船岸检查表

船/岸安全检查表

船名

泊位号港口名称

抵港日期抵港时间

填表说明

为保证作业安全，表中全部提问均必须得到肯定的答复。如果某一提问不可能获得肯定的答复，则必须提出理由，并由船港双方就适当的防患措施达成协议。在所提出问题不适用于实际情况时，应在备注中注明。

在船方/港方栏目下流出的□记号，是供双方各自填写核实结果的。

在代码栏目下的字母A和P分别表示；

A——所提出的程序和表达的协议均应是书面的并且双方均应签字。

*按实情删去“是”或“否”

声明

我们已对本表的各条进行了核实，根据需要，某些是双方共同核实的。双方确认，据我们所知全部表格填写是否正确无误的，同时还做了在必要时进行复查的准备。

时间

日期