第四节 骨髓炎
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1）死骨清除术不急进行，死骨可能从瘘孔排除
2）坏死牙胚需要摘除，健康的保留
3）死骨摘除术尽量保守，只摘除分离的死骨， 避免加重颌骨破坏
4）遗留的牙颌系统畸形，适时行畸形的二期整 复
三、放射性颌骨坏死
定义：由放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死，可继 发放射性颌骨骨髓炎，临床上多发生于头颈部恶性 肿瘤放射治疗后
脓肿，瘘管形成，长期反复溢脓，可向颌骨内扩散
局部骨质软化呈蜡样，与周围正常骨质有时不易分离 X线示，病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均 匀的骨粗糙面
典型病例 右下颌骨边缘性骨髓炎
CT冠状扫描
CT横断面扫描
（三）诊断
急性颌骨骨髓炎主要诊断依据是全身及局部症状
明显，与间隙感染急性期表现相似， X 线片常看
骨髓→ 骨密质→ 骨膜下脓肿
松、密质骨。多在体部 可局限，弥散性多见 松动、牙周炎症明显
间隙感染→骨膜下脓肿→骨密质
主要破坏密质骨，下颌角和升支 局限性多见，较少弥漫性 冠周炎
X线
大量死骨形成
骨质增生明显，死骨块小
（四）治疗
急性颌骨骨髓炎的治疗与颌面部间隙感 染相同，全身支持及药物治疗后，配合 必要的外科手术治疗
绝大多数发生在下颌骨，因血供单一，骨质厚，
易形成弥散型骨髓炎，血管栓塞后致大块死骨
上颌骨多形成局限型骨髓炎
急性期临床表现
起病急骤，全身中毒症状明显， 寒战，高热 39 ～ 40 ℃，WBC↑， 可出现核左移，食欲减退，嗜睡 炎症局限骨髓腔内时，可出现局 部剧烈疼痛，受累区牙松动，有 伸长感，不能咀嚼
二、新生儿颌骨骨髓炎
定义：发生在出生后3个月以内的化脓性中央 性颌骨骨髓炎，主要发生在上颌骨 病原菌：多为金黄色葡萄球菌、链球菌
感染途径
血源性感染：最多见，一般可由脐带感染
损伤性感染：牙龈损伤 母亲患化脓性乳腺炎 泪囊炎或鼻泪管炎
（二）临床表现
• 发病突然，全身急性感染症状、体征明显。 • 急性期局部临床表现类似眶下间隙急性感染，眼 睛突出结膜外翻提示为眶周蜂窝织炎 • 因为没有上颌窦，牙龈及硬腭急性感染体征明显， 向外发展形成脓肿，破溃后形成脓瘘。 • 较少形成大块死骨，但有颗粒状死骨自眶下缘排 出 • 常对牙颌系统的发育产生影响，形成继发畸形
慢性颌骨骨髓炎的治疗
慢性颌骨骨髓炎治疗必须在感染控制后，用手术
去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈
中央性颌骨骨髓炎：摘除死骨
边缘性颌骨骨髓炎：刮除死骨、病理性肉芽组织
死骨摘除及病灶清除术
手术指征
（1）遗留久治不愈瘘管，长期流脓;或瘘管探得骨
面粗糙，甚至有活动死骨。无瘘管炎症仍反复发
作。
（2）X线已有骨质破坏。
持续针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃后致颌骨外露，呈黑褐
色，继发感染后长期溢脓，经久不愈
发生于下颌支，因肌萎缩和纤维化导致明显的牙关紧闭 拔牙或损伤后伤口长期不愈 病人呈慢性消耗性衰竭，死骨分离缓慢（细胞再生能力低） X线示，骨质吸收稀疏，死骨形成常为大块，但与正常骨组 织无明显界限，可见病理性骨折
术前准备
• ①术前应配合抗菌药物治疗；机体抵抗力弱，而 又贫血者应给小量输血及相应的支持疗法； • ②如因死骨范围大有可能出现病理性骨折者，均 应在术前作好颌骨固定准备，以防术后颌骨错位 而造成功能及咬合障碍； • ③病变较大的弥漫性颌骨骨髓炎，需行大块或全 下颌骨死骨摘除术时，应防止可能出现舌后坠而 发生窒息。术前或术后应作预防性气管切开，以 保证呼吸道通畅； • ④手术范围较大，估计出血量多，且时间较长者 ，术前备血待用。
急性期临床表现
炎症向周围组织扩散时，可出
现颌面部肿胀、牙周溢脓、下
唇麻木、张口受限
上颌骨中央性颌骨骨髓炎罕见，
可引起上窦炎、鼻腔溢脓、眶
周及球后脓肿等
慢性期临床表现
单纯药物治疗，未及时拔除病灶牙，脓肿未切开引
流或引流不畅，一般在发病2周以后由急性期转为
慢性期
体温正常或低热，局部有硬的炎性浸润块，不同程
不到明显骨质破坏，下唇麻木是有力证据。
慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘管形成和溢
脓，可从瘘孔中排出死骨，或通过瘘管触知骨粗
糙面，全身症状不明显，2-4周后，X线片常表现
为骨质破坏与骨质增生
鉴 别 诊
中央性颌骨骨髓炎 感染来源 龋病、牙周炎、根尖周炎
断
边缘性颌骨骨髓炎 下颌智齿冠周炎
感染途径
部位与范围 临床表现 病灶牙
度的开口受限，睡眠饮食基本正常
慢性期临床表现
形成黏膜皮肤多个瘘管，长期排脓，通过瘘管可探 到游离死骨块,大量死骨形成后，可出现骨质缺损， 发生病理性骨折、咬合紊乱与面部畸形 病情经久不愈，可造成机体慢性消耗与中毒、消瘦、 贫血等症状 脓液不断进入消化道，有时可引起胃肠道症状
典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎
术中注意事项
• 上颌骨手术中如发现病变已波及上颌窦时，应同时行上颌窦根 治术，彻底清除上颌窦内的炎性组织。下颌骨手术中注意勿损 伤下牙槽神经
• 中央性颌骨骨髓炎死骨已分离，除摘除死骨外，尚应刮除不健 康的炎性肉芽组织。如病灶尚未穿破颌骨外板或穿孔甚小，应 用骨凿或咬骨钳去除病变区的骨密质，充分暴露手术野，将死 骨清除干净。分散的多个病灶要仔细地一一刮除。 • 儿童患者手术中还应注意勿损伤健康牙胚。 如牙胚已感染化脓 ，也应同时摘除。
患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆，皮肤表面无急 性炎症 局部触诊较硬，轻微压痛，凹陷性水肿不明显，一般 无瘘管形成 下颌骨X线示，骨质疏松，脱钙，骨质破坏不明显， 骨膜反应活跃，皮质骨外新骨增生显著
溶解破坏型
多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后 骨膜、骨密质已被溶解破坏，常在骨膜或黏膜下形成
至坏死，骨软化呈蜡状，脓性肉芽增生，并进一步向颌骨
深层髓腔侵犯 下颌骨为好发部位，其中下颌支及下颌角居多
急性期临床表现 与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿胀、充
血、压痛，侵犯咀嚼肌群可发生张口受限
冠周盲袋可有溢脓，但深部脓肿形成后不易触及
波动感，须靠穿刺确诊，骨面有粗糙感
全身症状同颌周间隙感染
（三）治
疗
1. 急性期：新生儿病情变化快，病情重，应 进行积极有效的处理 ① 药物治疗：抗感染＋支持治疗 ② 切开引流：发现脓肿形成时，及早切开引 流。局部炎症明显，病情发展迅速，或有 明显全身中毒症状者，早期切开引流，可 减轻局部压力、阻止感染继续扩散。 ③ 防止脓液误吸引起肺部并发症
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2、慢性期：
术中注意事项
• 边缘性颌骨骨髓炎的病损主要在骨密质，手术时用刮匙可一 层层刮下似黄蜡状的骨质。术中应注意乙状切迹、髁突颈部 及掀起的骨膜下不能有死骨残片遗留，宜仔细反复刮除，如 遗留病变骨质或脓性肉芽组织，容易造成炎症复发。 • 颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙。手术创口用生理盐 水冲洗干净，修整锐利的骨缘，使其成为平坦的碟形，以利 消除死腔。最后严密缝合，安臵引流条。 • 如口内黏膜缺损过多无法直接缝合时，可严密缝合面部皮 肤，口内创面用碘仿纱条填塞，直至肉芽组织生长，创口愈 合为止。
