彩色多普勒超声在颈部血管的应用勇强

（ Serruys ）
支架再狭窄一般发生在术后3～6个月 6个月以后病变进展缓慢或停止 一年后少有狭窄发生
术后超声监测
切割球囊扩张
适用外周、腹腔A支架术后60%-70%狭窄 支架术后阻塞----无能为力 5-HT 2受体阻滞剂对支架术后早期再狭窄有一 定的治疗效果 CDI----重要价值 发现支架变形、移位早期术后再狭窄 评估切割球囊对支架术后再狭窄的扩张效果 和5-HT2受体阻滞剂治疗疗效
术中超声监测
颈A、锁骨下A支架植入术中超声监测部位远离 股A穿刺部位对手术者操作影响小----易进行 2D 、 CDI 较容易地测量出病变处动脉管腔内、 外径----扩张球囊和植入支架型号的选择 DSA 术中要先将造影剂未显示时血管内所使用 导管的外径测量值作为血管内径测量的参考值， 然后再对造影剂显示最充分时的血管影像进行 测量，从而得到血管内径
彩色多普勒超声 在颈部血管的应用
北京首都医科大学附属安贞医院超声诊断科
勇 强
CDI
───────────────────────── 优点 缺点 ───────────────────────── 快速确定血管壁和走行有无异常 角度依赖， 提供血流速度、方向 伪像，易混叠，外溢 高速血流诊断狭窄 灵敏度相对较低 ─────────────────────────
稳定斑块
不稳定斑块
同心 脂质坏死核心小或无 纤维帽较厚 平滑肌细胞多 炎性细胞少 胶原多 强度大 不易破裂
偏心 大 较薄或易变 少 多 少 小 易破裂
稳定与不稳定（易损）型斑块
肩部
肩部厚度 炎症反应 脂核体积 脂核对斑块内部压力
斑块内出血-----不稳定型斑块
•斑块边缘或基底部毛细血管形成 •毛细血管基底膜发育不良，易破裂 出血 [CDFI:（ +） ] •斑块血栓形成，脱落----栓塞 •斑块体积增大[CDFI:（-） ]
术中超声监测
超声可以很容易判断支架释放位置是否正确、 植入的支架是否完全覆盖整个病变，从而决定 是否需要再放置第二个支架 通过观察植入后支架内血流通过的管腔截面积 可较快速判断支架是否充分释放以及是否需要 进行再次扩张使植入支架完整附壁
支架植入术后主要急性并发症
A夹层形成 A血栓 A损伤 脑卒中
腋-腋A人工血管转 流术后椎A潜在、 不完全性逆流原因
转流人工血管与两侧腋 A
吻合处形成一定的角度可 造成患侧腋 A 远端血流量 不同程度 ---- 术后出现 椎 A 潜在性和不完全性逆 流的主要原因 SCA、INA狭窄或闭塞后， 上肢易建立较丰富的侧枝 循环-----术后患侧椎A均 未发生完全性逆流以及椎 A 不完全性逆流经束臂诱 发试验均未能转变为完全 性逆流
颈动脉假性动脉瘤
2D： 与A相邻的囊性肿物 囊壁薄厚不均 其内可见云雾状强回声。 瘤体直接或通过窦道与A管壁破口相通。 CDI： 瘤腔内彩色血流信号形成红蓝两色的“阴阳征”。 PW： A与瘤腔相通的窦道内可探及高速血流，呈“往复征”， 瘤腔呈湍流。
颈动脉体瘤

颈外A的颞浅动脉扣击试验:扣击颞浅A后颈外A频谱出现锯齿状改变
斑块的定义
突入血管腔
有较清晰的范围
该处IMT超过临近位置IMT 的50%
动脉疾病主要病因
病变主要种类
☆狭窄 ☆闭塞 ☆动脉瘤： 真性动脉瘤 夹层动脉瘤
★动脉硬化 ★大动脉炎
假性动脉瘤
☆动-静脉瘘
斑块类型及其超声表现
副神经节瘤 位于颈动脉分叉 良性 多有完整包膜可双侧，有杂音， 术中/术后可有血压改变 CDI：颈动脉分叉富血管软组织团块 鉴别： 血管外肿物 淋巴结 血肿、脓肿压迫颈动脉或使颈动脉移位 创伤性假性动脉瘤
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椎动脉明显狭窄多见于起始段，国外文献 超声检出率可达60～70%。 横突之间的椎动脉的椎动脉频谱呈显著的 延迟的，小的波形时，考虑椎动脉起始段 存在狭窄。 值得注意的是正常椎动脉管径差异大，速 度测量不能作为判断狭窄的可靠标准 。
