大面积烧伤的诊断及治疗

4.伤后低蛋白血症，有利于循环内液体渗出至组织 间隙内。
（二） 烧伤休克的防治：
1．在烧伤休克防治工作中，常见的失误主要有以下四点： （1）早期延误补液或补液不足：是当前最普遍和严重的 治疗失误。 （2） 早期补液过多。 （3） 追求正常的生理状态。 （4）单纯依靠补液防治休克。 2 ．补液治疗：一般烧伤面积成人在 20% 以下，小儿在 10%以下的轻度烧伤，可口服含盐饮料。反之，则按补液 公式进行补液。常用的补液公式有 Evan 公式、 Brooke 公 式、南京公式、Parkland公式、第三军医大学公式。
（三）创面修复期：没有感染的浅Ⅱ度烧伤一般可
在1~2周内痂下愈合。较浅的深Ⅱ度烧伤凭借上皮岛的 扩展也可在2~3周后痂下愈合。较深的深Ⅱ度烧伤的痂 皮与Ⅲ度烧伤的焦痂，如无严重感染，则在伤后3~4周 左右开始与健康组织分离，称为“自溶脱痂”，创面 如果较大（一般大于 3×3cm2 ），不经植皮多难自愈 或需时较长，或愈合后瘢痕多。本期的中心环节是加 强营养，扶持机体修复机能和抵抗力，积极消灭创面， 并注意感染的防治。
大面积烧伤的诊断及治疗
成都中医药大学
曾源
一、概述
（一）烧伤的概念：一般系指热力，包括 热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、 火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭） 等所引起的组织损害，主要是指皮肤和粘膜， 严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、 骨、关节甚至内脏。由于电能、化学物质、 放射线等所致的组织损害和临床过程与热力 烧伤相近，因此，临床上习惯将其归在烧伤 一类。
（二）Benaim烧伤严重程度分类法：阿根廷学者F.Benaim
主张用A型、AB型和B型表示烧伤的深度。A型相当于Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤； AB型相当于深Ⅱ度烧伤；B型相当于Ⅲ度烧伤。每一型按烧伤面积大小 再分四组，以此表示烧伤的严重性，见下表：
Benaim烧伤严重程度分类
轻度 中度 重度 特重
A型
0~10%
( 九 ) 血气分析：是防治烧伤休克的重要监测手 段，一般行血气分析，除判断缺氧与二氧化碳 潴留情况外，且能较准确地分析酸碱平衡。 ( 十 ) 血流动力学监护：是目前休克防治的较准 确的指标，一般可测定中心静脉压，小于正常 值0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于 心排出能力 , 此时应加快输液 ; 若血压低 \ 尿少 , 但 中 心 静 脉 压 反 而 增 高 至 1.47-1.96kpa(1520cmH2O)则表示回心血量已超过心排出能力。 ( 十一 ) 血浆渗透压的测定：监测血浆胶体和晶 体渗透压有利于了解伤后体液的渗透变化，便 于选择液体种类。
第三军医大学公式：
(1)第一个24小时补液量：
成人：胶体量=面积×kg体重×0.5ml 电解质液=面积×kg体重×1ml
基础水份：2000ml
儿童：胶体量=面积×kg体重×1ml 电解质液=面积×kg体重×1ml 基础水份：《=10 kg kg体重×100ml 《=20 kg 1000+（体重-10）×50ml 《=30 kg 1500+（体重-20）×25ml （2）第二个24小时补液量：儿童、成人均比第一个24小时减半补充胶体、 电解质，基础水份量不变。 注意： 1、伤后8小时补入估计量的一半，后16小时补入另一半。 2、第二个24小时补液量匀速输入。 3、尿量保证不少于是1ml/kg/h 。
（二）精神状态：病人安静、神清合作，表示脑 循环灌流良好。而烦躁不安者为脑缺血、缺氧的 表现。 （三）口渴：为烧伤后常见的临床表现症状，其 原因甚为复杂，至今尚未阐明，虽与血容量不足 和脱水有关，但是烧伤病人的口渴，甚难缓解， 即使输液使休克平稳时，有时也难以使之消除。 因此，口渴一般能反映血容量不足的严重程度， 但不能据以作为调整补液速度的指标，否则有补 液逾量的危险。同时要注意口服液体也难以止渴， 不能随意口服补液，以免发生呕吐、胃扩张和水 中毒等并发症。