急性颌骨骨髓炎的治疗
药物治疗：根据临床表现及药敏试验，给予足量、 有效的抗生素，同时注意全身必要的支持疗法 物理理疗：炎症初期，能缓解疼痛，促使炎症局
限
引流排脓及去除病灶，急性中央性颌骨骨髓炎及
早拔出病灶牙及相邻的松动牙，甚至凿去部分骨
外板；形成骨膜下脓肿或颌周蜂窝组织炎时，需 切开引流
临 床 表 现
急性期
发热寒战、白细胞数高、中毒症状 局部剧烈跳痛、面颊肿胀
慢性期
全身症状轻，慢性消耗病容 局部肿胀、充血，瘘道形成
颌周蜂窝织炎
病区牙叩痛、伸长感
溢脓、牙松动
（一）中央性颌骨骨髓炎
多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发
生
炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，
可累及骨密质及骨膜
病 因
头颈部恶性肿瘤进行大剂量（＞60Gy）放射治疗
后，可导致颌骨血管密度降低、骨细胞活性减低
以及骨组织氧含量降低（“三低学说”），颌骨
发生无菌性坏死，在此基础上，口腔卫生不佳、
牙源性感染以及损伤或施行拔牙手术，均可导致
继发感染，形成骨髓炎
临床表现
病程发展缓慢，放射治疗后数月乃至十余年才出现症状
一、化脓性颌骨骨髓炎
定义：上下颌骨组织的化脓性炎症 病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血 性链球菌，临床上多为混合性感染
感染途径
牙源性感染：约占化脓性颌骨骨髓炎的90% 损伤性感染：皮肤黏膜的损伤、开放性颌骨粉碎性 骨折、火器伤伴异物存留等 血源性感染：多见于儿童，经血行扩散至颌骨
定义
由于细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生 的炎性病变，称颌骨骨髓炎，包括骨膜、骨密质 和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织 成分发生的炎症过程
分 类
化脓性颌骨骨髓炎
按部位分—中央性和边缘性
按病变发展分—急性和慢性
按炎症范围分—局限型和弥散型
新生儿颌骨骨髓炎
放射性颌骨坏死：放疗剂量＞60Gy 双磷酸盐性颌骨坏死
典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎
下颌骨曲面断层片
儿童化脓性骨髓炎： 多由上颌乳牙根尖周炎 上颌骨骨髓 炎 破坏恒牙胚 咬合错乱 影响颌 骨发育 导致面部严重畸形
（二）边缘性颌骨骨髓炎
常在颌周间隙感染基础上发生，由下颌智牙冠周炎为主的 牙源性感染引起多见 继发于骨膜炎或骨膜下脓肿，向内引起骨密质营养障碍甚
LOGO
颌骨骨髓炎
1． 了解上下颌骨的解剖学特点与骨髓炎的关系 2． 掌握边缘性颌骨骨髓炎的临床表现及诊断 3． 熟悉中央性颌骨骨髓炎的临床表现及诊断 4． 熟悉中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的 鉴别诊断 5． 熟悉化脓性颌骨骨髓炎的治疗原则及手术指征 6． 了解婴幼儿骨髓炎的特点及处理原则 7． 了解放射性颌骨骨髓炎的病因、临床特征及预 防措施
手术切口
根据死骨所在部位、死骨的大小，以及瘘孔在口腔黏膜或面 部皮肤而选择口内或面部切口。 1.口内切口： 一般上、下颌牙槽骨及上颌骨的死骨摘除术，均可在口内 牙龈上做与病变区牙槽骨平行或梯形切口。如果患者张口度 正常，下颌支前缘与冠突部位的死骨摘除术，也可在口内正 对下颌支前缘处做黏膜切口。 2.面部切口： 上颌骨接近眶缘及颧骨的死骨摘除术可在面部眼眶下缘或 外侧缘做皮肤切口；下颌骨体下份及下颌骨升支部位的死骨 摘除术，可沿下颌骨下缘或从下颌支后缘绕下颌角至下颌骨 下缘做皮肤切口。面部有瘘管距死骨位臵很近，也可沿瘘孔 周围做皮肤梭形切口，在手术中同时切除瘘管。
术后 处理
①术后应配合抗菌药物，根据病情行肌肉注射或静脉滴注； ②引流条可在术后2日抽出，也可根据病情需要定期更换引流条 ； ③上颌窦内填塞的碘仿纱条，可分期抽出。口腔及皮肤缝线， 可于术后7日拆除； ④大块死骨摘除后，为防止发生颌骨骨折或畸形，可利用口腔 内剩余的牙，视情况作单颌结扎或颌间夹板固定，如已发生 骨折，更应立即固定，以维持正常的咬合关系； ⑤若因颌骨体缺失而引起舌后坠，出现呼吸困难，并有可能发 生窒息的危险时，应行气管切开术； ⑥死骨摘除后造成颌骨缺损过多，影响功能时，应于后期酌情 行骨移植术及义颌修复； ⑦为了加速创口愈合，改善局部血运及张口度，术后可配合理 疗。
慢性期临床表现
腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀，局部组织坚硬，轻微 压痛，无波动感 病程延续较长，或缓解后反复发作，多有不同程 度的张口受限，进食困难，全身症状一般不严重
边缘性颌骨骨髓炎根据骨质损害 的病理特点，可分为
骨质增生型
骨质溶解破坏型
增生型
好发于抵抗力较强的青年人，致病菌毒力相对较弱；
（3）全身条件能耐受手术。
手术时间
•
①慢性中央性颌骨骨髓炎病变比较局限者， 死骨与周围组织分离的时间在发病后3～4周；如 病变呈广泛弥漫者，则需5～6周或更长一段时间 。一般应在死骨与周围骨质分离后，施行手术最 好。死骨未分离，过早手术，有时不易确定死骨 摘除的范围。 • ②慢性边缘性颌骨骨髓炎在已明确骨质破坏的 部位和范围，一般在病程2～4周后，即可施行病 灶清除术。
典型病例 下颌骨放射性骨坏死
张口受限及颊部皮肤瘘管形成
典型病例 上颌骨放射性骨坏死
上颌骨洞穿性缺损皮肤瘘管形成
典型病例 双侧下颌骨放射性骨坏死
下颌骨曲面断层扫描片
典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死
2）坏死牙胚需要摘除，健康的保留
3）死骨摘除术尽量保守，只摘除分离的死骨， 避免加重颌骨破坏
4）遗留的牙颌系统畸形，适时行畸形的二期整 复
三、放射性颌骨坏死
定义：由放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死，可继 发放射性颌骨骨髓炎，临床上多发生于头颈部恶性 肿瘤放射治疗后
脓肿，瘘管形成，长期反复溢脓，可向颌骨内扩散
局部骨质软化呈蜡样，与周围正常骨质有时不易分离 X线示，病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均 匀的骨粗糙面
典型病例 右下颌骨边缘性骨髓炎
CT冠状扫描
CT横断面扫描
（三）诊断
急性颌骨骨髓炎主要诊断依据是全身及局部症状
明显，与间隙感染急性期表现相似， X 线片常看
骨髓→ 骨密质→ 骨膜下脓肿
松、密质骨。多在体部 可局限，弥散性多见 松动、牙周炎症明显
间隙感染→骨膜下脓肿→骨密质
主要破坏密质骨，下颌角和升支 局限性多见，较少弥漫性 冠周炎
X线
大量死骨形成
骨质增生明显，死骨块小
（四）治疗
急性颌骨骨髓炎的治疗与颌面部间隙感 染相同，全身支持及药物治疗后，配合 必要的外科手术治疗
绝大多数发生在下颌骨，因血供单一，骨质厚，
易形成弥散型骨髓炎，血管栓塞后致大块死骨
上颌骨多形成局限型骨髓炎
急性期临床表现
起病急骤，全身中毒症状明显， 寒战，高热 39 ～ 40 ℃，WBC↑， 可出现核左移，食欲减退，嗜睡 炎症局限骨髓腔内时，可出现局 部剧烈疼痛，受累区牙松动，有 伸长感，不能咀嚼
二、新生儿颌骨骨髓炎
定义：发生在出生后3个月以内的化脓性中央 性颌骨骨髓炎，主要发生在上颌骨 病原菌：多为金黄色葡萄球菌、链球菌
感染途径
血源性感染：最多见，一般可由脐带感染
损伤性感染：牙龈损伤 母亲患化脓性乳腺炎 泪囊炎或鼻泪管炎
（二）临床表现
• 发病突然，全身急性感染症状、体征明显。 • 急性期局部临床表现类似眶下间隙急性感染，眼 睛突出结膜外翻提示为眶周蜂窝织炎 • 因为没有上颌窦，牙龈及硬腭急性感染体征明显， 向外发展形成脓肿，破溃后形成脓瘘。 • 较少形成大块死骨，但有颗粒状死骨自眶下缘排 出 • 常对牙颌系统的发育产生影响，形成继发畸形
慢性颌骨骨髓炎的治疗
慢性颌骨骨髓炎治疗必须在感染控制后，用手术
去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈
中央性颌骨骨髓炎：摘除死骨
边缘性颌骨骨髓炎：刮除死骨、病理性肉芽组织
死骨摘除及病灶清除术
手术指征
（1）遗留久治不愈瘘管，长期流脓;或瘘管探得骨
面粗糙，甚至有活动死骨。无瘘管炎症仍反复发
作。
（2）X线已有骨质破坏。
持续针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃后致颌骨外露，呈黑褐
色，继发感染后长期溢脓，经久不愈
发生于下颌支，因肌萎缩和纤维化导致明显的牙关紧闭 拔牙或损伤后伤口长期不愈 病人呈慢性消耗性衰竭，死骨分离缓慢（细胞再生能力低） X线示，骨质吸收稀疏，死骨形成常为大块，但与正常骨组 织无明显界限，可见病理性骨折
术前准备
• ①术前应配合抗菌药物治疗；机体抵抗力弱，而 又贫血者应给小量输血及相应的支持疗法； • ②如因死骨范围大有可能出现病理性骨折者，均 应在术前作好颌骨固定准备，以防术后颌骨错位 而造成功能及咬合障碍； • ③病变较大的弥漫性颌骨骨髓炎，需行大块或全 下颌骨死骨摘除术时，应防止可能出现舌后坠而 发生窒息。术前或术后应作预防性气管切开，以 保证呼吸道通畅； • ④手术范围较大，估计出血量多，且时间较长者 ，术前备血待用。
急性期临床表现
炎症向周围组织扩散时，可出
现颌面部肿胀、牙周溢脓、下
唇麻木、张口受限
上颌骨中央性颌骨骨髓炎罕见，
可引起上窦炎、鼻腔溢脓、眶
周及球后脓肿等
慢性期临床表现
单纯药物治疗，未及时拔除病灶牙，脓肿未切开引
流或引流不畅，一般在发病2周以后由急性期转为
慢性期
体温正常或低热，局部有硬的炎性浸润块，不同程
不到明显骨质破坏，下唇麻木是有力证据。
慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘管形成和溢
脓，可从瘘孔中排出死骨，或通过瘘管触知骨粗
糙面，全身症状不明显，2-4周后，X线片常表现
为骨质破坏与骨质增生
鉴 别 诊
中央性颌骨骨髓炎 感染来源 龋病、牙周炎、根尖周炎
断
边缘性颌骨骨髓炎 下颌智齿冠周炎
感染途径
部位与范围 临床表现 病灶牙
度的开口受限，睡眠饮食基本正常
慢性期临床表现
形成黏膜皮肤多个瘘管，长期排脓，通过瘘管可探 到游离死骨块,大量死骨形成后，可出现骨质缺损， 发生病理性骨折、咬合紊乱与面部畸形 病情经久不愈，可造成机体慢性消耗与中毒、消瘦、 贫血等症状 脓液不断进入消化道，有时可引起胃肠道症状
典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎
术中注意事项
• 上颌骨手术中如发现病变已波及上颌窦时，应同时行上颌窦根 治术，彻底清除上颌窦内的炎性组织。下颌骨手术中注意勿损 伤下牙槽神经
• 中央性颌骨骨髓炎死骨已分离，除摘除死骨外，尚应刮除不健 康的炎性肉芽组织。如病灶尚未穿破颌骨外板或穿孔甚小，应 用骨凿或咬骨钳去除病变区的骨密质，充分暴露手术野，将死 骨清除干净。分散的多个病灶要仔细地一一刮除。 • 儿童患者手术中还应注意勿损伤健康牙胚。 如牙胚已感染化脓 ，也应同时摘除。
患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆，皮肤表面无急 性炎症 局部触诊较硬，轻微压痛，凹陷性水肿不明显，一般 无瘘管形成 下颌骨X线示，骨质疏松，脱钙，骨质破坏不明显， 骨膜反应活跃，皮质骨外新骨增生显著