抬头、挺胸、垂肩、深吸气-----桡动脉搏动↓
上肢麻木，乏力
超声表现
波形明显减低或消失（+） 1.ADSON试验 （+） 前斜肌，颈肋压迫 2.过度外展试验（+） 喙突，胸小肌腱 ，肱骨头压迫 3.肋锁间隙试验（+） 肋锁间隙压迫
常用分类 扁平斑 软斑 硬斑 溃疡型斑块 斑块内出血
均质斑块：
均匀回声类型 病理：纤维、结缔组织 （ 钙化斑） 非均质斑块： 混合型回声类型 至少一个或多个局部强回声 病理：斑块内出血和（或） 含有类脂、胆固醇、蛋 白物质
稳定斑块和不稳定斑块
1998年提出稳定斑块和不稳定斑块
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
支架管径增大+非线性缩短 支架管径扩张到最大时，其缩短最明显 支架过分缩短 管腔病变不能完全被覆盖
血管受到来自支架纵向剪切力损伤 Wallstent支架释放后缩短约20%～40% Elastalloy ES支架充分释放后缩短约35%
颈动脉支架术中血管腔内超声监测
血管内超声和血管镜证实
血管造影对于显示残留斑 块、有意义的夹层及不理 想的扩张等缺乏敏感性 血管内多普勒超声血流速 度测量能评价中度狭窄的 严重性，不依赖血管造影 检查 血管内超声是一种定量评 价介入性治疗较可靠方法
扫查方法
IVUS与DSA
IVUS 1995年始用于临床 优越性 显像技术+介入手段 血管内对血管进行显像 高质量管腔、管壁图像 血管壁的局部解剖 并发症 A痉挛、夹层形成、 急性血管闭塞、血栓形成
IVUS与DSA
DSA 评价动脉形态的 “金标准” 显示造影剂充填 管腔的大小 管壁结构提供的 信息很少
狭窄程度评价方法
直径狭窄百分比：
面积狭窄百分比： 不对称狭窄，面积狭窄最好 直径狭窄百分比与面积狭窄百分比关系： 直径狭窄50～60%≈面积狭窄80%
频带增宽
频带增宽
血管疾病 2D，CDI确定原因 鉴别:假性频带增宽 ①增益过大 ②取样容积过大 ③分叉处 ④迂曲血管 ⑤非动脉硬化性病变 （A瘤，夹层）
CDE
────────────────────── 优点 缺点 ───────────────────── 角度“非依赖性”（很小） 无方向性， 灵敏度提高3~4倍 不易区分动、静脉 无混叠，血流信号充盈充分 对运动过于敏感 使斑块表面形态清晰 ──────────────────────
彩色多普勒超声 在颈部血管的应用
动脉真性动脉瘤
多由 A 粥样硬化引起，亦可由先天性 A
壁结构异常、多发性大A炎、纤维肌性 增生、马凡氏综合征、囊性中层坏死 及梅毒等病变引起。 首发症状多为搏动性肿物 颈动脉于 CCA 分叉处最多见，其次为 ICA
假性动脉瘤
病因：
外伤和人工血管转流术后多见 感染和动脉硬化 临床表现： 颈部搏动性肿物多为首发症状 瘤体积较大时会出现压迫症状和心悸 体格检查在颈部可触及搏动性肿物 有时可闻及收缩期杂音
支架植入前超声诊断 ---降低介入治疗严重并发症
不宜行A支架植入治疗 病变A严重迂曲 A斑块中有严重的环形或马蹄形钙化 不稳定型斑块----脑卒中 颈 A 内保护伞未打开，导管在 A 管腔内行 进过程中极有可能造成不稳定型斑块上的 新鲜血栓脱落而造成发生
术中超声监测十分重要！！
支架释放后
动脉闭塞诊断方法
无血流信号
①闭塞/几乎完全闭塞 ②钙化 ③DOPPLER不敏感 动脉内有回声-----血栓形成 CDI发现大侧枝----更远端闭塞/高度狭窄 收缩、舒张期低持续正向血流 ----取样在闭塞/高度狭窄远端
A栓塞 DSA US 不易鉴别 A内中膜较光滑 多无明显增厚
A狭窄基础上继发急性血栓形成
颈内动脉与颈外动脉鉴别要点： ----------------------------------------------------------血管位置 内径 分支 波形 颞浅A叩击反应 ---------------------------------------------------------颈外动脉 前内 小 有 高阻 有 颈内动脉 后外 大 无 低阻 无 ----------------------------------------------------------
不完全性逆流
诱发试验
完全性逆流
头臂型大动脉炎与椎动脉倒流
头臂型大动脉炎较严重的病例常为SCA起 始段、远段，双侧CCA等多条颈部大动脉 同时受累，导致脑部严重缺血，但可已 不再发生自颅内向上肢的窃血。
腋-腋动脉人工血管转流术适应症
年老、体弱或无法进行颈 - 腋 A 人工血管
转流术及SCA支架植入术的INA、SCA起始 部狭窄或闭塞 进行手术的主要原因是患者出现患侧椎 A 血流逆流进入SCA远端，从而导致较严重 的椎基底A供血不足征候群的发生，而不 是患肢A搏动明显减弱或消失引起的患肢 供血不足
腋-腋动脉人工血管转流术转流术后疗效
患者术后患侧桡A搏动是否恢复、两侧上
肢血压是否无明显差别以及患者椎基底A 供血不足的自觉症状是否明显减轻或消 失，以判断手术的疗效常常不够准确 CDFI能明确椎A是否存在逆流，从而可以 准确判断腋-腋A人工血管转流术后的疗 效。
胸廓出口压迫综合征
临床表现
支架植入术后面临以下问题
扩张球囊 血管内中膜损伤 支架周围大量 内膜组织增生 术后再狭窄 支架与A管腔内液体作用 凝血 金属支架 血管管壁炎症/损伤 支架内低剪切力 /血流停止区 血流动力学 影响 血液蛋白/血小板支架表面沉积 血栓形成 跨关节的髂A内支架关节活动支架变形、移位
支架术后再狭窄与闭塞发生时间性特点
A内中膜存在不规则增厚 斑块
CDFI在诊断A栓塞和在A狭窄基础上继发的急
性血栓形成常常优于DSA。
大量国内、外文献表明CDFI在较浅表的外周
A病变价值优于DSA
支架
较好力学性质材料
----NiTi记忆合金和316L不锈钢 理想的血管内支架 ----较好生物力学相容性 输送时良好弯曲血管通过性 撑开后足够支撑强度和良好的血管顺应性 病变部位良好的定位性 血管壁最小损伤性 较好支架表面积、展开面积以及支架扩张率
夹层动脉瘤
病因：
颈部少见 动脉粥样硬化、马凡氏综合征多见 临床表现： 一般无明显症状 有时病变处扪及搏动性包块，闻及血管杂音 内膜撕裂过程中可有疼痛 瘤体增大可产生压迫性症状。
夹层动脉瘤
2D： 在管腔内可见线样长条状中强内膜回声，将动脉管壁 分为真、假两腔，真腔一般较细 收缩期内膜摆动方向即为假腔的位置 CDI： 假腔内可出现红蓝相间湍流 真腔可表现正常或狭窄血流特征 PW： 假腔内检测到杂乱湍流频谱 真腔内可检测到正常或高速血流信号
颈部血管检查方法
文献报道约60%以上的颈内、外动脉在分
叉以上可在同一平面显示，其余的在颈总 动脉的水平仅可见一条血管。一般情况下， 颈外动脉较细且有分支，颈内动脉往往较 粗且无分支。
显示颈总动脉纵断面后，慢慢向后外
移动扫查，寻找颈椎的横突（间断排列 并具有明显声影的强回声），再于横突 间寻找椎动、静脉的管腔结构（椎动脉 多在下方）。
动脉狭窄前、狭窄、狭窄后频谱表现
动脉狭窄诊断方法
PSV＞2m/s
PSV狭窄／狭窄前2-4mm≥2 PSV↑---狭窄假阳性
直径狭窄 ≥ 50% 直径狭窄 ＞ 50%
①角度不当 见于: ②血管迂曲 ③侧枝血管内取样
动脉狭窄诊断方法
狭窄程度 轻度 中度 重度 闭塞 直径狭窄 40～59% 60～79% ＞80% 100%
锁骨下动脉窃血
病因
动脉粥样硬化 大动脉炎 临床表现 头晕、上肢麻木、无力 上肢动脉搏动减弱或消失 双侧血压相差 ＞20mmHg
锁骨下动脉窃血双侧椎动脉通畅
椎A，椎V同色 椎A，CCA异色
椎A完倒流特点：
锁骨下A窃血类型
椎动脉无逆流
诱发试验阳性：
潜在性逆流
诱发试验
５分钟上肢运动袖袋加压、握拳