慢阻肺氧疗须知

沈宁教授：大家好，我是来自北京大学第三医院呼吸科的沈宁医生，今天很高兴跟大家聊一下慢阻肺患者氧疗的问题。

好大夫在线：欢迎沈教授！首先，请问吸氧对于慢阻肺患者有哪些重要意义？
沈宁教授：慢阻肺是慢性呼吸道疾病，疾病进展到后期时，很多病人会出现缺氧状态。这时候，我们可能要建议病人吸氧。但强调一点，并不是所有的病人都需要吸氧，只有比较严重或者病人确实出现缺氧表现的时候，医生才会建议病人吸氧。

好大夫在线：病人出现哪些情况时才需要吸氧？
沈宁教授：从医生的角度来说，需要吸氧的患者有明确的指标，大致分为三类。第一，病人在呼吸困难的时候，可以建议短时间吸氧；第二，病人在运动的时候，由于机体本身耗氧量增加，此时出现缺氧，也可以吸氧；第三，长期持续氧疗，病人已经出现了肺心病、肺动脉高压、心功能不好等情况时，也会建议病人吸氧。
实际上，我们通常所说的吸氧是长期氧疗。一般而言，长期氧疗是有指征的，动脉血气分析氧分压低于55毫米汞柱，或外周血氧饱和度监测低于88，这时就会建议病人长期氧疗。关于这两项指标的检测，一般是三周之内查两次，这样能保证病人确实符合长期吸氧的指征。

好大夫在线：慢阻肺的病人如果平时感觉不到缺氧，但运动的时候感觉呼吸困难，是不是可以仅在运动的时候吸氧？
沈宁教授：这个是可以的。正常人运动的时候耗氧量就会增加，但可以通过机体的代偿机制来保证不缺氧。但慢阻肺的病人代偿机制很差，在运动时就可能会出现缺氧。如果病人确实在运动时呼吸困难明显加重，适当吸氧是允许的。此外，除了运动之外，慢阻肺病人在夜间也最容易发生缺氧。

好大夫在线：有些患者呼吸困难的症状很严重，这时是不是不需要检查就可以应用氧疗了？
沈宁教授：慢阻肺病人的症状跟客观检查并不一定完全一致。有时候，我们见到病人的呼吸症状非常严重，然而进行一些客观检查后却发现情况并没有那么严重。对于这种突然出现的呼吸困难，短时间内吸氧是可以的，但长期氧疗还是需要符合指征。

好大夫在线：慢阻肺的患者往往需要长期用药，那么，用药和氧疗之间有什么关系？氧疗可以代替用药吗？
沈宁教授：氧疗是非药物治疗手段中最重要的一个措施，但如刚才所说，只有病人出现比较严重的情况时才可能需要长期氧疗。而药物的应用要提前的多，药物治疗可以缓解病人不同的症状，改善运动耐力、生活质量等。氧疗和药物本身具有不同的作用，可以说，当病人充

分应用药物治疗仍不能改善情况且符合氧
疗指征时，才需要长期氧疗。两者应该同时进行，不能互相替代。

好大夫在线：慢阻肺的病人没有达到吸氧指征时，吸氧是不是对身体也有好处？
沈宁教授：现在的观点认为，对于没有真正缺氧的情况，我们还是不建议患者在家吸氧。从机理而言，过多的氧气可能会产生氧自由基，会加重气道炎症。另外，无论是氧气瓶还是制氧机，家庭应用的时候都有一些注意事项，如防火。同时，很多慢阻肺患者吸烟，这就会产生一些潜在的危险。此外，从社会经济因素考虑，也可以节约医疗费用。
不过，经济条件允许的患者也可以在家准备一个吸氧装置，在运动或急性呼吸困难时短时间吸氧缓解症状，但不建议长时间吸氧。

好大夫在线：患者吸氧的效果如何？吸完氧后，病人会不会感觉很舒服？
沈宁教授：从客观来说，长期氧疗的重要作用是改善病人的生存率，减少肺心病等严重并发症的发生，改善预后。但从病人的主观感觉来说，不同的病人可能千差万别。有些病人确实因为缺氧会出现头疼、头晕、全身不舒服、睡眠障碍等问题，通过吸氧后可以纠正，感觉会比较舒服；但有一些病人吸完氧之后变化并不是太大。但无论哪种情况，只要存在吸氧指征，氧疗对于长期预后非常有好处。

