尸体解剖申请书
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尸体解剖申请书
患方联系人： 联系电话: 医方联系人： 联系电话:
医患双方经协商， 致同意委托
进行
尸体解剖。
患方委托家属（签子）
与患者关系：
医疗机构（盖章）
经办人（签字）
年
月
日
市卫生局医政处意见：
经办人：
年 月 日
备注：1.医方应提供《死亡小结》等病历资料复印件；.患方委托家属应提交身份证复印件。
患者姓名:
诊治概要:
性别：
年龄: