非一线核苷(酸)类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识

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非一线核苷（酸）类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识

中华医学会肝病学分会肝炎学组，中华肝脏病杂志

摘要：口服核苷（酸）类似物（ＮＡｓ）抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎（ＣＨＢ）重要和有效的方法之一。从抗病毒作用强弱及耐药

方面考虑，国内外指南将ＮＡｓ类药物分为一线和非一线用药。《非一线核苷（酸）类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识》主要针对目前正在使用非一线ＮＡｓ类药物且有效的患者，如何规范地调整为一线ＮＡｓ类药物，并强化ＣＨＢ初始抗病毒治疗必须选择一线ＮＡｓ类药物，使患者既可以获得更好的抗病毒疗效，提高患者的依从性，同时又可避免药物严重不良反应的发生。

关键词：

肝炎，乙型，慢性；核苷（酸）类似物；经治；治疗策略；共识中图分类号：Ｒ５１２．６２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：

１００１－５２５６（２０１９）０６－１２１２－０３ＡｎｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｆｏｒｔｈｅａｄｊｕｓｔｍｅｎｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｎｏｎ－ｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）

ｉｄｅａｎａｌｏｇｕｅｓ

ＴｈｅＨｅｐａｔｉｔｉｓＧｒｏｕｐ，

ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；

ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ

Ａｂｓｔｒａｃｔ：

Ｏｒａｌｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅａｎａｌｏｇｕｅｓ（ＮＡｓ）

ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍａｉｎａｎｄｅｆｆｉｃｉｅｎｔｗａｙｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ（ＣＨＢ）

．Ｃｏｎ

ｓｉｄｅｒｉｎｇｔｈｅａｎｔｉｖｉｒａｌｐｏｔｅｎｃｙａｎｄｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｏｆｄｏｍｅｓｔｉｃａｎｄｆｏｒｅｉｇｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ，

ＮＡｓａｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅａｎｄｎｏｎ－ｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅｄｒｕｇｓ．

“ＡｎＥｘｐｅｒｔＣｏｎｓｅｎｓｕｓｆｏｒｔｈｅＡｄｊｕｓｔｍｅｎｔｏｆＴｒｅａｔｍｅｎｔＳｔｒａｔｅｇｉｅｓｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣｈｒｏｎｉｃＨｅｐａｔｉｔｉｓＢＴｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＮｏｎ－ｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅ

Ｎｕｃｌｅｏｓ（

ｔ）ｉｄｅＡｎａｌｏｇｕｅｓ，”ｉｓｍａｉｎｌｙａｉｍｅｄａｔｔｈｏｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏａｒｅｃｕｒｒｅｎｔｌｙｕｓｉｎｇｎｏｎ－ｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅＮＡｓｄｒｕｇｓ．Ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎ，ｈｏｗｔｏｓｔａｎｄ ａｒｄｉｚｅｔｈｅａｄｊｕｓｔｍｅｎｔｔｏｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅＮＡｓｄｒｕｇｓｏｆｃｈｏｉｃｅ，ｗｈｉｃｈｃａｎｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｉｎｉｔｉａｌａｎｔｉｖｉｒａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｏｏｂｔａｉｎｂｅｔｔｅｒａｎｔｉｖｉｒａｌｅｆｆｉｃａｃｙ，ａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｐａｔｉｅｎｔｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ，ｃｏｉｎｃｉｄｉｎｇｗｉｔｈｔｈｅａｖｏｉｄａｎｃｅｏｆｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｓｅｒｉｏｕｓｄｒｕｇａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ

ｗｉｔｈＣＨＢｉｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄ．

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：

ｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ｃｈｒｏｎｉｃ；ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅａｎａｌｏｇｕｅｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｙ；

ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．０６．００８

收稿日期：２０１９－０５－３０；修回日期：２０１９－０５－３０。基金项目：艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治专项（２０１７ＺＸ１０２０１２０１、２０１７ＺＸ１０２０２２０２）通信作者：窦晓光，电子信箱：ｄｏｕｘｇ＠ｓｊ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｏｒｇ；万谟彬，电子信箱：ｍｏｂｉｎｗａｎ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ。 抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎（ｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ＣＨＢ）最重要和最有效的方法。大量临床研究和临床实践证明，通过长期抗病毒治疗，清除或抑制ＨＢＶ，可以明显改善患者的肝脏生化指标，并使肝组织炎症和纤维化得到缓解或逆转，同时还可以阻止和延缓疾病进展为肝硬化或肝细胞癌（ｈｅｐａｔｏ ｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ），从而改善患者的长期预后。自２０１５年以来，国内外肝病学会（包括世界卫生组织）有关ＣＨＢ的防治指南［１－４

］从抗病毒作用强弱及耐药方面考虑，均推荐恩替卡韦（ｅｎｔｅｃａｖｉｒ）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（ｔｅｎｏｆｏｖｉｒｄｉｓｏｐｒｏｘｉｌｆｕｍａｒａｔｅ，ＴＤＦ）和富马酸丙酚替诺福韦（ｔｅｎｏｆｏｖｉｒａｌａｆｅｎａｍｉｄｅｆｕｍａｒａｔｅ，ＴＡＦ）为核苷（酸）类似物［ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅａｎａｌｏｇｕｅｓ，ＮＡｓ］类抗病毒药物治疗ＣＨＢ的一线用药。我国自１９９９年开始应用ＮＡｓ治疗ＣＨＢ以来，多种原因导致目前仍有相当多的患者在使用拉米夫定（ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ）、阿德福韦酯（ａｄｅｆｏｖｉｒｄｉｐｉｖｏｘｉｌ，ＡＤＶ）和替比夫定（ｔｅｌｂｉｖｕｄｉｎｅ）等非一线ＮＡｓ类药物，包括单药或联合使用［５

］。其原因主要是部分医生担心首选强效药物，如果疗效不佳将来无药可用，当然也有药物价格和可及性问题。此外，首选非一线

ＮＡｓ药物治疗，发生耐药后由于没有及时发现和处理，可出现包括肝功能衰竭

在内的严重后果。长期用药还可出现肾损伤或低磷性骨病等严重不良反应，从而导致一些患者拒绝接受口服抗病毒治疗。基于上述原因，制订本共识的目的就是进一步强化

ＣＨＢ初始抗病毒治疗必须选择一线ＮＡｓ类药物，控制当前初治患者首选非一线ＮＡｓ药物的“增量”，同时对正在使用非一线ＮＡｓ

类药物的患者合理规范地调整为一线ＮＡｓ类药物，减少非一线

ＮＡｓ药物的“存量”，使临床一线医生更加规范使用ＮＡｓ类

药物。对于使用非一线ＮＡｓ无效或耐药的换药策略，指南已经阐述得非常清楚。本共识主要针对目前正在使用非一线ＮＡｓ类药物且有效的患者，如何规范地调整为一线ＮＡｓ类药物，使更多患者既可以获得更好的抗病毒疗效，提高患者的依从性，同

时又可避免药物严重不良反应的发生。１　非一线ＮＡｓ药物临床疗效的局限性

１．１　病毒低水平复制与疾病进展　对于慢性ＨＢＶ感染者，如果没有有效的抗病毒治疗，疾病会逐渐进展为肝硬化和肝功能失代偿，甚至发生ＨＣＣ。而长期有效的抗病毒治疗，可以阻止疾病进展，逆转代偿期肝硬化，大大降低肝功能失代偿和ＨＣＣ

的发生。理想的ＮＡｓ类药物治疗后，患者血清中ＨＢＶＤＮＡ（应

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１２１临床肝胆病杂志第３５卷第

６期２０１９年６月　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３５Ｎｏ．６，Ｊｕｎ．２０１９