好大夫在线：氧疗是不是可以改善慢阻肺患者的肺功能？
沈宁教授：慢阻肺患者的肺功能是逐渐下降的趋势，目前并没有什么办法能够缓解或阻止肺功能的下降，即便有些因吸烟引起的肺功能下降，戒烟也不能改善。一般来说，氧疗是慢阻肺发展到终末阶段的治疗，患者的肺功能已经处于极重度的分级了。长期氧疗并不是为了改善肺功能，而是阻止慢阻肺长期缺氧后继发的肺动脉高压、肺心病等严重并发症。

好大夫在线：长期氧疗的长期是什么概念？从吸上氧就再也不能停了吗？
沈宁教授：这个问题就涉及到慢阻肺的疾病特点。目前，无论是药物、非药物（包括氧疗、康复等），以及外科手段等都不能让这个疾病发生逆转，疾病会长期存在而且不可逆。但是，从延长生存期、提高存活率的角度来说，氧疗是最有效的一个方法。所以，如果病人达到了氧疗指征，我们会建议患者终生氧疗。
吸氧时间：最好保证每天15小时

好大夫在线：每天吸氧多长时间？
沈宁教授：对于长期氧疗的病人，我们希望每天吸氧时间是15个小时或以上。

好大夫在线：有些患者每天吸氧达不到15小时，吸上几个小时就停掉，是否可以？
沈宁教授：经常有患者会问这个问题，为什么一定

要限制15个小时，14个小时就一定不行吗？其实并不是这样。
上世纪70年代，英国
和美国分别进行了两个大规模的研究，使得氧疗发生了里程碑式的转变。这两个研究发现，长期不间断吸氧的效果优于单纯夜间吸氧，单纯夜间吸氧优于完全不吸氧。也就是说吸氧的时间越长越好。但是，对于一般人而言，一天24小时吸氧很难做到，而研究发现每天吸氧15小时可以明确改善病人的生存时间，因此，15小时就成了指南推荐的指标。
然而，具体多长时间还是要根据病人的情况而定，如果情况允许，吸氧时间越长越好；而如果情况不允许，在可行的范围内，越长越好。

好大夫在线：也就是说，即使不够15个小时，吸总比不吸好？
沈宁教授：从理论上来说，如果病人达到吸氧指征的话，吸氧肯定比不吸氧好。但是，目前基于循证医学证据发现，如果吸氧时间比较短，比如五六个小时，效果没有非常明显。所以，我们还是会建议病人尽可能多吸一些时间。

好大夫在线：有些患者希望一天24小时都吸氧，是不是也可以？
沈宁教授：可以的，没有关系，氧疗的效果会更好。

好大夫在线：吸氧的设备上，有个流量表需要患者自己调节。那么，长期氧疗的患者，氧气的流量是多少？
沈宁教授：对于慢阻肺的病人，我们非常强调低流量吸氧。什么叫做低流量？一般来说，慢阻肺患者的流量在2升/分以下。流量表上都有刻度，将流量调节在1-2升/分就可以了。但在某些情况下，比如病人确实缺氧严重，可以短时间提升流量。

好大夫在线：那么吸氧的浓度是多少呢？是纯氧吗？
沈宁教授：我们一般要求慢阻肺的病人低浓度吸氧，氧气浓度在35%以下。氧浓度和氧流量是相关的，可以通过换算关系而得知，一般3.5升/分的流量的氧浓度是35%。在家庭中，制氧机生成的氧气浓度在90%以上，通过调整氧流量，患者吸进去的氧浓度就可以降低到35%以下，不会是纯氧。低流量、低浓度吸氧可以完全达到治疗的目的。

好大夫在线：慢阻肺患者吸氧用的是鼻导管，而不需要像有些住院患者那样用面罩吗？
沈宁教授：应用鼻导管吸氧是家庭里面最常规的一种方法，因为它操作简单，同时清洗维护容易。而如果在医院里面，我们还会有一些其他的装置为病人长期吸氧。

好大夫在线：为什么您一直强调低流量低浓度吸氧？
沈宁教授：因为如果氧浓度过高可能会导致二氧化碳潴留，也就是说慢阻肺病人氧气吸得多了，而无法将二氧化碳排出去。
调高氧流量易引起二氧化碳潴留

好大夫在线：有人担心长期吸氧会不会发生氧

气中毒？
沈宁教授：如果长期吸入100%纯氧确实有这种可能性，但氧疗采用的是鼻导管吸氧，即使把氧气流量调整到最大
，也不太可能发生氧中毒。氧浓度过高时可能会发生二氧化碳潴留，但并非是氧气中毒。