4 、 水 份的 选择： 每 天基本 水 份需要 量 2000ml ， 可用 5%GS 补充。休克期，由于糖皮质激素、胰高血糖素及 肾上腺素增多，使糖原异生及分解作用增速，血糖增高； 同时胰岛素分泌减少，机体利用糖的能力下降，早期也 不宜补充过多的葡萄糖，以免发生高血糖症。
（四）延迟复苏烧伤病人的补液 治疗：烧伤后延误了治疗，已发 生休克的病人，于1~2小时内补足 按公式计算应补充的液体量，尽 快纠正休克，使心排出量和血压 回升，尿量维持 1ml/kg/h ，对防 治休克后的并发症是有效的。
七、烧伤休克期脏器功能损害的防治： (一)肾功能损害的防治：尿少是肾功能损害的常见早期 临床症状，但是需要注意的是烧伤早期最常见的原因是 血液灌流不足，而非肾功能损害，经补液后多可纠正， 不必应用利尿药物。但有下列情况者，为防止和减轻肾 功能损害，可选用利尿剂：
儿童：头： 9+（12-年龄），双下肢： 40-（12-年龄）
2、十分法：系中国人民解放军一五九医院根 据纸铸法实测简化而成，优点是容易记忆， 使用方便。不足之处是实测面积差异较大， 尤其是躯干。 计算方法：头颈部 10% ，双上肢 20% ，躯干 30%（含臀部和会阴），双下肢40% 3、 手掌法：不论年龄大小，将手掌五指并拢， 单掌面积约为Baidu Nhomakorabea表面积的 1%，对于计算小面 积烧伤很方便。如果伤员的手与检查者手相 似，可直接用检查者手估计。在估计大面积 烧伤时，与中国九分法结合应用更为方便。
微过敏， 痛； 常为烧 灼感；
微增； 2~3天内症状消退
3~5天痊愈，脱屑， 无瘢痕
Ⅱ度 浅 （水 Ⅱ 度 疱性）
可伤及基底 层，甚至真 皮乳头层
水 疱 较 大 ， 去 表 剧痛， 皮 后 创 面 湿 润 ， 感觉过 敏 创底鲜红、水肿；
痛；
增高；
如无感染，1~2周痊 愈，不留瘢痕
深 Ⅱ 度
伤及真皮网 表 皮 下 积 薄 液 或 水 疼痛， 疱 较 小 ， 去 表 皮 后 感觉迟 状层。 创面微湿，发白， 钝
有时可见许多红色 小 点 或 细小 血 管支 ， 水肿明显。
微痛； 局部 温 度略 低；
一般3~4周后痊愈， 可遗留瘢痕
Ⅲ度（焦痂 伤及全层皮 创 面 苍 白 或 焦 黄 ， 疼痛消 不 痛 ，局部 性） 肤，甚至皮 呈 炭 化 、 干 燥 、 皮 失；感 且易 发凉 下脂肪、肌 革 样 ， 多 数 部 位 可 觉此钝。 拔毛 见 粗 大 栓塞 静 脉支 ； 肉、骨骼；
10%~30%
30%~60%
＞60%
AB型
0~5%
5%~15%
15%~45%
＞45%
B型
0~1%
1%~5%
5%~20%
＞20%
四、 烧伤的临床过程：分四期 （一） 体液渗出期：一般来讲，以伤后6~12小时内最快， 在伤后 24~36 小时时渗出逐渐减少而停止，在严重烧伤亦 可延至48小时以上。在此期中，不但可以发生严重休克导 致死亡，而且也可发生全身性感染、内脏并发症甚至多器 官衰竭（MOF）。
(四）康复期：大面积深度烧伤创面经植皮愈合后，
由于丧失汗腺，伤员不能通过出汗来散热，以致机体 调节体温的功能发生紊乱，在盛暑季节，这类伤员多 感全身不适，一般多需要经过2~3年的适应过程，症状 才逐渐减轻。因此，康复期的长短，因具体情况而异。
五、 烧伤休克的防治：
（一） 烧伤休克的病理生理：烧伤后体液变化，主要 有四个环节： 1. 烧伤后毛细血管渗透压增高，烧伤和非烧伤区组 织的循环渗出至细胞间质内； 2. 烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿； 3. 细胞膜功能受损，细胞外液进入细胞内；
六、防治烧伤休克的监护指标：
（一）尿量：在肾功能正常的情况下，尿 量能反映肾血液灌注情况，由于肾脏的血 液灌注于烧伤后受影响重而且发生较早， 因此尿量一般能反映内脏灌注情况。大面 积烧伤病人入院均应置导尿管，观察并记 录每小时尿量，均匀地维持每小时尿量： 成人1 ml/kg/h，儿童1-2ml/kg/h。老年人、 心血管疾患或合并脑外伤的病人，每小时 尿量的要求适当偏低，以防脑、肺水肿及 心力衰竭的发生。
