尸体解剖 委托 申请书
尸体解剖申请单
尸体解剖申请单尸检号:____________
委托医院：科别：负责医生：
死者姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业:
住院号: 病房号: 入院时间: 年月日死亡时间: 年月日
时分时分
主述:
现在史:
既往史和家族史:
留医经过：(包括治疗、手术经过)
死亡情况：
体格检查（指留医过程中某时期内所作）
一般情况：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/mg
大小便状态：
心脏：
肺脏：
胃肠：
肝脏：
泌尿生殖器：
神经系统：
四肢：
其他：
实验室检查：
血液：红细胞数白血球数血小板血红素血沉降率寄生虫
白血球分类：嗜中性嗜酸性嗜碱性
单核细胞淋巴细胞
大便：颜色：硬度：虫卵：潜血：
小便：颜色：尿量：蛋白：圆柱：细胞：胆元：痰、胃液、脊髓液：
细菌、血液检查：
X光检查：
其他检查：
医生委托解剖时注意的问题：
死者家属（或代理人）同意解剖签字：
年月日负责医师委托解剖签字：
年月日
尸检委托书
尸检委托书
1. 前言
尸检委托书是一种法律文书，用于委托进行尸体解剖和尸检的程序。尸检是通过对尸体进行系统检查和解剖，以确定死因、确认身份或收集证据。尸检委托书的签署能够确保尸检程序的合法性和透明度，保护相关当事人的权益。
2. 尸检委托书的基本要求
明确的委托事项：委托书应明确指定需要进行的尸体解剖和尸检的具体事项，例如确定死因、确认身份或收集证据等。
权利的明示：委托书应明确表明尸检的目的和相关权利，确保相关当事人对尸检委托的理解和认同。
法律依据：委托书应引用相关法律规定，确保尸检程序的合法性。
受托人的明确身份：委托书应明确指定进行尸体解剖和尸检的受托人，包括姓名、职称和机构。
受托人的承诺：委托书应包含受托人对尸检工作的承诺和保密义务。
法律效力：委托书应包含相关当事人的签字、日期和公章，以确保委托书的法律效力。
3. 尸检委托书的注意事项
明确尸检目的：委托人应清楚表明尸检的目的，以便受托人能够准确理解和执行尸检工作。
确保受托人的资质：委托人应核实受托人的资质和专业背景，确保其具备进行尸体解剖和尸检的能力。
保护隐私和尊严：委托书应指出受托人在尸检过程中需要保护尸体的隐私和尊严，避免对遗体带来不必要的伤害。
保密义务：委托书应明确受托人对于尸检结果和相关信息的保密义务，避免泄露相关数据和个人隐私。
尸检结果的使用：委托书应说明尸检结果的使用范围和目的，以避免尸检结果被滥用或不当使用。
4. 标准尸检委托书样本
结论
尸检委托书是确保尸检程序合法性和透明度的重要法律文书。通过明确委托事项和相关权利，以及受托人的身份和承诺，尸检委托书能够保护相关当事人的权益并规范尸检工作的进行。在起草尸检委托书时，需要注意明确尸检目的、保护隐私和尊严、明确保密义务等事项。本文提供的标准尸检委托书样本可用于参考和使用。
尸体解剖申请书
尸体解剖申请书
尸体解剖申请书是一份重要的法律文件，它是用于申请对尸体进行解剖的。解剖尸体是一项非常重要的活动，因为它能够提供有关疾病、疾病进展和死亡原因的重要信息。以下是关于尸体解剖申请书的详细信息。
一、填写申请书的目的
尸体解剖申请书的主要目的是确保尸体解剖程序得到正确执行，以便提供有关死因和病情的详细信息。这将有助于医生和病人家庭了解死亡原因，做出更好的医学诊断和治疗，以及控制和预防疾病的传播。
二、填写申请书的要求
填写申请书时必须遵循以下要求：
1.必须提供详细的身份信息和联系方式，包括名称、地址、电话和电子邮件地址。这将有助于确保申请人接到申请结果通知。
2.必须提供尸体的详细信息，包括姓名、年龄、性别、日
期和地点死亡，以及是否有死亡证书。
3.必须提供申请的理由，包括想知道尸体是否患有某种疾
病或某种特定的死因。
4.必须提供申请人的签名和日期，以表示他们同意尸体解
剖并遵守规定程序。
三、填写申请书的流程
在进行尸体解剖之前，必须填写一份尸体解剖申请书。这可以在医院、法庭或其他机构内进行。申请人必须填写个人信息、尸体信息和申请理由，并在表格上签名和日期。