好大夫在线：二氧化碳潴留有哪些表现？
沈宁教授：二氧化碳潴留比较轻的情况，二氧化碳会麻醉中枢神经系统，病人最初会出现睡眠颠倒，如原来白天挺精神的，现在却老睡觉，而夜里却睡不着。当情况非常严重时，病人可能会出现昏迷。

好大夫在线：患者或家属如何早期发现可能存在二氧化碳潴留？
沈宁教授：在发生二氧化碳潴留的早期，患者只有一些行为上的变化，比如睡眠的问题。而这些问题往往容易被患者或家属所忽略，以为是生病时间长了，活动量少，睡眠差等原因。而一旦发生昏迷，送到医院的时候已经非常严重了。所以，患者自己或家属很难自己发现是否已经发生二氧化碳潴留。所以，最重要的是避免发生二氧化碳潴留，最根本的手段就是不要轻易调高氧流量和氧浓度。

好大夫在线：定期复查是不是可以发现二氧化碳潴留？
沈宁教授：患者在复查时会检查血气，可以明确显示病人氧分压和二氧化碳分压。如果患者存在二氧化碳潴留，复查时就可以明确显示。但多数情况下，如果患者严格按照医生制定的氧疗方案，一般很少出现二氧化碳潴留。但是，当慢阻肺患者病情加重，可能会因为感染加重、心衰、痰堵窒息等也会造成二氧化碳潴留，这时候就要及时处理了。
定期回医院：查血氧饱和度

好大夫在线：在长期氧疗过程中，患者是不是要定期回医院复查？
沈宁教授：病人最好能够定期随访，基于以下几个目的。首先，很多长期氧疗的患者往往思想负担很重，在随访过程中，医生可以了解患者的顾虑，缓解患者的心理压力；其次，有时候不正确的氧疗反而会引起一些不良后果，随访过程中，医生可以发现并解决病人在氧疗过程中的问题；再次，定期复查可以了解患者氧疗后的情况，观察外周血氧饱和度是否达到90%以上，动脉血氧饱和度是否达到60%以上，这是正常生理需求的底线。

好大夫在线：现在商店有一些简易的血氧饱和度监测仪，病人有必要买一个监测仪，像监测血压一样监测血氧饱和度吗？
沈宁教授：肯定不需要像测血压一样监测血氧饱和度。医生在给慢阻肺的病人开出长期氧疗的处方时，一般会给病人制定长期氧疗的计划，是否每天监测血氧饱和度并不影响长期氧疗。因此，有条件的病人自己在家通过简易的设备了解血氧饱和度的水平，

保证吸氧的要求，对病人肯定有好处；但如果不具备这样的条件也完全没有关系。

大夫在线：患者该如何选择制氧机？
沈宁教授：医院基本上不会使用制氧机，
制氧机主要供患者在家使用。最开始的时候，制氧机产生的氧浓度确实不高，但是，近几年制氧机的工艺明显改善，产生氧气的浓度基本都能达到90%以上。
患者在选择制氧机时，首先要保证制氧机的氧浓度能达到90%，目前市面上多数的制氧机都能达到这个要求。
其次，要关注制氧机的性能是否稳定。因为慢阻肺的病人吸氧时间很长，每天达15小时以上，且要吸氧多年。

好大夫在线：市面上还有呼吸机，这根制氧机有何区别？
沈宁教授：在家应用的多数是无创呼吸机，它和制氧机的原理不同。呼吸机是正压通气，就是在吸氧的同时还有一个辅助作用帮助患者呼吸，而应用制氧机的氧疗则没有辅助作用，只是单纯给氧。
就目前而言，氧疗有明确的指征，同时具有明确的效果，而什么样的患者需要在家使用无创呼吸机则没有明确的共识。在西方国家，越来越多的患者开始应用无创呼吸机，可能会改善预后，延长生存时间，但目前还不十分明确。
使用制氧机，注意防火

好大夫在线：使用制氧机的时候是不是还要注意安全？
沈宁教授：使用制氧机的时候，一定要认真阅读说明书，毕竟不是常规的家用电器。因为氧气是易燃气体，应用制氧机的时候，一定要远离火炉、暖气；距离墙壁至少20公分，以防过热；避免明火；搬动的时候不要有巨大的震动；等等。但是，患者也不用过分担心，觉得每天就像背着一个炸药包睡觉一样。患者只要清楚各项注意事项，减少风险的发生，氧疗还是非常安全的。