(四) 周围循环：末梢循环能较敏感反映组织灌流。 (五) 血压和心率：虽不是准确可靠的监测指标，但维持 稳定很重要。一般收缩压维持在 90mmHg 以上，脉压维 持在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。 (六) 呼吸：呼吸不平稳并非休克特有症状。 (七) 无明显血液浓缩：尽可能维持红细胞压积、血红蛋 白和红细胞计数接近正常。 (八) 维持生化各项检查数值接近正常：早期多呈低渗， 血钠增高时多表示血容量不足，应加快补液，反之，若 血钠过低（＜125mmol/l）则应考虑有无电解质液的单纯 水分输入过多，要警惕水中毒的发生。
（二） 估计面积时的注意事项：
1． 计算烧伤面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积 后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积， 以便治疗时参考。 2． 不论哪种方法，均系估计，但力求近似，并以整 数记录，小数点后面的数字采取四舍五入。 3． 大面积烧伤为计算方便，可估计健康皮肤的面积， 然后从百分之百减去，即为烧伤面积。
3~4周后焦痂脱落，需 植皮后愈合，遗留瘢痕 或畸形
（四） 大、中、小面积烧伤标准（成人）
1． 2． 3． 小面积：Ⅱ°＜15%，Ⅲ°＜1% 中面积：烧伤面积16%~50%，Ⅲ°≤20% 大面积：烧伤面积51%~79%，Ⅲ°21%~49%
4． 特大面积：烧伤面积≥80%，Ⅲ°≥50%
三、 烧伤严重程度分类 （一） 中国分类法（成人） 1.轻度：总面积10%以下的Ⅱ度烧伤 2. 中度：总面积在 11%~30% 之间或Ⅲ度烧伤面积在 9% 以下 3.重度：总面积在31%~50%之间，或烧伤面积不足 31%， 但有下列情况之一者： （1）全身情况严重或有休克； （ 2 ）复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒 等）； （3）中、重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉以下者）。 4. 特重度烧伤：总面积 50%以上或Ⅲ度烧伤面积达 20% 以上者。
（二）急性感染期：系指烧伤后短期内所发生的局部和 / 或全身的急性感染。一般来讲，烧伤创面感染总是难以避 免的，特别是大面积烧伤。急性感染期一般为伤后 1~2 周 内，此时，创面肉芽屏障未臻形成，全身系统器官功能尚 未从严重休克打击后完全调整和恢复过来，因此，烧伤越 重，感染发生越早、越严重，病程越长，全身性感染发病 率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早 期抗感染也是抗休克的重要措施。
（二） 导致烧伤的主要死亡原因：有三 1、 吸入性损伤（inhalation injury）：病死 率40%~80% 2．感染(infection)： 病死率50%~60%
3．内脏功能衰竭 (internal organ failure)： 病死率70%~90%
二、 烧伤面积和深度的估计
（一） 烧伤面积的估计 1．中国九分法：系第三军医大学组织胚胎教研室根 据450名男女青壮年体表面积的实测结果，简化后得 出的。 1970年全国烧伤会讨论后应用，定名为“中 国九分法”。 计算方法：成人：头部9%，双上肢18%，躯干（含 会阴）27%，双下肢（含臀部）46%
（三）液体的选择
1、胶体的选择：血浆是目前广泛应用的较理想胶体。 2、电解质溶液的选择：在烧伤早期的补液治疗中，应选 用平衡溶液。乳酸林格液是目前广泛应用的等渗电解质 液。若无现成的平衡盐液，可按2份生理盐水及 1份等渗 碱性溶液（1/6M乳酸钠或1.5%Nahco3）补充。
3、碱性溶液的应用：烧伤休克时，多合并有乏氧代谢性 酸中毒，因而主张常规应用碱性药物。
4． 吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其 严重程度（轻、中、重度）。
（三） 烧伤深度的估计：目前国际上惯用 的是三度四分法。
1． 三度四分法的组织学划分（见下表）
2． 三度四分法的临床表现（见下表）
深度
Ⅰ度（红斑 性）
损伤程度
外观特点及临床 体征
感觉
拔毛 试验
温度
创面愈合过程
伤 及 角 质 层 、局 部 似 红 斑 ， 轻 度 红、肿、热、痛， 透明层、颗 无水疱，干燥，无 粒层、棘状 层 等 , 基 底 层 感染 健在