申请书被填写后，必须交由负责尸体解剖的医生或医院。这些医生将检查申请书并确定它们是否满足解剖要求。如果符合要求，将为申请人安排解剖程序，并通知他们按时到达现场。
四、填写申请书的注意事项
在填写尸体解剖申请书时，必须注意以下事项：
1.核实所有个人信息和尸体信息。这将确保程序顺利进行，而且具有法律效力。
2.确保申请理由清晰、明确，并符合规定要求。
尸体解剖委托书范本
尸体解剖委托书范本
尊敬的XXX法医中心：
您好！我XXX（姓名），性别：XXX，年龄：XXX，身份证号码：XXX，住址：XXX。
我特此致函，就我亲属XXX（死者姓名）的尸体解剖事宜委托给您，恳请您予以协助。
一、死者基本情况
死者姓名：XXX
性别：XXX
年龄：XXX
身份证号码：XXX
死亡时间：XXX
死亡地点：XXX
二、委托原因
鉴于死者的死亡情况复杂，为明确死因，保障双方的合法权益，特委托贵中心进行尸体解剖，以便查清死因。
三、委托权限
1. 委托贵中心对死者的尸体进行全面的解剖检查，包括但不限于尸表检查、尸检、病理检查等。
2. 委托贵中心对死者的尸体进行必要的生物物证提取和检验，以确定死因。
3. 委托贵中心对死者的尸体进行法医病理学鉴定，并出具正式的鉴定报告。
四、委托期限
本委托书的有效期自签署之日起至尸体解剖完毕为止。
五、其他事项
1. 尸体解剖过程中，请贵中心严格遵循相关法律法规和操作规程，确保解剖过程
的公正、透明。
2. 尸体解剖费用由我承担，请贵中心按照相关规定开具发票，我将按时支付。
3. 尸体解剖完成后，请贵中心将鉴定报告及时邮寄或送达至我指定的地址。
六、法律效力
本委托书一经签署，即具有法律效力。如有任何纠纷，我愿意承担相应的法律责任。
七、联系方式
通讯地址：XXX
联系电话：XXX
特此委托！
委托人签名：XXX
委托日期：XXX
附件：
1. 死者相关资料
2. 授权委托书
注：本委托书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。如有需要，请咨询专业律师。
尸体解剖申请书
尸体解剖申请书
申请人：
身份证号：
与已故患者的关系：
联系电话：
已故患者姓名：
性别：
年龄：
科别：
病案号：
身份证号：
因患疾病，
于年月日时分死亡，死亡诊断为：。
1. 我申请对已故患者进行尸检，申请尸检事由：明确诊断、确定死因、解决纠纷。
2. 为了确认/确定死亡原因以及疾病的性质和范围，我同意病理科医师进行：（）全身尸体解剖（）部分器官解剖，包括以下器官或组织：。
3. 我选择尸检机构：。
4. 我选择（）家属参加观察尸检过程（）委托法医学病理学员参加尸检
5. 我选择在尸检结束后，进行尸检诊断的组织以及其它被检组织（包括组织切片）做如下安置：
（）由医院按相关规定安置
（）交由家属依规定自行安置
（）归还于死者遗体中
6. 我选择尸检器官、组织切片机病理标本由医院用于医院研究、医学教
学。
我对尸检的其他意愿和要求：。
申请人签字：
签字时间：年月日时分签字地点：
尸体解剖委托书
尸体解剖委托书
篇一：尸体解剖委托书
尸检委托书
委托单位（人）：
受委托单位：
经患者家属同意，委托单位现委托受委托单位对死亡患者尸体进行解剖检验。
一、委托方享受下列权利：
1. 医疗机构、死者家属可以请法医病理学人员参加尸检；
2. 医疗机构、死者家属可以委托代表观察尸检过程。
二、委托方须履行下列义务：
1. 参加观察尸检的委派代表须持有效身份证明和委托书，并遵守相关规定，不得干扰尸
检工作正常进行，禁止拍照、摄像。
2. 医疗机构先垫付尸体解剖费元，支付方式为现金。
三、受委托的尸检单位接受委托方的委托后应在规定的时限内出具尸检报告书。尸检报
告书交委托医院。
四、尸检结束后尸体由家属处理。
五、此尸检委托书一式两份（或3份），委托单位及受委托单位各留存一份。委托单位（人）：受委托单位：联
系电话：联系电话：
年月日年月日篇二：委托尸体解剖申请单xx 医院委托尸体解剖申请单申请编号：篇三：尸体解剖告知书篇四：医院尸体处理委托书委托书我是的亲属，身份证号码为：，与死者为关系，现与连云港市第一人民医院达成以下委托
协议：
同意委托连云港市第一人民医院全权处理死者的遗体及善后事宜，不保留骨灰。委托人签字：
