2020MMR基因胚系检测是诊断林奇综合征的“金标准”

2020MMR基因胚系检测是诊断林奇综合征的“金标准”

林奇综合征也叫Lynch综合征（Lynch Syndrome，LS）是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征。林奇综合征导致患者结直肠以及其他部位（包括子宫内膜、卵巢、胃、小肠、肝胆、上尿道、脑和皮肤等）罹患恶性肿瘤的风险显著上升，是最常见的遗传性结直肠癌（CRC）综合征，占所有结直肠癌患者的2%~4%。尽早确诊林奇综合征可以显著降低结直肠癌的发病率和死亡率，然而，长久以来，林奇综合征的诊断标准层出不穷，临床急需明确统一的诊断标准。

林奇综合征发病部位图（来源：Dana-Farber Cancer Institute）

林奇综合征的由来

和林奇综合征相关的最早的一个名词是“遗传性非息肉病性结直肠癌（Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer，HNPCC）”，最先在结直肠癌中被发现，是结直肠癌中最常见的遗传性肿瘤综合征。之后研究者发现除了结直肠，该疾病在其他部位的肿瘤中也存在较高的发生率，例如子宫内膜、卵巢、胃、小肠、肝胆、上尿道、脑和皮肤等。2009年，Henry T. Lynch博士发表的一篇林奇综合征综述性文章定义DNA 错配修复系统（MMR）发生胚系突变即为林奇综合征[1]。基于此，原来HNPCC所定义的人群就被拆分为两个概念：具有胚系MMR基因致病性突变的群体，命名为“林奇综合征”，其余有家族史但无MMR胚系突变的结直肠癌则被新命名为“家族性结直肠癌X型”。

林奇综合征的分子病因

现已被证实的分子病因包括MMR基因家族中MLH1、MSH2、MSH6或PMS2基因上的杂合性致病突变，以及EPCAM基因缺失突变（该突变导致MSH2启动子高度甲基化，引起MSH2基因沉默）。由于MMR基因功能性失活，林奇综合征患者往往表现出微卫星高度不稳定（MSI-H）和错配修复功能缺失（dMMR），因此MSI检测（PCR+毛细管电泳法）和MMR蛋白IHC检测均可作为初筛手段，值得注意的是，MSI检测比MMR蛋白IHC检测在林奇综合征筛查中具有更高灵敏度[2]。若在MMR蛋白IHC检测中发现MLH1蛋白表达缺失，还需增加MLH1基因启动子甲基化检测和BRAF基因突变检测；而MSI检测结果若为

MSI-H，可直接使用MMR胚系突变检测确诊林奇综合征。因此，MSI 检测的筛查流程比MMR检测筛查流程更加简捷。目前CSCO指南推荐的林奇综合征MSI筛查流程是通过金标准方法检测“2B3D”NCI panel 来完成的。而最终确诊林奇综合征的诊断方法需要依托MMR相关的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM这5个基因的胚系突变检测。

《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识》推荐MMR/MSI筛查流程图；MSI筛查不仅比MMR 筛查有更高灵敏度，比较流程图也可以发现MSI筛查流程更简捷，无需甲基化检测等步骤。

林奇综合征的临床特征

林奇综合征为常染色体显性遗传病，具有家族聚集性，发病年龄轻的特点。结直肠癌中在脾曲近端、盲肠，同时在多处或不同时间多处发生肿瘤的发生率较高；且常伴有肠外恶性肿瘤，如胃癌、子宫内膜癌等；在结直肠癌患者中生存率高于散发性结直肠癌。如果林奇综合征患者在发现第一处结直肠癌时未进行结肠次全切除术或全切术，那么其在10

年内发生另一处原发性结直肠癌的几率为25%~30%，年轻患者就要考虑扩大切除范围，即所谓的预防性切除。所以早期确诊林奇综合征，对于结直肠癌患者本身的治疗有着重大的指导作用。

基因检测在林奇综合征确诊中扮演的角色

基因检测在遗传性肿瘤诊疗中起到至关重要的作用，可以说是确诊的金标准，因为所谓遗传，就一定是在基因层面产生了问题，因此也肯定能够通过胚系基因检测去找到问题的根源，进而明确遗传疾病的致病基因。而林奇综合征作为典型的遗传性肿瘤综合征，在结直肠癌临床表征上不存在大量的息肉，所以更隐蔽，更难被识别。因此，这一类的患者更需要胚系突变基因检测去确诊，从而为预防性的治疗和干预提供精确的指导。此外，除了结直肠癌和子宫内膜癌，林奇综合征覆盖多个癌种。在这些癌种的林奇综合征患者中，有45%的患者个人病历和家族史并不符合林奇综合征的遗传筛查标准[4]。2005年，Richard Boland教授（1997年NCI MSI检测标准的制定者，第一作者）发表的重要论述中，也明确林奇综合征诊断的最主要手段是MMR基因的胚系突变检测，而非家族史分析[5]。同时国内外多项共识和指南在确诊林奇综合征的流程中均将MMR基因胚系突变检测作为最终确诊依据。因此，MMR基因胚系突变检测是林奇综合征的金标准诊断方法，且应忽略癌种类型和家族史情况。

基于家族史的临床诊断标准包括经典的“Amsterdam 标准Ⅰ/Ⅱ”以及之后改良的“中国人Lynch综合征家系标准”。而筛查标准“改良Bethesda 标准”主要是指导哪些群体应该纳入林奇综合征筛查。在胚系基因检测比较难以普及的年代，临床诊断、筛查标准起到了重要作用，但由于家族史信息获取困难且准确性低的原因，基于家族史的诊断标准往往表现出较低的敏感度和特异性，2013年ASCO年会也有报道称：以家族史诊断标准为依据，20%~30％的林奇综合征阳性患者漏诊。因此有研究提议不考虑家族史[3]，也有研究者分析了6项研究成果，最终得出结论：“Amsterdam 标准”检测MMR突变的敏感度仅为40%[2]，最终“Amsterdam 标准”不再用于诊断林奇综合征。在二代测序（NGS）时代，应该直接使用金标准分子诊断方法，诊断林奇综合征更加可靠，若检出的MMR基因胚系突变比对公共数据库被确认为致病突变（Clinvar、OMIM、HGMD等）的患者，即可确诊林奇综合征。

引文【2】中的分析数据，以“Amsterdam 标准Ⅱ”为诊断依据，灵敏度只有41%；以“改良版Bethesda 标准”为诊断依据，灵敏度也只有89%，因此基于家系分析的此两种诊断标准至少会有10%的患者被漏诊。

总结

林奇综合征作为常染色体显性遗传肿瘤综合征具有非常明确的临床特征，家族性，发病早，预后好，而且有明确诊疗方案可显著降低癌症率和死亡率。因此，林奇综合征的检测意义非常重要，应该得到重视，若检出的MMR基因胚系突变比对公共数据库被确认为致病突变，即可确诊林奇综合征。综上，无论是在筛查（CSCO推荐金标准方法对2B3D NCI panel完成MSI检测去筛查林奇综合征）还是确诊（全面的MMR 基因胚系突变检测）都应选择更可靠更有效的分子诊断方案。