肾脏排泄。 一般不需要调整用药剂量。
• 注射用尼克地尔（瑞科喜）规格12mg/支 注射用剂量较大，起始剂量2mg/h，不得超过6mg/h，该药物 经肾脏排泄，严重肾功能不全禁用。