月日篇五：尸体解剖告知书尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您的家人_____在我院____科住院治疗，因疾病_______于___-年___-月____日___时___ 分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：
1. 如死者生前对尸体做出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。
2. 如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）。
尸体检验鉴定申请书模板
尊敬的[鉴定机构名称]：
您好！我代表[委托单位名称]，向您提交一份关于[检验对象姓名]的尸体检验鉴定申请书。为确保案件的公正、公平、公开，特申请对[检验对象姓名]的死亡原因进行法医学检验鉴定。现将有关情况说明如下：
一、委托单位及送检人信息
1. 委托单位：[委托单位名称]
2. 送检人：[送检人姓名]
3. 联系方式：[电话号码]
二、受理日期
本次鉴定申请日期为[申请日期]，特此向您提交。
三、案情摘要
1. 案件名称：[案件名称]
2. 简要案情：[简要描述案件发生经过及检验对象死亡的情况]
四、检验对象信息
1. 姓名：[检验对象姓名]
2. 性别：[检验对象性别]
3. 出生日期：[检验对象出生日期]
4. 户籍地：[检验对象户籍地]
五、鉴定要求
1. 死因鉴定
2. 死亡方式鉴定
3. 致伤物特点鉴定
4. 成伤机制鉴定
5. 个体识别
六、检验日期及地点
1. 检验日期：[预定检验日期]
2. 检验地点：[预定检验地点]
七、其他相关说明
1. 尸检报告是否公开：[选择公开或不公开，并说明原因]
2. 是否需要现场指导：[选择需要或不需要现场指导]
八、附件
1. 相关案件资料：[列出需要附带的资料清单]
2. 尸体解剖申请：[如有需要，附上尸体解剖申请等相关文件]
九、声明
1. 上述信息均真实、准确、完整，如有不实之处，本人愿承担相应法律责任。
2. 鉴定费用已准备充足，待鉴定机构确认后即可支付。
请您在收到申请后，尽快安排相关人员进行尸检，并出具鉴定报告。如有任何疑问，请随时与我联系。非常感谢您在百忙之中抽出时间，对此事给予关注和支持。
尸体解剖申请书
尸体解剖申请书
一、申请单位及个人基本情况
申请单位/个人名称：
联系人姓名：
联系地址：
联系电话：
电子邮箱：
二、申请解剖的尸体基本情况
尸体编号/姓名：
岁数：
性别：
死亡原因：
死亡时间：
尸体保存地点：
三、解剖目的和理由
1. 解剖目的：
请简要说明您申请解剖该尸体的目的和所需解决的问题。
2. 解剖理由：
请简要说明您申请解剖该尸体的科学价值以及解剖后将获得的
数据、信息或成果。
四、尸体解剖计划
请在下面详细描述您的解剖计划，包括但不限于以下内容：
1. 解剖的具体区域：
请具体说明您计划解剖的尸体部位，包括解剖顺序和解剖方法。
2. 解剖的目的和预期结果：
请详细说明您希望通过解剖所获得的信息和预期结果，包括对
解剖尸体的观察和数据记录。
3. 解剖方案的合理性和安全性：
请简要说明您对解剖方案的合理性和安全性的评估，以及所采
取的措施来确保解剖过程中的安全及保密性。
五、解剖期限和地点安排
1. 解剖期限：
请说明您希望安排的尸体解剖的具体日期和时间。
2. 解剖地点：
请说明您计划用于解剖的具体地点以及所需的设备和实验器材。
六、解剖申请的法律依据和伦理考虑
1. 法律依据：
请说明您解剖申请的法律依据并提供相关的法规和条文。
2. 伦理考虑：
请简要说明您在解剖过程中将遵循的伦理原则和道德规范，包
括对尸体家属、社会舆论和相关隐私保护的考虑。
七、其他需求和申明事项
请在此提供其他与解剖申请有关的需求或申明事项。
八、声明与签名
我特此声明，在填写本申请书过程中所提供的信息和材料均为真实、准确和完整。我愿意承担由于提供虚假信息或隐瞒事实而可能引起的法律责任和后果。
尸检委托书
尸检委托书
尸检委托书
如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无权终止委托协议。在日常生活中，委托书应用范围愈来愈广泛，相信许多人会觉得委托书很难写吧，下面是店铺为大家整理的尸检委托书，欢迎阅读与收藏。