溶解破坏型
多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后 骨膜、骨密质已被溶解破坏，常在骨膜或黏膜下形成
至坏死，骨软化呈蜡状，脓性肉芽增生，并进一步向颌骨
深层髓腔侵犯 下颌骨为好发部位，其中下颌支及下颌角居多
急性期临床表现 与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿胀、充
血、压痛，侵犯咀嚼肌群可发生张口受限
冠周盲袋可有溢脓，但深部脓肿形成后不易触及
波动感，须靠穿刺确诊，骨面有粗糙感
全身症状同颌周间隙感染
（三）治
疗
1. 急性期：新生儿病情变化快，病情重，应 进行积极有效的处理 ① 药物治疗：抗感染＋支持治疗 ② 切开引流：发现脓肿形成时，及早切开引 流。局部炎症明显，病情发展迅速，或有 明显全身中毒症状者，早期切开引流，可 减轻局部压力、阻止感染继续扩散。 ③ 防止脓液误吸引起肺部并发症
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2、慢性期：
术中注意事项
• 边缘性颌骨骨髓炎的病损主要在骨密质，手术时用刮匙可一 层层刮下似黄蜡状的骨质。术中应注意乙状切迹、髁突颈部 及掀起的骨膜下不能有死骨残片遗留，宜仔细反复刮除，如 遗留病变骨质或脓性肉芽组织，容易造成炎症复发。 • 颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙。手术创口用生理盐 水冲洗干净，修整锐利的骨缘，使其成为平坦的碟形，以利 消除死腔。最后严密缝合，安臵引流条。 • 如口内黏膜缺损过多无法直接缝合时，可严密缝合面部皮 肤，口内创面用碘仿纱条填塞，直至肉芽组织生长，创口愈 合为止。
急性颌骨骨髓炎的治疗
药物治疗：根据临床表现及药敏试验，给予足量、 有效的抗生素，同时注意全身必要的支持疗法 物理理疗：炎症初期，能缓解疼痛，促使炎症局
限
引流排脓及去除病灶，急性中央性颌骨骨髓炎及
早拔出病灶牙及相邻的松动牙，甚至凿去部分骨
外板；形成骨膜下脓肿或颌周蜂窝组织炎时，需 切开引流
临 床 表 现
急性期
发热寒战、白细胞数高、中毒症状 局部剧烈跳痛、面颊肿胀
慢性期
全身症状轻，慢性消耗病容 局部肿胀、充血，瘘道形成
颌周蜂窝织炎
病区牙叩痛、伸长感
溢脓、牙松动
（一）中央性颌骨骨髓炎
多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发
生
炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，
可累及骨密质及骨膜
病 因
头颈部恶性肿瘤进行大剂量（＞60Gy）放射治疗
后，可导致颌骨血管密度降低、骨细胞活性减低
以及骨组织氧含量降低（“三低学说”），颌骨
发生无菌性坏死，在此基础上，口腔卫生不佳、
牙源性感染以及损伤或施行拔牙手术，均可导致
继发感染，形成骨髓炎
临床表现
病程发展缓慢，放射治疗后数月乃至十余年才出现症状
一、化脓性颌骨骨髓炎
定义：上下颌骨组织的化脓性炎症 病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血 性链球菌，临床上多为混合性感染
感染途径
牙源性感染：约占化脓性颌骨骨髓炎的90% 损伤性感染：皮肤黏膜的损伤、开放性颌骨粉碎性 骨折、火器伤伴异物存留等 血源性感染：多见于儿童，经血行扩散至颌骨
定义
由于细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生 的炎性病变，称颌骨骨髓炎，包括骨膜、骨密质 和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织 成分发生的炎症过程
