反复性流产诊疗进展课件

III类 ：抗DNA抗体或抗DNA裂解产物抗体（＋）
IV类 ：ASA或APEA （＋）
V类 ：CD56＋NK细胞和CD19＋5＋ 细胞升高
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4、感染因素 ：占50％。
5、免疫因素：过去认为不明原因RSA者60％以上为 免疫因素所致。
（五）预后
1、染色体异常者，目前尚无有效的治疗方法。孕早
期绒毛或羊水染色体检查，进行选择性人工流产， 故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20％。
2、内分泌因素异常者，能通过有效的治疗方法，成 功妊娠的概率达90％以上，因而预后最佳。
考虑存在二方面的调节系统：
第一，发生于整个母体免疫系统的变化。
第二，发生于局部水平的变化（母体和胎儿细胞在 胎盘部位直接接触的过程中所发生的变化 ）。
不同机制的协同作用 ：
（一）滋养细胞的独特MHC
表达 I类MHC、 HLA－G
胎盘合体细胞层
不表达 HLA－A、HLA－B
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弱表达 反复性流产诊疗进展 HLA－C
一、流行病学
（一）概念
自然流产
习惯性流产
反复性流产 RSA
原发性RSA 继发性RSA
（二）发病率
自然流产率 15％
2次自然流产率 2.3％
3次自然流产率 0.34％
隐性流产：30－40％
总的自然流产率为50－60％
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（三）复发率
随着流产次数的增加而上升
2、妊娠期免疫反应下降
已被否定
3、子宫为免疫豁免部位
4、胎盘的免疫屏障作用：现在认为胎盘的屏障作用 是主动的 ，即胚胎半同种移植物对母体免疫系统的
耐受是一种主动的机制 。
下面的理论对这种现象进行部分的解释：
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学说：
胚胎半同种移植物的一半基因来自父亲，胎儿合
成的抗原被母体免疫系统当作外来的。但绝大多数 胚胎仍可耐受，直至妊娠足月。
1、黄体酮
▼促进内膜产生LIF
▼促使Th1／Th2平衡倾向于Th2
2、生长激素
人体胎盘合成生长激素－胎盘生长激素（HPGH） 在妊娠后半期母体血中HPGH替代垂体生长激素 （HGH－N），促进母胎免疫耐受 。提示HGHN 和HPGH 2/19/2021 对细胞因子反的复性增流产诊殖疗进和展 产生的作用相同 。11
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（三）隐蔽滋养细胞抗原
合体滋养细胞所表达的抗原经过伪装避免了母体免疫 系统的攻击 。
几种可能的伪装机制：
胎儿抗原特异性封闭抗体
胎儿抗原覆盖纤维物质或唾液粘蛋白
（四）补体活性降低
被识别 （+）
合体细胞表面的父亲抗原
补体反应 滋养细胞
死亡
(－)
衰变加速因子可提高补体破坏率
(－)
膜补体蛋白可阻断补体与抗体的结合位点
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（五）吲哚胺2，3－脱氧化酶 IDO
IDO是一种酶蛋白，分解色胺酸（TRP）在胎盘局部 分解，减弱或抑制胎盘部位某些免疫反应。
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（六）TH－1／TH－2平衡
IL－12、IFN－γ Th1（主要产生炎症反应
Tho
与流产有关）
（九）CD95／CD95－L 表达 CD95－L的凋亡效应器细胞（滋养细胞） 诱发凋亡 表达CD95的凋亡靶细胞（T细胞）
限制滋养细胞过度增殖
▓由一种膜性金属蛋白酶介导的细胞表面CD95－ L的保护性溶解作用 ，产生了一种26KD的CD95－L 可溶性形式，这个有生物学活性的分子也能触动与 胎儿细胞接触的免疫细胞的凋亡。
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最近发现HLA－G与KIR（杀伤细胞抑制受体）有关 ▼阻断了杀伤细胞的细胞毒性
▼降低NK细胞活性
发挥胚胎耐受作用
（二）白血病抑制因子／白血病抑制因子受体（LIF
／LIF－R）
LIF（母体内膜）+ LIF－R（胚泡表面）
有利于滋养细胞的生长和分化
（与其他与母胎耐受有关的机制有密切联系，如TH－ 1／TH－2平衡，和黄体酮调节）
▼母－胎免疫识别低下型：封闭抗体缺乏为主要特征
原发性流产：封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体共同缺乏 继发性流产：封闭抗体的抗独特型抗体缺乏
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▼母－胎免疫识别过度型
自身免疫异常型
同种免疫异常型
▼母－胎免疫识别紊乱型
3、免疫病理
I类：HLA相容性
妊娠封闭抗体缺乏
II类：APL（＋）
IL－4
Th2 （主要产生非炎症反应
与胚胎存活相一致）
合体滋养细胞和细胞滋养细胞主要是通过作用于Th1 ／Th2的平衡，在妊娠过程中，着床部位周围的子宫
内膜普遍倾向于Th2。
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（七）抑制性巨噬细胞
“选择性”激活
抗炎症作用
胎盘巨噬细胞
非选择性激活 前炎症趋势
（八）激素
3、其他因素的RSA预后介于上两者之间
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二、正常妊娠母胎耐受机制
按逻辑推论，母体的免疫系统应对胚胎排斥，但是普
遍上并不发生这种现象，说明母体免疫系统对胚胎
存在耐受的作用，1953年Billingham和Medawar提出 了4种理论解释这种耐受作用，即：
1、胚胎免疫原性的缺乏
子宫畸形：纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫 子宫动脉阻抗增高 宫腔粘连 子宫肌瘤、子宫腺肌病 宫颈机能不全 2、内分泌因素：占10％－20％ 黄体功能不全 多囊卵巢综合征 高泌乳素血症 甲状腺疾病 糖尿病
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3、遗传因素：占3％－8％
夫妇染色体异常 胚胎染色体畸变 基因异常
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（十）层粘连蛋白П (Annexin II ) 部份抑制淋巴增殖反应和母体免疫细胞分泌IgG 和
IgM ， 保护胎儿抵抗母体免疫系统的攻击。 三、免疫性RSA的病因 （一）分类法 1、免疫类型：
▼自身免疫型: APA+血小板减少+血栓栓塞=抗磷脂抗体综合征
▼同种免疫型 2、免疫状态
既往流产次数
复发率（％）
1 2 3 4
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24
30
35
45
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影响复发的因素：
孕妇年龄＞35岁 流产的胚胎核型正常，无大体畸形的复
发率较核型异常或有畸形者高。 有活产史者，＜30％ 流产发生晚 月经稀发者 紧张型夫妇
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（四）病因学 1、解剖因素： 占12％－15％