尸检委托书1
尸检委托书
委托单位（人）：
受委托单位：
经患者家属同意，委托单位现委托受委托单位对死亡患者尸体进行解剖检验。
一、委托方享受下列权利：
1. 医疗机构、死者家属可以请法医病理学人员参加尸检；
2. 医疗机构、死者家属可以委托代表观察尸检过程。
二、委托方须履行下列义务：
1. 参加观察尸检的委派代表须持有效身份证明和委托书，并遵守相关规定，不得干扰尸检工作正常进行，禁止拍照、摄像。
2. 医疗机构先垫付尸体解剖费元，支付方式为现金。
三、受委托的.尸检单位接受委托方的委托后应在规定的时限内出具尸检报告书。尸检报告书交委托医院。
四、尸检结束后尸体由家属处理。
五、此尸检委托书一式两份（或3份），委托单位及受委托单位各留存一份。委托单位（人）：受委托单位：联系电话：联系电话：年月日年月日篇二：委托尸体解剖申请单xx医院委托尸体解剖申请单申请编号：
委托人签字：
月日
尸检委托书2
委托单位（人）：
委托单位：
经患者家属同意，委托单位现委托受委托单位对死亡患者尸体进行尸检。
一、委托方享有以下权利：
1、医疗机构和死者家属可以邀请法医病理学家参加尸检；
2、医疗机构和死者家属可以委托代表观察尸检过程。
二、委托方应履行以下义务：
1、参加尸检的.代表必须持有有效的身份证明和授权委托书，遵守有关规定，不得干扰尸检工作的正常进行，禁止拍照和录像。
尸体解剖申请书
尸体解剖申请书
死者（姓名） __________ 性别________ 出生日期_______________ 身份证号______________________________________ 。
因患________________________________ 疾病，于 ____________ 年______ 月______ 日_______________ 时_____ 死亡。医师已经将尸体解剖对于搞清死者死亡原因、分清责任等重要意义，也告知了尸体解剖的时间限制等。现本人（姓名）____________ 确表示，我代表死者全
体家属，□同意，□不同意进行尸体解剖。
申请人（签字）：
性别___ 出生日期____________ 份证号__________________________ 与死者关系________________ 。
申请时间（年月日时）： ________________ 医疗机构（盖章）
如果家属拒绝尸体解剖，又不同意在该文件上签字，经治医师应附文字说明。
尸体解剖申请书（共五篇）
尸体解剖申请书（共五篇）
第一篇：尸体解剖申请书
尸体解剖申请书
患方联系人：联系电话：
医方联系人：联系电话：
患者姓名：性别：年龄：
诊治概要：
医患双方经协商，一致同意委托进行尸体解剖。
患方委托家属（签字）：与患者关系：
医疗机构（盖章）经办人（签字）
年月日市卫生局医政处意见：
经办人：年月日备注：1.医方应提供《死亡小结》等病历资料复印件；2.患方委托家属应提交身份证复印件。
第二篇：尸体解剖申请书
尸体解剖申请书
患方联系人：联系电话：医方联系人：联系电话：患者姓名：性别：年龄：诊治概要：
医患双方经协商，一致同意委托进行尸体解剖。
患方委托家属（签字）：与患者关系：
医疗机构（盖章）经办人（签字）
年月日市卫生局医政处意见：
经办人：年月日
备注：1.医方应提供《死亡小结》等病历资料复印件；2.患方委托家属应提交身份证复印件。
第三篇：尸体解剖申请书
申请书
现患者缪永雄家属申请对缪永雄进行尸体解剖法医鉴定，尸检费用约8500元，由医患双方各付一半，鉴于患方家庭困难，患方费用由医方先行垫付。待尸检结果报告出来后，如是医方责任则由院方全额
支付，如死因与院方诊疗无关则患方家属要支付医方已垫付的部分。
申请人：
2012年4月23日
第四篇：尸体解剖
前言
本技术规范根据刑事诉讼法、民事诉讼法及司法部《司法鉴定程序通则》有关规定，运用法医病理
学的理论和技术，结合法医病理学鉴定的实践经验而制定，为法医学尸体检验、死亡原因鉴定提供科学
依据和统一标准。
本技术规范参考了《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国民事诉讼法》、卫生部《尸
