CPR-液体疗法和药物复苏61208-7
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肾上腺素(EP)在心肺复苏中的作用
• • • • • 增加心肌子律性 增加心率 增加心肌收缩力 增加体循环阻力,增加血压 增加心肌耗氧
肾上腺素在心肺复苏中的剂量
经静脉标准剂量(SDE) 源于手术室 1mg 心内注射
经静脉高剂量(HDE)
1980年代一系列动物试验的剂量疗效反应证实EP
在0.045~0.2mg/kg时最好。 高剂量EP改善血动学和复苏成功率较好,尤其停 搏时间长时。 我国9大城市4 组结论:HDE 0.07~0.2mg/kg增加了 自发循环率,存活率无差异。
高级生命支持给药途径
• 周围静脉给药 • 骨髓输液用药通道 • 气管内给药
• 中心静脉给药
• 关于心内注射给药
高级生命支持给药途径
首选:身体上部静脉系统,较CV作用稍慢 次选:下肢静脉,发挥作用时间不确定 中心静脉给药(最佳):
锁骨下静脉,颈内静脉,平均2分左右发挥作用。
推荐气管内给药:
经静脉、气管内和心内注射时药物发挥作用时 间无明显差别。 肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺、 利多卡因等均可经ET,剂量可较静脉给药大5~10倍, 婴幼儿液量为2~5ml。
紧急药物复苏 Emergency Medication
• 高级生命支持(ACLS)的基础是好的PBLS: 高质量CPR和几分钟内除颤(VF、无脉性VT) 明显的增加了活着出院的机会。
如确定无脉搏,20秒内便应除颤。
• 典型的ACLS(气管内插管和药物支持循环并不
能增加成活出院率
建议采用的分类方法和证据水平
肾上腺素在过敏性休克中的应用
• 皮下注射时吸收和到达血浆峰浓度的时间较肌肉注射慢,休 克时更加延迟,因此,以选肌肉注射为优。 * 对出现全身反应的成人病人,尤其是低血压,气道水肿 和呼吸困难者应早期1:1,000肾上腺素0.3 到 0.5 mg IM 。
* 如临床上无改善,每15 ~20min重复 IM。
蒋健: 世纪之交心肺复苏回顾与展望 世界医学杂志 2000, 4(11):4
肾上腺素(成人用法)
• 首选标准剂量:1mg/次(浓度1/10,000)IV • 气管内注入:2-2.5mg/次 • 关于大剂量:较大剂量不推荐
递增剂量:1-3-5mg或2-4-6mg静脉推入, 3~5分重复使用。 中等剂量:2~5mg/次IV,3~5min重复。 大 剂 量:0.1mg/kg静脉推入,每3~5’重复 一次,可增到0.2mg/kg,有报告达>10mg。
阿托品
适应症 • 心脏复跳后,呈缓慢心率。 • 导致低血压和低灌注的心动过缓。 • 房室结以上的房室传导阻滞伴室率缓慢。 • 防治气管插管时刺激迷走神经所致的心动过缓。 • 有机磷农药中毒 ● 剂量:0.02mg/kg IV/IO, ET 0.03mg/kg 最小单剂 0.1mg,最大单剂:小儿0.5mg,青春期2mg。 ● 途径:IV / IO / IT 经IT 较经IV大2~3倍 心脏停跳和电机械分离是否有效尚不清楚。
肾上腺素(小儿用法)
• 常规剂量EP:
呼吸心跳未完全停止但已达到CPCR标准者 首次 IV或IO:浓度1:10,000 剂量0.1ml(0.01mg)/kg, 3~5min重复 首次气管内滴入:0.1mg/kg(浓度1:1,000)。
• 目前不主张用高剂量和高浓度的EP
无效重复可用递增剂量0.1~0.2mg/kg和高浓度1:1,000
I 和IIa类: 根据大型前瞻性随机对照临床试验制定,对长期存活有作用。 IIb建议: (1)可选用的(可以考虑和可能有益的)和 (2)推荐应用,尽管缺少高水平的证据支持但专家推荐使用。
肾上腺素(Epinephrine)
Class IIa
适应症
• 心脏停搏
• 有症状的心动过缓,对通气和供氧无反应
• 非容量不足所致的低血压 • 过敏性休克
胺碘酮(Amiodarone)
• 作用:减慢房室传导,延长房室折返期和Q-T间期, 减慢心室传导(增宽QRS波)。半衰期40h。
• 副作用:扩张血管致低血压,心动过缓,传导阻滞,
扭转室速。
