手术讲解模板：腹腔镜中转开腹胆囊切除术

手术资料：腹腔镜中转开腹胆囊切除术
概述：
的迅速发展，高科技在医学领域的广泛应 用，大大促进了腹腔镜技术的发展。其中 有两个关键的高技术的引进，使腹腔镜技 术得以广泛的开展：①人工自动气腹机的 研究成功，使腹腔内能保持稳定的压力。 充分的扩张腹腔的空间，使手术部位充分 的显露。腹内压保持在13mmHg时，正好与 毛细血管压力相等，而且
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适应证： 1.有症状的胆囊结石。
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适应证： 2.有症状的慢性胆囊炎。
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适应证： 3.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病 变。
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适应证： 4.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术 指征者。
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手术步骤：
1.3-4）。（图1.11.1.3-5）这时人工气腹和准备工作已完成。由于制造气 腹和第1次套管针穿刺可误伤腹腔的内大血管和肠管，且术中不易发现。 近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。
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手术步骤：
手术步骤： 2.解剖Calot三角区
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手术步骤：
用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann囊，向右 上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂 直，以便明显区分两者，但注意不能把胆 总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆 膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分 清胆总管和肝总管（图1.11.1.3-6， 1.11.1.3-7）。因该处离胆总管较近，尽 量少
（1）腹部B超：重点了解胆囊大小，壁的 光滑度，与周围脏器组织的关系，结石是 否充满胆囊，估计胆囊手术的难度。特别 是对胆囊壁的测量，胆囊壁的厚度间接反 映胆囊的炎症程度，胆囊壁超过0.4cm就 说明胆囊炎症较重。有条件者应检查胆囊 管的长度，对手术有所帮助。检查胆总管 有无结石，是否扩张，若
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手术禁忌： （6）中、后期妊娠；
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手术禁忌： （7）腹腔感染、腹膜炎；
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手术禁忌： （8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍；
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手术禁忌： （9）重要脏器功能不全，难以耐受手术、 麻醉，和安放有心脏起搏器者（禁用电凝、 电切）；
手术禁忌： （2）梗阻性黄疸；
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手术禁忌： （3）胆囊癌；
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手术禁忌： （4）胆囊隆起性病变疑为癌变；
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手术禁忌： （5）肝硬化门静脉高门静脉高压门静脉 高压症；
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手术步骤：
气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，我们 由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作，第1助手掌握 冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第2助手掌握腹腔镜使手术野 始终显示在电视屏幕的中央。
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手术步骤：
用电凝，以免误伤胆总管。用电凝钩上下 游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关 系。在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹，两 个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距胆总 管至少应有0.5cm（图1.11.1.3-8）。在 两钛夹之间用剪刀剪断，不能用电切或电 凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后 内方找到胆囊动
手术禁忌： （3）有上腹部手术史；
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手术禁忌： （4）腹外疝。
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手术禁忌： 2.绝对禁忌证
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手术禁忌： （1）伴有严重并发症的急性胆囊炎，如 胆囊积脓、坏疽、穿孔等；
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手术禁忌： 总之，在取得必要的经验之后，将有更多 的疾病可用腹腔镜手术治疗。
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术前准备： 1.病史、体检
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术前准备：
重点了解胆石症发作史，注意发作中有无 黄疸，有无胆石性胰腺炎。曾有剧烈胆绞 痛，伴发热且病程反复多年者，提示胆囊 有严重的粘连，手术较为复杂。还应了解 既往腹部手术史，特别是上腹部手术史。
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手术步骤：
腹膜时有2次突破感；判别针尖是否已进 入腹腔，可接上抽有生理盐水的注射器， 当针尖在腹腔内时呈负压。接上气腹机， 若充气压力显示不超过13mmHg，表明气腹 针在腹腔内。开始充气时不应过快，采用 低流量充气，1～2L/min。同时观察气腹 机上的腹腔内压力，充气时压力应不超过 13mmHg，过
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术前准备： 2.血生化及其他常规检查
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术前准备： （1）血、尿常规，血红蛋白、白细胞计 数及分类、血小板计数，出、凝血时间；
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术前准备： （2）胸透、心电图；
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术前准备： （3）血糖与电解质（K＋、Na＋、Cl－、 Ca2＋）；
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手术禁忌： （10）全身情况差不宜手术或病人已高龄， 无胆囊切除的强有力指征；
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手术禁忌： （11）膈疝。
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手术禁忌：
腹腔镜手术的适应证范围随着技术的发展 不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的 疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。如继 发胆总管结石已部分能用腹腔镜手术来解 决。
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手术步骤：