尸检共同委托书范本
尸检共同委托书范本
甲方（委托单位）：
乙方（受委托单位）：
根据《中华人民共和国尸体管理条例》和相关规定，甲乙双方经充分协商，就尸体解剖检验事宜达成如下共同委托书：
一、尸检目的
1. 确定死者死亡原因；
2. 分析死者的疾病发展过程及其与死亡之间的关联；
3. 评估医疗机构在死者诊疗过程中的行为是否符合医疗规范；
4. 为医疗纠纷的解决提供科学依据。
二、尸检对象
1. 姓名：____________________
2. 性别：____________________
3. 年龄：____________________
4. 身份证号：________________
5. 死亡时间：________________
6. 死亡地点：________________
三、尸检时间
双方商定，尸体解剖检验时间定于____年__月__日__时__分开始，预计____小时完成。
四、尸检地点
尸体解剖检验地点设在乙方实验室，具体地址为：____________________________。
五、尸检费用
1. 尸检费用为人民币____元整（大写：_________________________元整）。
2. 甲方应于尸检前将上述费用支付给乙方。
六、尸检报告
1. 乙方应在尸检结束后____个工作日内出具尸检报告书。
2. 尸检报告书一式两份，甲乙双方各执一份。
3. 尸检报告书应包含尸检过程、尸检结果、死亡原因等内容。
七、权利与义务
1. 甲方权利：
（1）要求乙方按照本共同委托书约定的内容进行尸体解剖检验；
（2）查阅、复制尸检报告书及相关资料；
最新委托书尸检委托书
最新委托书尸检委托书
委托人（甲方）：[甲方全称]
受托人（乙方）：[乙方全称]
鉴于甲方需要进行尸检以确定死因并处理相关法律事宜，特此委托乙方进行尸检工作。根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本尸检委托书（以下简称“本委托书”）。
一、委托事项
1. 甲方委托乙方对指定遗体进行全面尸检，以确定死亡原因。
2. 乙方应按照国家规定的尸检程序和标准进行操作，并确保尸检过程的合法性、科学性和准确性。
3. 尸检完成后，乙方应出具尸检报告，报告中应包含尸检结果、死因分析及相关医学意见。
二、委托期限
本委托书自签署之日起生效，尸检工作应在约定时间内完成。尸检报告应在尸检完成后的[具体时间]内提交给甲方。
三、权利与义务
1. 甲方有权了解尸检进度和结果，乙方应及时向甲方报告相关信息。
2. 甲方应提供必要的尸检对象信息和相关法律文件，以便乙方顺利进行尸检。
3. 乙方有义务保证尸检过程的隐私和尊严，不得泄露与尸检相关的任何信息。
4. 乙方应保证尸检报告的真实性、合法性，并对报告内容负责。
四、费用支付
甲方应按照双方约定的标准支付尸检费用。费用支付应在尸检报告提交后[具体时间]内完成。
五、违约责任
如任何一方违反本委托书的约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
六、争议解决
本委托书在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他
1. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，可由双方协商补充。
尸体解剖申请书
尸体解剖申请书公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
尸体解剖申请书
死者(姓名)_____________性别_______出生日期_____________身份证号__________________________________。
因患____________________________疾病,于__________年______月______日______时______分死亡。医师已经将尸体解剖对于搞清死者死亡原因、分清责任等重要意义，也告知了尸体解剖的时间限制等。现本人（姓名）_______________明确表示，我代表死者全体家属，□同意，□不同意进行尸体解剖。