分 类
化脓性颌骨骨髓炎
按部位分—中央性和边缘性
按病变发展分—急性和慢性
按炎症范围分—局限型和弥散型
新生儿颌骨骨髓炎
放射性颌骨坏死：放疗剂量＞60Gy 双磷酸盐性颌骨坏死
典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎
下颌骨曲面断层片
儿童化脓性骨髓炎： 多由上颌乳牙根尖周炎 上颌骨骨髓 炎 破坏恒牙胚 咬合错乱 影响颌 骨发育 导致面部严重畸形
（二）边缘性颌骨骨髓炎
常在颌周间隙感染基础上发生，由下颌智牙冠周炎为主的 牙源性感染引起多见 继发于骨膜炎或骨膜下脓肿，向内引起骨密质营养障碍甚
LOGO
颌骨骨髓炎
1． 了解上下颌骨的解剖学特点与骨髓炎的关系 2． 掌握边缘性颌骨骨髓炎的临床表现及诊断 3． 熟悉中央性颌骨骨髓炎的临床表现及诊断 4． 熟悉中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的 鉴别诊断 5． 熟悉化脓性颌骨骨髓炎的治疗原则及手术指征 6． 了解婴幼儿骨髓炎的特点及处理原则 7． 了解放射性颌骨骨髓炎的病因、临床特征及预 防措施
手术切口
根据死骨所在部位、死骨的大小，以及瘘孔在口腔黏膜或面 部皮肤而选择口内或面部切口。 1.口内切口： 一般上、下颌牙槽骨及上颌骨的死骨摘除术，均可在口内 牙龈上做与病变区牙槽骨平行或梯形切口。如果患者张口度 正常，下颌支前缘与冠突部位的死骨摘除术，也可在口内正 对下颌支前缘处做黏膜切口。 2.面部切口： 上颌骨接近眶缘及颧骨的死骨摘除术可在面部眼眶下缘或 外侧缘做皮肤切口；下颌骨体下份及下颌骨升支部位的死骨 摘除术，可沿下颌骨下缘或从下颌支后缘绕下颌角至下颌骨 下缘做皮肤切口。面部有瘘管距死骨位臵很近，也可沿瘘孔 周围做皮肤梭形切口，在手术中同时切除瘘管。
术后 处理
①术后应配合抗菌药物，根据病情行肌肉注射或静脉滴注； ②引流条可在术后2日抽出，也可根据病情需要定期更换引流条 ； ③上颌窦内填塞的碘仿纱条，可分期抽出。口腔及皮肤缝线， 可于术后7日拆除； ④大块死骨摘除后，为防止发生颌骨骨折或畸形，可利用口腔 内剩余的牙，视情况作单颌结扎或颌间夹板固定，如已发生 骨折，更应立即固定，以维持正常的咬合关系； ⑤若因颌骨体缺失而引起舌后坠，出现呼吸困难，并有可能发 生窒息的危险时，应行气管切开术； ⑥死骨摘除后造成颌骨缺损过多，影响功能时，应于后期酌情 行骨移植术及义颌修复； ⑦为了加速创口愈合，改善局部血运及张口度，术后可配合理 疗。
慢性期临床表现
腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀，局部组织坚硬，轻微 压痛，无波动感 病程延续较长，或缓解后反复发作，多有不同程 度的张口受限，进食困难，全身症状一般不严重
边缘性颌骨骨髓炎根据骨质损害 的病理特点，可分为
骨质增生型
骨质溶解破坏型
增生型
好发于抵抗力较强的青年人，致病菌毒力相对较弱；
（3）全身条件能耐受手术。
手术时间
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①慢性中央性颌骨骨髓炎病变比较局限者， 死骨与周围组织分离的时间在发病后3～4周；如 病变呈广泛弥漫者，则需5～6周或更长一段时间 。一般应在死骨与周围骨质分离后，施行手术最 好。死骨未分离，过早手术，有时不易确定死骨 摘除的范围。 • ②慢性边缘性颌骨骨髓炎在已明确骨质破坏的 部位和范围，一般在病程2～4周后，即可施行病 灶清除术。
典型病例 下颌骨放射性骨坏死
张口受限及颊部皮肤瘘管形成
典型病例 上颌骨放射性骨坏死
上颌骨洞穿性缺损皮肤瘘管形成
典型病例 双侧下颌骨放射性骨坏死
下颌骨曲面断层扫描片
典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死