• 心脏骤停时常规投用Βιβλιοθήκη Baidu何抗心律失常药物均未增加
出院率, 胺碘酮增加短期预后,但并未增加出院率。
胺碘酮(Amiodarone)
骨髓 - 输液用药通道
• 穿刺部位:胫骨粗隆内下方1~1.5cm 垂直或呈60°角刺入胫骨干
成功则有空陷感;回抽有骨髓
• 注意事项:先推注10~15ml NS以保持通畅
穿刺时应避开骺板
严格无菌操作,避免感染
骨髓-输液用药通道临床应用
Lomalinda 2001年1月~2003年3月院前转运
47 / 1782例作骨髓输液58次
Class I Class IIa Class IIb
利益 风险
可以考虑的操 作、治疗方法 和诊断性试验 或评估方法
Class III
风险 利益
不应执行的操作、治 疗和诊断性试验或评 估方法 无益的可能是有害的
利益>>>风险 利益>>风险
应该执行和实施 有理由执行的操 的操作、治疗或 作、治疗方法和 诊断性试验 诊断试验或评估 方法
骨髓腔穿刺给药选择部位
胫骨骨髓腔穿刺给药示意图
骨髓穿刺并发症
A. 未穿通骨皮质 B. 穿通后骨皮质 C. X线提示双侧IO针异位, 穿通后骨皮质 D. 液体渗漏 E. 液体沿前次穿刺点渗漏
急救药品柜
Broselow 带®
关于心内注射给药
干扰胸部按压
难于准确注入心室
可致心肌、冠脉损伤
已逐渐废弃
• 增加CO,增加SVR • 增加心肌收缩力 • 收缩周围血管,增加血管阻力,升高血压,特别 是DP,成人DP>40mmHg(5.3kPa)才能保证冠状动 脉灌注。 • 心、脑血管受体相对较少,因而较少收缩,有利 于心、脑血供。
> 2.0 µ g/kg/min 兴奋 a1为主
增加SVR, 增加后负荷可能降低CO
年龄 3周~14岁(平均2.2岁)<1岁23例,<6月15例
体重 2.1~60kg 首次穿刺成功率 78%, 8 例作二次以上(6个<1岁) 平均1.2次/人(1~4次) 仅1例未成功 95%是标准位置, 5%股骨
平均维持时间 5.2h (10’~36h), 多数<12h
7/58 (12%合并局部水肿、浸润)
呼吸心跳完全停止或停止时间不详者首次可用HDE (0.1-0.2mg/kg)和高浓度(1:1,000)
应用肾上腺素时应注意
• 最好经中心静脉或身体上部静脉输入。 • 酸性环境下(pH7.0~7.2)效应减弱,硷性环境 可使药物灭活,不可与碱性液在同一管道输注。 • 较大剂量EP>0.5g/kg.min可产生心动过速,室 性早搏,全身血管广泛收缩,特别是肾血流减少。 • 肾上腺素局部渗出可致组织坏死。
腺苷(Adenosine)
• 机制:产生暂时性A-V节传导阻滞干扰了A-V节内 的折返。 • 半衰期短:40秒(ATP半衰期20秒),安全范围宽 • 剂量:首次0.1mg/kg(最大6mg) 重复0.2mg/kg (最大12mg) • 注意事项: • 经周围静脉给药比经中心静脉给药剂量大。 • 可经骨髓注入 • 注药后立即用生理盐水将药物冲入中心循环(双 注射器双注射针同时插入肝素帽)。 • 持续心电监测
紧急药物复苏 Emergency Medication
• 血管活性药物用于心脏停跳前,CPR中和心脏 停跳后增加CO,保持心脑血流。 • 血管活性药物选择性作用于:
增加心率(Chronotropic effects)
增加心肌收缩力(inotropic effects) 提高动脉压(vasoconstrictive effects) 降低后负荷(vasodilator effects)
用药目的
• • • • • 在胸外按压时增加灌注压 刺激自发的和更有力的心肌收缩 加快心率 纠正代谢性酸中毒 抑制心室性异位节律
用药方法
• 药物必须最终到达中央循环系统
• 中心静脉途径并非绝对必需
• 静脉推药后,紧跟着至少应用5ml生理盐水 推注,以便使药物进入中心循环。 • 对无灌注和灌注不良的病人用药,应使药物 尽快到达动脉血管床,因此,用药要快。
HDE与SDE比较
住院率
SDE HDE 23.4% 26.1%
成活出院 评价9462例随机研究
3.0% 2.9% 0.01~0.02mg/kg 0.1~0.2mg/kg 复苏后高肾 上腺素状态致心功不全、 心律失常、肺内分流、脑 毒性、增加死亡率
P<0.01
P = 0.73
结论:HD不能改善长期生存及神经系统预后
适于气管内给药的药物
• • 可选药物 • • L 利多卡因 E 肾上腺素 应用高浓度和大剂量 A 阿托品 N 纳络酮 目前不主张用。
用
• 3~5ml盐水稀释后注入气管内,皮囊通气。 • 气管导管内插入吸痰管,注入不稀释药物, 再注入2~5ml盐水,皮囊通气。 法 • 不能精确估计药物入血量,液量过少,不 能到达吸收部位,给药量较静脉大2~3倍 • 注入液量过多不能吸收。
• 推荐:用于VF,对CPR,肾上腺素,除颤和血管加 压素无效的无脉性VT (Class Iib) 。 • 剂量: 5mg/kg IV/IO,15分后重复致总量150mg/kg 成人首剂 300mg,15min后重复150mg 。
• 用法:IV/IO缓推,尤其存在灌注心律时应尽量慢。
• 注意:严密监测血压,根据病人情况尽量缓慢给药, 有脉搏者慢给,心脏停跳或室颤时快给。
气管内给药剂量
• 肾上腺素剂量为静脉给药的10倍: 0.1mg/kg (采用 1:1,000稀释液) • 其他药物剂量为静脉给药剂量的 2~3 倍
气管内给药的步骤
药物
以3~5 mlNS稀释
通过气管插管慢慢推注
直接由气管插管推入
注入 3~5 ml生理盐水
正压通气
骨髓腔给药途径的使用
适应征 • 心跳呼吸骤停 • 休克 • 难治性惊厥
液体疗法和药物治疗
高级生命支持教材
液体疗法和药物治疗
• 液体复苏 • 特定药物治疗
----药物运输
----补液
紧急液体复苏 Emergency Fluid Resuscitation
用于
• 补充血容量
低血容量休克-补充血容量
出血性休克-恢复携氧能力
纠正代谢失蘅
• 运输药物
紧急液体复苏
液体选择(只能用等张液,不用低张液,脓毒性休克 由于血管扩张和毛细血管渗漏,需要液体量很大) • 开始时用等张晶体液(如生理盐水,乳酸林格氏液) • 起始复苏时用胶体液(如白蛋白)无益处 • 确定性低血糖才推含糖液(Class II b 级) • 头伤用或不用高渗盐水未定
与致Q-T间期延长药物如普卡酰胺合用时应特别小 心,其副作用持续时间可很长。
阿托品
● 药理:
• 胆碱酯酶拮抗剂,副交感神经阻滞剂。 • 增加窦房结和心房起搏频率,加速房室节传导。 • 半衰期:3.5±1.5小时。
● 注意:
• 小剂量(< 0.1mg)时减慢房室传导和减慢心率, 致严重心动过缓,可能与刺激迷走神经核有关。 • 剂量加大时降低迷走兴奋性, 0.04mg/kg能 完全阻 断迷走张力。 • 大剂量用于有机磷中毒或神经毒气中毒。
• 对危及生命的严重过敏应静脉投用肾上腺素。 * 用法为 1:10,000肾上腺素0.1 mg IV缓慢注射(5 min) . * 肾上腺素1~ 4 µ g/min IV输注可防止反复注射。 • 严密观察非常重要,反之肾上腺素过量。 • 使用beta-阻止剂病人发生过敏的可能性增加,且病情严重, 可能发生对肾上腺素无反应。此时可选胰高糖素( 1~2mg每 5min一次)和异丙托铵(ipratropium)。
肾上腺素临床药理
半衰期2分钟
• 在肝内和组织内被单胺氧化酶代谢,少 量从尿和乳汁中排出。 • 心脏骤停时的药代动力学尚不清楚。
肾上腺素在心肺复苏中的作用
CPR时应用EP的受体兴奋作用:
• 研究表明,在CPR时阻断EP的受体,EP便 失去复苏心脏的作用。 • 阻断EP的 受体, EP仍然有效。
肾上腺素临床药理
低剂量(0.05~0.2ug/kg.min)主要为作用
1受体兴奋剂为主,增加CO
具正性肌力作用,增加心肌收缩力
正性频率作用,兴奋窦房结,房室结加速传导。
2受体兴奋剂,轻度扩张周围血管,降低SVR。
肾上腺素临床药理
高剂量(0.5~2.0ug/kg.min) 兴奋 、 受体
骨髓- 输液用药通道
• 骨髓:永不萎陷的静脉
海绵状静脉窦 • 首次 • 欧洲 • 北美 中央管滋养静脉 血液循环 19世纪20年代 19世纪30年代 19世纪40年代
• 1980年代重新被重视 • 1988年美国心脏病学会(AHA)主张<6岁使用
• 2000年 AHA规定静脉穿刺3次失败,或超过90秒 即作骨髓输液 >6岁乃至成人均可用