申请人（签字）：
性别____出生日期__________身份证号_____________________
与死者关系______________。
申请时间（年月日时）：______________ 医疗机构（盖章）
如果家属拒绝尸体解剖，又不同意在该文件上签字，经治医师应附文字说明。
尸体解剖检验申请书
尸体解剖检验申请书
申请人：，男/女，年月日出生，汉族，公民身份号码，住，系死者的妻子/丈夫，电话。
为了依法确定申请人的妻子/丈夫的死亡原因，申请人特申请对尸体进行解剖检验。
特此申请
申请人：
年月日
尸体解剖共同授权委托书
尸体解剖共同授权委托书
尊敬的XXX法医中心：
我们，（姓名），（性别），（年龄），（身份证号码），（关系），系（死者姓名）的家属。鉴于（死者姓名）于（日期）不幸去世，为确保尸检的公正、客观和科学，我们特此授权委托（法医姓名）作为我们的代理人，代表我们全权参与并指导本次尸体解剖检验工作。
一、授权范围
1. 我们授权（法医姓名）代表我们参与尸体解剖检验的全过程，包括但不限于尸检前的准备、尸检过程中的观察和监督、以及尸检后的结果咨询和解释。
2. 我们授权（法医姓名）在尸检过程中，根据实际情况和需要，对我们的亲属（死者姓名）的尸体进行必要的解剖和取样，以确保尸检结果的准确性和可靠性。
3. 我们授权（法医姓名）在尸检结束后，代表我们与法医中心进行沟通，获取尸检报告，并对尸检结果进行解读和解释。
二、授权期限
本授权自签名之日起生效，至尸检工作完全结束并获得正式尸检报告之日止。
三、法律责任
1. 我们承诺，对（法医姓名）在代理过程中所做的一切行为和决定，我们将予以认可，并承担相应的法律责任。
2. 我们保证，提供的所有信息和资料均真实、完整、准确，并对其真实性、完整性和准确性承担法律责任。
四、其他事项
1. 我们要求法医中心在进行尸检工作时，严格遵守法律法规和职业道德，确保尸检的公正、客观和科学。
2. 我们要求法医中心在尸检结束后，及时向我们提供尸检报告，并对报告中的相关问题进行解释和解答。
3. 我们承诺，在尸检过程中，遵守法医中心的相关规定，不干扰尸检工作的正常进行。
特此授权委托。
授权人：（签名）
授权日期：年月日
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X医院尸体解剖申请书
死者姓名： __________ 性别：__________ 出生日期：_____________ 身份证号码：________________ 家庭住址：________________
死者__________因_____________ 疾病,于__________年___月___日____时____分在陕西省第四人民医院科临床死亡。经治医师依据相关法律法规，履行了法定告知义务：1.尸体解剖以患者死亡后48小时内进行为宜，具备尸体冷冻条件的，可延长至7日；2.尸体解剖结果可以作为确定死者死亡根本原因的依据，具有一定的法律效力。
因为对医院的诊疗过程有疑义，对医院告知的死亡原因不接受，经慎重考虑，现家属或法定监护人、授权委托人______、_____、______、______、______行使合法权利，申请对_________ 尸体进行解剖，以明其最终死亡原因。
申请人1（签名）：_________ 性别：____ 与死者关系：______________ 身份证号：________________
申请人2（签名）：_________ 性别：____ 与死者关系：______________ 身份证号：________________
申请人3（签名）：_________ 性别：____ 与死者关系：______________ 身份证号：________________
申请人4（签名）：_________ 性别：____ 与死者关系：______________ 身份证号：________________
申请人5（签名）：_________ 性别：____ 与死者关系：______________ 身份证号：________________
申请时间：_____年___月__日