高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及 肌肉不够松弛，要做适当调整。当腹部开 始隆起和肝浊音界消失时，可改为高流量 自动充气，直至达到预定值13～15mmHg，
3～4L，病人腹部完全隆起， （图1.11.1.3-2）可以开始手术操作。
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术前准备：
向病人及其家属介绍这一手术的特点和局 限性，术中有转为开腹手术的可能，并向 家属说明腹腔镜手术的危险性和可能出现 的并发症，请家属签字。
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术前准备： 5.皮肤准备
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术前准备： 按剖腹术常规准备全腹部皮肤，尤其应注 意脐部的消毒。
术前准备：
胆总管的直径＞1cm，则可能有梗阻因素。 此外也应了解有无肝脏、胰腺的并存疾病。 对有上腹部手术史者，应用7.5MHz的线性 扫描，可以对腹腔粘连的部位和程度作出 估测，有助于选择气腹针的穿刺部位。
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术前准备：
（2）逆行胆胰管造影（ERCP）：病史中 有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性 发现时才选择性的实施。如证实有胆管结 石，则可酌情行乳头或括约肌切开（EPT 或EST）取石。最近外科医生重新重视术 前的内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）， ERCP不但可了解胆总管有无结石，还能观 察胆道
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概述：
可以防止空气进入血管形成致命的空气栓 塞，同时又可减少出血；②完善了内镜摄 像系统，使直接肉眼观察转变成电视屏幕 观察，大大开阔了术者的视野，并能在电 视监视下进行多人的配合，为进行高难度 的操作提供了必要的条件。
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概述：
随着以腹腔镜下胆囊切除术为主的内镜外 科手术的广泛应用，以创伤小，病人痛苦 少，恢复快为特点，为广大病人所接受， 并在不断开拓新的领域。当前，在有条件 的医院，90%～95%的胆囊切除术均在腹腔 镜下进行，由于胆囊结石病患者的人数众 多，故腹腔镜胆囊切除已成为微创外科手 术的重要内容。
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术前准备：
（4）肝肾功能：A/G、AKP、ALT、LDH、 BIL、BUN、Cr及凝血酶原时原时间；⑤年 龄＞60岁，或有慢性心肺疾病者应行动脉 血气分析。
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术前准备： 3.影像学检查
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术前准备：
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术前准备： 是否有解剖学变异以防手术时胆道损伤。
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术前准备：
总之，术前检查充分，才有可能作出正确 的诊断及病情估计，选择好适应证，使腹 腔镜下胆囊切除术的开腹中转率和术中并 发症降至最低限度。
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术前准备： 4.术前谈话
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适应证： 5.估计病人对手术的耐受良好者。
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手术禁忌： 1.相对禁忌证
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手术禁忌： （1）结石性胆囊炎急性发作期；
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手术禁忌： （2）慢性萎缩性结石性胆囊炎；
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术前准备：
术前2d禁食豆类、牛奶等易产气食物；必 要时术前给清洁灌肠。放置胃管，排空胃 内容物有利于术野的显露，减少穿刺过程 中胃穿孔的危险。插入胃管后应反复抽空 胃内积气和胃液。
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术前准备： 8.术前给药
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术前准备：
术前30～60min肌内注射阿托品0.5mg，或 哌替啶50mg；对过度紧张者给予地西泮 5～10mg。对血液黏稠度高的病人，为预 防术中、术后发生脑梗死等严重并发症， 麻醉开始前给肝素抗凝，剂量为1mg/kg。 为预防下肢静脉血栓形形形形成，手术时 可在双下肢缠以弹性绷带（一般病人上述 两项
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术前准备： 措施则无必要）。手术前预防性给予抗生 素。
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手术步骤： 1.制造气腹
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手术步骤：
腹部常规消毒，铺无菌手术巾。沿脐窝下 缘做弧形切口，约10mm长，若下腹有过手 术，可在脐上缘切开以避开原手术瘢痕， 切开皮肤。术者与第1助手各持布巾钳从 脐窝两侧把腹壁提起。术者以右手拇指、 示指挟持气腹针（Veress针），腕部用力， 垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺过程 中针头突破筋膜和
手术步骤：
在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm套管针穿刺，第1次穿刺带有 一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外小心。将套管 针缓慢地转动，用力均匀地进针，进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉， 打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。连接气腹机以
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手术步骤：
脉，并置钛夹剪断（图1.11.1.3-9）。切断胆囊管后不能用力牵拉，以免拉 断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。
腹腔镜中转开 腹胆囊切除术
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腹腔镜中转开腹胆囊 切除术
科室：普外科 部位：胆囊 麻醉：全身麻醉
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概述：
1901年，俄国的Ott和德国的Kelling分别 用窥阴器和膀胱镜通过腹壁上的小切口观 察腹腔，从而开辟了腹腔镜手术的历史。 此种方法，虽然改进成腹腔镜，但在一段 时间里，因为受技术条件的限制，一直被 外科医生冷落，而在妇科却不断的发展， 成为诊断妇科疾病的一种重要手段。随后， 由于电子技术
手术步骤：
保持腹腔内恒定压力（图1.11.1.3-3）。 然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进 行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺放 入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械； 在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和 腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺以 放入冲洗器和胆囊固定抓钳（图1.11.
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术前准备： 6.放置尿管
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术前准备： 估计手术时间长者，应放置尿管。一般情 况不必插尿管，以减少医源性尿路感染的 机会；而代之以术前排空膀胱即可。
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术前准备： 7.肠道准备
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